БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Эндоскопические методы гемостаза. Показания к оперативному лечению Особенности экстренных операций»
МИНСК, 2008
Эндоскопические методы гемостаза
Эндоскопические методы гемостаза, которые могут рассматриваться как оперативные, получили достаточно широкое распространение в последние годы в связи с совершенствованием эндоскопической техники.
Эндоскопическое вмешательство, направленное на источник кровотечения, является естественным продолжением диагностической эзофагогастродуоденоскопии. Оно требует специальных приспособлений для лечебных эндоскопических манипуляций и специальных навыков от врача-эндоскописта.
При серьезных кровотечениях, продолжающихся к моменту диагностического исследования, в особенности, если дело касается хронических язв, достигаемый с помощью эндоскопических воздействий гемостаз должен расцениваться как временный, позволяющий стабилизировать состояние больного и подготовить его к оперативному вмешательству. При острых язвах или синдроме Меллори-Вейсс (трещины слизистой кардиального отдела желудка и пищевода) при последующем рациональном консервативном лечении часто удается добиться стойкого гемостаза. В случае кровотечений, которые к моменту исследования уже остановились (их не менее 85%), эндоскопическое воздействие, возможно, позволяет увеличить надежность спонтанного гемостаза, хотя проверить истинность этого утверждения непросто.
Так или иначе, эндоскопический гемостаз по утверждению многих, в особенности отечественных авторов дает непосредственный эффект более чем в 85-90% случаев ОКВОПТ и представляет собой важный, хотя в большинстве случаев и вспомогательный подход к лечению соответствующих больных.
К методам эндоскопического гемостаза относится, в первую очередь, диатермокоагуляция или лазерная фотокоагуляция кровоточащих сосудов или же эрозий и поверхностных язв слизистой оболочки. Использовались также инъекции в зону кровотечения сосудосуживающих средств (например, раствора адреналина 1:1000), инъекции масляных композиций, также содер-жащих сосудосуживающие и склерозирующие вещества, с целью повышения внутритканевого давления в зоне геморрагии и механического сдавления кровоточащих сосудов, орошение области кровотечения раствором аминокапроновой кислоты или капрофером (смесь растворов ЭАК с раствором полуторахлористого железа). Применялись также различные клеи и их сочетания, которыми покрывались слабокровоточащие места и зоны неустойчивого спонтанного гемостаза.
Специальные методы эндоскопического гемостаза были предложены и для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (они будут рассмотрены в специальном разделе).
Объективно сравнивать гемостатическую эффективность и надежность методов, перечисленных выше, затруднительно. Большинство авторов предпочитают тот или иной метод или же их сочетания в соответствии с собственным опытом и техническими возможностями.
Показания к оперативному лечению и особенности операций при кровоточащих хронических язвах желудка и ДПК
Как уже неоднократно упоминалось, стойкий гемостаз у больных ОКВОПТ в подавляющем большинстве случаев происходит спонтанно или же благодаря применению консервативных методов остановки кровотечения, в том числе в комбинации с эндоскопическими. Даже при кровотечениях из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки экстренные и неотложные (срочные) хирургические вмешательства приходится произво-дить не более чем у 25-30% больных. Показания к экстренным и неотложным операциям. Экстренные и неотложные вмешательства по поводу кровотечений из хронических язв желудка или двенадцатиперстной кишки осуществляются значительно чаще, чем при других формах ОКВОПТ, и показания к ним обсуждаются на протяжении многих десятилетий. Приблизительно до тридцатых годов текущего столетия преобладал консервативный подход, а в дальнейшем постепенно возобладала разумно активная хирургическая тактика.
В соответствии с показаниями к оперативным вмешательствам все больные, поступившие по поводу острых кровотечений из хронических язв желудка или двенадцатиперстной кишки, могут быть разделены на 4 группы в порядке убывающей тяжести.
