|
и же постепенно восстанавливается, отделяемое из свища стано-вится все более скудным и происходит его спонтанная ликвида-ция в течение нескольких недель или месяцев. Если же причина или причины, поддерживающие свищ, продолжают существовать, формируется стойкий свищ, не склонный к заживлению, при небольшом количестве отделяемого, наружное отверстие сви-та может периодически закрываться и даже эпителизироваться. Однако после накопления значительного количества отделяемо-го, обычно содержащегося в увеличивающейся по объему лож-ной кисте, и/или обострения инфекционного процесса свищ ре-цидивирует. Обычно этому предшествуют боли, инфильтрация в области рубца и повышение температуры. Описанный цикл мо-жет повторяться неопределенно долго.
Внутренние панкреатические свищи при благоприятном те-чении основного процесса могут ничем себя не проявлять и оста-ваться диагностированными вплоть до появления осложнений, например, кровотечения в желудочно-кишечный тракт. Их уда-ется распознать при контрастном рентгенологическом исследо-вании желудка и двенадцатиперстной кишки по затекам контра-ста в направлении поджелудочной железы или же при гастродуоденоскопии. Эндоскопическое контрастирование главного панк-реатического протока (РХПГ), как уже говорилось, является не всегда безопасным из-за возможности обострения ХП.
При подозрении на наличие панкреатикоплевралыюго свища целесообразно исследовать плевральный экссудат на амилазу.
Лечение свищей поджелудочной железы
Оперативное лечение показано при наличии стойких или ре-цидивирующих наружных панкреатических свищей. Оно долж-но быть направлено, в первую очередь, на устранение причин, спо-собствовавших возникновению свища и поддерживающих его персистенцию. Главными из этих причин являются затруднения оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку и незавершенность отторжения инфицированного панкреонекроза, причем у многих, если не у большинства, больных эти причины действуют совместно. Отсюда следует, что лечение панкреатичес-ких свищей, так же как и лечение ложных панкреатических кист, неотделимо от лечения ХП. Операция по поводу свища должна состоять отнюдь не только в иссечении свищевого хода, но и в со-здании хорошего доступа к поджелудочной железе через желудочно-ободочную связку, ревизии железы, вскрытии и опорожнении полостей (ложных кист), содержащих гной и остатки неотторгшегося панкреонекроза, с последующим дренированием. Если при ревизии устанавливается, что свищ исходит из главного панкреа-тического протока или сообщается с ним, проток широко вскры-вается и формируется ланкреатикоеюноанастомоз. При наличии гнойных кист проток дренируется наружу, а свищ после этого или закрывается самостоятельно, или выполняется второй этап опера-ции. Чаще всего формируется продольный ланкреатикоеюноана-стомоз с выключенной по Ру петлей (операция Пуэстоу-1). Эта операция фактически превращает наружный свищ в надежно функционирующий внутренний. В случаях, когда источником свища является дистальная часть панкреатического протока или дистально расположенная ложная киста поджелудочной железы, иногда приходится прибегать к ампутации хвоста железы с нало-жением дистального панкреатикоеюноанастомоза по Пуэстоу-II.
Внутренние панкреатические свищи при сообщении с серозны-ми полостями (грудной, брюшной) являются объектом диагности-ки или хирургического лечения. В клинике с ними приходится сталкиваться, главным образом, при возникновении связанных с ними осложнений (например, кровотечения из сосудов поджелу-дочной железы в просвет желудочно-кишечного тракта). Иногда не диагностированный ранее внутренний свищ выявляется и уст-раняется во время оперативного вмешательства по поводу хрони-ческого панкреатита или сопутствующих ему патологических со-стояний (панкреатическая или парапанкреатическая псевдокиста, панкреатический свищ). При этом элементом вмешательства, как правило, должно быть обеспечение внутреннего или (временно) наружного оттока из зоны патологических изменений в железе, поддерживавших внутренний свищ, или радикальное удаление этой зоны (например, дистальная резекция железы).
ЛИТЕРАТУРА
1. Данилов М. В., Федоров В. Д. Хирургия поджелудочной железы. -- М.: Медицина, 1995.
2. Анзимиров В. Л., Баженова А. П., Бухарин В. А. и др. Клиническая хирургия: Справочное руководство / Под ред. Ю. М. Панцирева. -- М.: Медицина, 2000. -- 640 с: ил.
3. Милонов О. Б., Соколов В. И. Хронический панкреа-тит. -- М.: Медицина, 1976. -- 188 с.
4. Филин В. И., Костюченко А. Л. Неотложная панкреатология. Справочник для врачей. -- СПб.: Питер, 2004.
5. Хирургические болезни / Под ред. Кузина М.И. -- М.: Медицина, 1995.
6. Шалимов А. А., Радзиховский А. П., Нечитайло М. Е. Острый панкреатит и его осложнения. -- Киев, 1990. -- 272 с. ...........
Страницы: 1 | 2 | 3 | [4] |
|
