Кисты и свищи поджелудочной железы - реферат

При редко встречающихся истинных кистах поджелудочной железы рекомендуется их оперативное удаление, часто требую-щее резекции части железы, в которой располагается киста (ки-сты).

В последнее время появились сообщения о пункционном ле-чении кист под контролем УЗИ или КТ с повторным их опорож-нением и введением склерозирующих растворов. Впрочем, в дан-ном случае всегда трудно исключить наличие пролиферирующих (опухолевых) кист, безусловно, требующих оперативного удале-ния вместе с частью железы в пределах здоровых тканей, а лече-ние ложных кист при ХП таким образом часто неэффективно, так как: 1) неустраненная протоковая гипертензия, являющаяся причиной образования хронических кист, приводит к их быстро-му рецидиву; 2) нередко кисты содержат секвестры, которые можно удалить только оперативным путем.

Кисты паразитарного (эхинококкового) происхождения опе-рируют по обычным для этого заболевания правилам (вскрытие фиброзной капсулы, опорожнение и последующее удаление хи-тиновой оболочки). В принципе возможна и «идеальная» эхинококкэктомия, в том числе с резекцией части железы. Однако сколь-ко-нибудь значительный опыт в лечении паразитарных панкреа-тических кист отсутствует ввиду крайней редкости соответству-ющих поражений.

Для заполнения полостей, остающихся после удаления боль-ших по размеру кист различного происхождения, некоторые ав-торы используют пластику лоскутом большого сальника на питающей ножке.

Свищи поджелудочной железы

Существуют два основных фактора, являющихся причиной формирования и поддержания панкреатических свищей: 1) не-завершенность отторжения панкреонекроза; 2) нарушение от-тока панкреатического секрета естественным путем в двенад-цатиперстную кишку. Таким образом, панкреатический свищ представляет собой патологический канал, через который про-исходит выделение за пределы организма (отторжение) продук-тов распада некротизированной ткани (преимущественно гной) и/или панкреатического сока. Панкреатические свищи принято подразделять на наружные и внутренние. Поскольку спонтанный прорыв гноя или панкреа-тического секрета через кожу из глубоко расположенной подже-лудочной железы практически невозможен, наружные свищи все-гда формируются лишь после операций по поводу острого или ХП, а также после вмешательств, связанных с травмой поджелу-дочной железы.

Внутренние свищи, напротив, обычно возникают спонтанно в результате естественного отторжения инфицированных очагов панкреонекроза и окружающего их гноя, часто содержащего пан-креатический секрет, в соседние полые органы (желудок, двенад-цатиперстная кишка, поперечная ободочная кишка). Иногда в результате достаточного дренирования через внутренний свищ может наблюдаться ремиссия или даже клиническое излечение полостной формы ХП. В других случаях через образовавшееся патологическое сообщение может происходить уже упоминавше-еся кровотечение из аррозированных сосудов поджелудочной же-лезы в желудочно-кишечный тракт. При прорыве очага из под-желудочной железы или панкреатической клетчатки через диа-фрагму в плевральную полость возникает плеврит (чаще левос-торонний), в этиологии которого может преобладать фермента-тивный или инфекционный фактор. Прорыв хронического гной-ного очага в свободную брюшную полость вызывает возник-новение перитонита, также преимущественно инфекционного или же ферментативного.

Происхождение панкреатических свищей, связанных с трав-мой, бывает различным. В одних случаях, когда происходит ушиб железы без нарушения анатомической целости органа, развиваю-щийся острый, а затем ХП может повести к образованию свищей по тем же закономерностям, что и панкреатит другого генеза. Если же при травме происходит разрыв железы в результате прямого воздействия ранящего снаряда или же тяжелого закрытого по-вреждения живота, механизм свища бывает иным. Современная хирургическая тактика при таких повреждениях состоит, прежде всего, в отказе от попыток восстановления анатомической целос-ти железы. Наиболее рациональным считается эвакуация обычно массивной забрюшинной гематомы, гемостаз и удаление нежизнес-пособных размозженных тканей поврежденного органа, после чего оба конца разорванного или рассеченного панкреатического протока тонкими трубками дренируются наружу. Одновременно тем или иным способом дренируется и парапанкреатическая клетчат-ка. Такое вмешательство если не исключает, то, во всяком случае, ограничивает тяжесть травматического панкреатита и предупреж-дает истечение панкреатического сока в забрюшинное простран-ство и свободную брюшную полость. Оно оказывается спаситель-ным для больного в остром периоде травмы, но неизбежно ведет к формированию панкреатического свища или свищей, подлежа-щих оперативному закрытию в поздние сроки.

Иногда панкреатические свищи могут быть обусловлены опе-рационной травмой, не связанной с панкреатитом. Примером это-му могут служить свищи, формирующиеся при недостаточности панкреатикоеюноанастомоза после панкреатодуоденалыюй резек-ции по поводу рака. Нельзя забывать, однако, что и в этом случае причиной недостаточности анастомоза и последующего свища чаще всего является травматический панкреатит в торцевой части культи поджелудочной железы.

Клинические проявления наружных панкреатических сви-щей -- несложны. Их устья обычно формируются в лапаротомной ране, заживающей после операций на поджелудочной железе, или же в небольших дополнительных ранах брюшной стенки, через которые выводились дренажи. При истечении панкреати-ческого сока развивается ферментативный дерматит.

Для уточнения диагноза, а также для определения калибра и направления свищевого хода обычно применяется фистулография. Количество жидкости, вытекающей через свищ, должно учитывать-ся и отражаться в истории болезни. Бывает целесообразным также лабораторный анализ отделяемого (определение ферментов под-желудочной железы, цитологическое исследование осадка и т. д.).

По характеру течения наружные панкреатические свищи мож-но разделить на: 1) склонные к спонтанному заживлению; 2) стой-кие или персистирующие; 3) рецидивирующие. В случае, если в процессе функционирования свища происходит полное отторже-ние поддерживающего его некротического субстрата, а отток пан-креатического сока в двенадцатиперстную кишку не нарушен ил ...........