Первая группа -- наиболее тяжелая, но немногочисленная, составляющая, по-видимому, не более 2-3% от общего числа больных, у которых, несмотря на проводимые консервативные, а также эндоскопические меры, кровотечение не останавливается. Как правило, у этих больных в стационаре продолжается кровавая рвота и/или частые обильные кровавые испражнения. Сохраняются резко выраженная бледность, иногда спутанность сознания. Частота пульса достигает 120 уд/мин и более, а систолическое артериальное давление не превышает 90 и даже 70 мм рт. ст. Гематокрит падает до 25% и менее, гемоглобин -- ниже 80 г/л, часовой диурез -- ниже 15-20 мл, причем все эти показатели не обнаруживают стойкой тенденции к улучшению, несмотря на массивную инфузиоиную терапию, включающую более 1 л крови и эритроцитарной массы. Даже кажущаяся стабилизация этих показателей или хотя бы части из них на таком низком уровне ведет к непоправимому ухудшению прогноза из-за наступления необратимых изменений в органах и тканях. Каждый час промедления означает резкое ухудшение перспектив и без того крайне опасного вмешательства. Поэтому проведение активных гемостатических мер и инфузионной терапии у таких больных не должно занимать более 2-3 часов, после чего больной, несмотря на нестабильность состояния, должен направляться на экстренную операцию, во время которой меры по интенсивному лечению и реанимации должны продолжаться.
Вторая группа характеризуется тем, что после значительного по анамнестическим и клиническим данным кровотечения спонтанно или в результате использования консервативных или эндоскопических мер гемостаза наступила его остановка. В этой группе принятие решения о неотложной (срочной) операции или о возможности ограничиться консервативными мерами является наиболее сложным и ответственным и зависит от правильного прогнозирования стойкости гемостаза, которая определяется тремя основными факторами: а) тяжестью первого эпизода геморрагии; б) данными эндоскопической диагностики; в) возрастом больного.
Если первый эпизод геморрагии из хронической язвы был тяжелым, то вероятность рецидива в течение ближайших дней и даже часов весьма велика. О тяжести первого эпизода можно судить по анамнестическим данным, по выделению крови с рвотой и испражнениями уже после поступления в стационар, а, главное, по выраженности общей реакции на перенесенное кровотечение (снижение систолического давления более чем на 20 мм рт.ст., снижение гематокрита до 30 и менее процентов, гемоглобина ниже 100 г/л, отчетливое снижение диуреза и т. д.). Разумеется, должны учитываться минимальные показатели, поскольку после остановки кровотечения и инфузионной терапии они обычно улучшаются.
При эндоскопическом исследовании о нестойкости гемостаза могут свидетельствовать:
а) значительные размеры и глубина хронической язвы, особенно при расположении ее на задней стенке луковицы ДПК или в средней трети малой кривизны;
б) выполненность язвы рыхлым кровяным сгустком;
в) наличие на дне язвы отчетливого видимого тромбированного сосуда (этот признак возможного рецидива считается наиболее достоверным).
Определение гемостаза как нестойкого по клиническим и/ или эндоскопическим критериям свидетельствует о том, что больному второй группы показана неотложная операция в течение ближайших суток (12 ч) после поступления и стабилизации его состояния с помощью инфузионной и других видов терапии.
В сомнительных случаях возраст больного старше 60 лет должен считаться дополнительным и притом весьма весомым аргументом в пользу неотложной операции, поскольку для пожилых больных чрезвычайно характерна нестойкость достигнутого гемостаза.
Добиваясь стабилизации состояния больного перед неотложной операцией, отнюдь не следует считать обязательной нормализацию всех показателей гемодинамики и состава крови. Так, повышение артериального давления до исходного уровня, в особенности у гипертоников, может способствовать возобновлению кровотечения. Считается достаточным поднятие уровня гематокрита примерно до 35%, так как при этом уровне кровь характеризуется оптимальными реологическими свойствами, хорошо обеспечивающими микроциркуляцию, а недостаток эритроцитов удовлетворительно компенсируется деятельностью сердечнососудистой системы. Умеренная анемия в определенной мере также позволяет избежать нежелательный подъем артериального давления.
При подготовке больных второй группы к неотложной операции следует продлить назначение средств предупреждения рецидива кровотечения (Н2-блокаторы, антацидные препараты и т. д.).
К третьей группе следует отнести больных, у которых вопреки благоприятному прогнозу через несколько часов или суток наступления гемостаза возник рецидив кровотечения, несмотря на проводившееся консервативное лечение. Больные с рецидивом кровотечения, связанным с хронической язвой, подлежат немедленной операции после кратковременных подготовительных мер. Повторная попытка достичь гемостаза с помощью консервативных или эндоскопических средств в данном случае, как правило, неуместна.
Наконец, четвертую, самую многочисленную группу составляют больные, у которых кровотечение было незначительным, кратковременным и не привело к заметному изменению общего состояния или же достигнутый консервативными и эндоскопическими методами гемостаз был признан надежным (часть больных второй группы). Этим больным уже через 2 сут после эпи-зода кровотечения назначается достаточно калорийная механи-чески и химически щадящая диета с достаточным количеством белков (раньше называвшаяся диетой Мейленграхта) и в соответствии с существующими терапевтическими правилами осуществляется медикаментозное лечение хронической язвы. В дальнейшем больные этой группы либо выписываются для дальнейшего наблюдения и консервативного лечения, либо (при наличии показаний) оперируются по поводу хронической язвы в плановом порядке.
Особенности экстренных и неотложных (срочных) операций по поводу хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных острым кровотечением
Операции этого рода приходится предпринимать приблизительно у 25-30% язвенных больных, поступивших по поводу острых кровотечений, в случаях, когда геморрагию не удается остановить консервативными и эндоскопическими методами или же высока вероятность ее рецидива. Как правило, целью предпринимаемой операции является не только надежный гемостаз, но и хирургическое излечение хронической язвы. В соответствии с этим эти операции в принципе мало отличаются от вмешательств, выполняемых для лечения хронических язв в плановом порядку. Однако им свойственен и ряд особенностей.
Так, операции по поводу кровоточащих хронических язв практически всегда являются технически трудными, в особенности при язвах двенадцатиперстной кишки. Дело в том, что чаще осложняются тяжелыми кровотечениями (в отличие от перфорации) язвы, пенетрирующие в соседние органы и ткани (поджелудочную железу, печень, печеночно-двенадцатиперстную связку) что затрудняет действия хирурга. К тому же в случаях продолжающегося язвенного кровотечения вмешательство должно выполняться быстро и технично, с тщательным гемостазом на всех этапах. Это требует от оператора специального опыта и хороших мануальных навыков. Поэтому, если операцию приходится производить в нерабочее время, а в составе дежурной бригады такой хирург отсутствует (это бывает часто), целесообразно вызвать его в любое время.
При кровоточащих язвах желудка, как правило, осуществляется его резекция вместе с язвой. В типичных случаях удаляют дистальные 2/3 желудка, после чего большинство авторов рекомендуют ушивать культю ДПК и накладывать термино-латеральный гастроеюноанастомоз по типу Гофмейстера-Финстерера. Многие хирурги, имеющие соответствующий опыт, считают, что желудочно-дуоденальный анастомоз по типу Бильрот-I, более выгодный в функциональном отношении, не увеличивает риск вмешательства у больных, находящихся в состоянии геморрагического шока или выведенных из него. Если кровоточащая язва локализуется в субкардиальном отделе, желательно избегать более опасной резекции кардиального отдела желудка и осуществлять дистальную резекцию по типу «лестничной» с удалением всей малой кривизны, в кардиальном отделе которой располагается источник кровотечения, после чего дефект малой кривизны желудка ушивается двухрядным швом до самого пищевода.
Если язва была пенетрирующей, то ее дно, остающееся на поджелудочной железе или левой доле печени, смазывается антисептическим раствором и ушивается кисетным или Z-образным швом, сдавливающим кровоточащие сосуды. Осложнения со стороны оставленного дна язвы практически не наблюдаются.
Хирургическая тактика при кровоточащих язвах двенадцатиперстной кишки представляется более сложной, поскольку существуют два в какой-то мере конкурирующих метода хирургического лечения дуоденальных язв: резекция 2/3 желудка вместе с луковицей ДПК, в которой располагается язва и различные виды ваготомии в сочетании с дренирующими операциями или так называемой антрумэктомией. Последняя подразумевает удаление дистальной трети желудка вместе с привратником и луковицей ДПК, содержащей язву, то есть по своим техническим особенностям и сложности мало отличается от резекции 2/3 желудка без ваготомии.
Сторонники ваготомии при кровотечениях из дуоденальных язв (как правило, при ургентных вмешательствах производится стволовая ваготомия) с дренирующими операциями, при которых осуществляется местный гемостаз в язве, оставляемой в просвете пищеварительного канала, утверждают, что эти операции в ургентной ситуации технически проще и сопровождаются значительно меньшей летальностью, чем радикальные резекции, при которых язва либо удаляется, либо ее дно выводится за пределы просвета пищеварительного канала. Сторонники же радикальных вмешательств полагают, что хирургический гемостаз в большой пенетрирующей язве, оставляемой в просвете ДПК, несмотря на ваготомию, снижающую кислотность, не может считаться надежным, а рубцевание крупной язвы в процессе заживления также иногда ведет к осложнениям.
Хирурги, придерживающиеся той или иной точки зрения, обычно аргументируют свои позиции статистическими данными, сравнение которых в большинстве случаев не может считаться вполне корректным, вследствие чего споры продолжаются на протяжении многих лет.
По-видимому, при хронических язвах двенадцатиперстной кишки, осложненных тяжелыми кровотечениями, потребовавшими ургентных вмешательств, все же следует стремиться к удалению источника геморрагии, если оператор располагает достаточным опытом в выполнении этих вмешательств. В ряде случаев, однако, например при кровоточащих постбульбарных язвах ДПК, Удалить которые бывает невозможно, приходится идти на компромисс, и, оставляя язву в просвете после местного хирургического гемостаза, производить стволовую ваготомию с тем или иным видом пилоропластики. Иногда в таких ситуациях делают резекцию желудка на выключение, после которой прекращается воздействие на оставленную язву агрессивных компонентов желудочного содержимого.
Резекция желудка при кровоточащей хронической язве ДПК выполняется по принципу Бильрот-П обычно с гастроеюноанастомозом по Гоффмейстеру-Финстереру. Главной ее трудностью является выделение и последующее ушивание культи двенадцатиперстной кишки, поскольку кровоточащая язва, как правило, пенетрирует в головку поджелудочной железы или печеночно-двенадцатиперстную связку. Важным принципом этой части операции является отказ от очень опасных и травматичных попы-ток выделения задней или задневерхней стенки луковицы ДПК вместе с дном язвы. Дойдя по задней стенке кишки до орального края язвы, следует вскрыть просвет и ножницами отсечь кишку от дна язвы по всей окружности последней. Если кровотечение из дна язвы продолжается или же видны тромбированные сосуды, необходимо ушить дно язвы Z-образным гемостатическим швом. Манипуляции на задней стенке луковицы обычно облегча-ются, если желудок был предварительно пересечен по линии про-ксимального края предполагаемой резекции. После отделения луковицы от дна язвы нужно пересечь двенадцатиперстную кишку сразу под пилорическим жомом. Для ушивания открытым способом культи ДПК, имеющей обширный дефект по задней стенке, предложено множество методик (Финстерера, Грэма, Юдина). Принцип большинства из них состоит в том, что первый ряд швов, герметизирующих просвет, проводится через все слои стенки пе-ресеченной луковицы, включая образовавшийся дефект задней стенки, а вторым рядом швов, проводимых через утолщенную в этом месте капсулу и брюшину поджелудочной железы и переднюю серозно-мышечную стенку культи ДПК, осуществляется перитонизация первого ряда и прикрытие оставляемого на месте дна язвы. Гастроеюнальный анастомоз обычно не представляет трудностей.
Если избирается ваготомический принцип хирургического пособия, вмешательство начинается с поддиафрагмалыюй стволовой ваготомии, после чего выполняется тот или иной вид пилоропластики, обычно позволяющей получить хороший доступ к дуоденальной язве для осуществления гемостаза. В прошлом предпочтение отдавалось наиболее простой пилоропластике по Хейнеке-Микуличу. Передняя стенка нилорического отдела желудка и луковицы ДПК продольно рассекалась через все слои, после чего накладывался гемостатический шов (швы) на кровоточащую язву. Затем рана зашивалась в поперечном направлении, в результате чего просвет нилорического канала увеличивался, что препятствовало желудочному застою после стволовой ваготомии. В последнее время большинство хирургов предпочитают пилоропластику (гастродуоденостомию) по мето-дике Финнея или Жабуле. Одно из преимуществ этих более сложных способов состоит в том, что они дают лучший доступ для гемостатических манипуляций на низких постбульбарных язвах ДПК.
В редких случаях при ваготомических операциях осуществляют иссечение дна кровоточащей язвы, что отнюдь не безопасно, учитывая близость терминального отдела желчного и панкреатического протоков, а также сосудов печеночно-двенадцатиперстной связки. Иногда производят перевязку на протяжении желудочно-двенадцатиперстной артерии, дающей особенно тяжелые кровотечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кузин М.И., Чистова М.А. Опухоли желудка, М: Медицина, 2002г.
2. Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992г.
3. Шалимов А.А., Полупан В.Н., Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке, М.: Медицина, 2002г.
|
