Фізична реабілітація при переломах хребта - дипломная работа

Міністерство освіти і науки України

МИКОЛАЇВСЬКИЙ ПОЛІТЕХНІЧНИЙ ІНСТИТУТ

Кафедра «Фізична реабілітація»

КВАЛІФІКАЦІЙНА РОБОТА

на тему:

«Фізична реабілітація при переломах хребта»

Студентки Мартинової Крістіни Олегівни

Спеціальність 7.010202 «Фізична реабілітація»

Денна форма навчання

Курс V

Науковий керівник: Соболь М. П.

Завідувач кафедри: ___________

Миколаїв - 2009

Міністерство освіти і науки України

МИКОЛАЇВСЬКИЙ ПОЛІТЕХНІЧНИЙ ІНСТИТУТ

Кафедра «Фізична реабілітація»

ЗАВДАННЯ НА КВАЛІФІКАЦІЙНУ РОБОТУ

На тему «Фізична реабілітація при переломах хребта»

Студентки V курсу спеціальності 7.010202 - «Фізична реабілітація»

Тема кваліфікаційної роботи затверджена ректором від __.___.______

Кваліфікаційна робота виконується на матеріалах ОЛВЛ.

План кваліфікаційної роботи та термін подання розділів науковому керівникові:

Розділ I - Анатомія, механізми та патогенез пошкоджень хребта та спинного мозку.

Розділ II - Методи лікування і фізичної реабілітації переломів хребта.

Розділ III - Практична частина. Використання електромагнітного поля низької частоти у відновному лікуванні при переломах хребта.

Термін подання завершеної роботи на кафедру - __. ___.______

Завідувач кафедри ________________________________

Завдання підготував науковий керівник Соболь М. П.

Завдання одержала студентка Мартинова К.О.

Науковий керівник: Соболь М. П. __________

ПЛАН - ГРАФІК

Виконання кваліфікаційної роботи студенткою V курсу спеціальності 7.010202 «Фізична реабілітація»

Науковий керівник: Соболь М. П. __________

Аннотация

Переломы позвоночника относятся к наиболее тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата. Основными методами их лечения являются - оперативное и консервативное. Хирургические методы воздействия хотя и весьма совершенны, но далеко не всегда и не при всех видах переломов позвоночника показаны. В связи с этим, особенно большое значение имеют развитие и совершенствование консервативных методов лечения. Ряд таких методов уже получил достаточно широкое применение в современной медицине лечения данных травм. Среди них заслуживает внимание и методы физической реабилитации, в том числе и электоромагнитное поле низкой частоты. При широком исследовании их воздействия на восстановительный процесс человека и удачном совмещении, можно добиться прогрессивных результатов лечения переломов позвоночника с локализацией в шейном, грудном и поясничном отделах.

Анотація

Переломи хребта відносяться до найважчих пошкоджень опорно - рухового апарату. Основними методами їх лікування є - оперативне і консервативне. Хірургічні методи дії хоча і досить досконалі, але далеко не завжди і не при всіх видах переломів хребта показані. У звязку з цим, особливо велике значення мають розвиток і вдосконалення консервативних методів лікування. Ряд таких методів вже одержав достатньо широке застосування в сучасній медицині лікування даних травм. Серед них заслуговують на увагу і методи фізичної реабілітації, у тому числі електромагнітне поле низької частоти. При широкому дослідженні їх дії на відновний процес людини, і вдалому поєднанні, можна досягти прогресивних результатів лікування переломів хребта з локалізацією в шийному, грудному та поперековому відділах.

The summary to work

The breaks of spine behave to the most heavy damages of oporno- of motive vehicle. The basic methods of their treatment it is been - operative and conservative. The surgical methods of influence though are very perfect, but far not always and not at all types of breaks of spine shown. In this connection, an especially large value is had development and perfection of conservative methods of treatment. The row of such methods already got wide enough application in modern medicine of treatment of these traumas. Among them deserves attention and methods of physical rehabilitation, including the elektoromagnitnoe field of low frequency. At wide research of their affecting restoration process of man and successful combination, it is possible to obtain the progressive results of treatment of breaks of spine with localization in neck, pectoral and lumbar departments.

ЗМІСТ

Вступ

Розділ I Анатомія, механізми та патогенез пошкоджень хребта та спинного мозку

1.1 Коротка анатомія хребта й спинного мозку

1.1.1 Анатомічні особливості шийних хребців

1.1.2 З`єднання шийних хребців

1.1.3 Міжхребцеві диски

1.1.4 Будова спинного мозку

1.2 Механізми хребтово-спинномозкової травми

1.2.1 Травматичні ушкодження нижньошийних відділів хребта С3 - С7 хребців

1.2.2 Ушкодження тораколюмбарного відділу хребта

1.2.3 Патогенез травми спинного мозку, періодізація травматичної хвороби спинного мозку. Спинний шок

1.3 Ушкодження хребта та спинного мозку

1.3.1 Ушкодження краніовертебральної області

1.3.2 Ушкодження грудного та поперекового відділів хребта

1.3.3 Компресійні ушкодження хребта

Розділ II Методи лікування і фізичної реабілітації переломів хребта

2.1 Методи лікування шийного відділу хребта

2.1.1 Консервативний метод

2.1.2 Оперативний метод

2.2 Методи лікування грудного і поперекового відділу

2.2.1 Метод одномоментної репозиції

2.2.2 Метод одномоментного вправлення

2.2.3 Метод етапної репозиції

2.2.4 Метод Гютера

2.2.5 Оперативний метод

2.3 Фізична реабілітація на стаціонарному етапі

2.3.1 Лікувальна фізична культура шийного відділу

2.3.2 Лікувальна фізична культура грудного і поперекового відділу

2.3.3 Масаж

2.3.4 Фізіотерапія

2.4 Фізична реабілітація на санаторно-курортному етапі

2.4.1 Лікувальна фізична культура

2.4.2 Масаж

2.4.3 Фізіотерапія

2.4.4 Гідрокінезотерапія

2.5 Методика електромагнітного поля низької частоти

Розділ III Практична частина. Використання методики електромагнітного поля низької частоти у відновному лікуванні при переломах хребта

3.1 Актуальність теми

3.2 Мета дослідження

3.3 Завдання дослідження

3.4 Методи дослідження

3.5 Результати дослідження

3.6 Висновки

Висновок

Список використаних джерел

Додатки

ВСТУП

Актуальність роботи. Переломи хребта відносяться до числа найбільш тяжких катастроф, які можуть спіткати абсолютно здорову людину в процесі його життя. Вони є одним з найтяжчих пошкоджень опорно-рухового апарату. Тяжкість переломів хребта обумовлено тією функцією, яку він несе в людському організмі будучи становим хребтом людського тіла.

Роль хребта не обмежується функцією обєднуючого опорного початку людського тіла. Він є також футляром, сховищем спинного мозку і його елементів - особливо ніжного і уразливого формування, без нормальної функції якого неможлива повноцінна життєдіяльність людини. Збереження хребта забезпечує нормальну функцію складних нервових звязків, здійснювані спинним мозком і його елементами в організмі людини, порушення якого так часто виникає при переломах хребта.

Згідно літературним даним, переломи хребта складають 1,7 - 2 до 17,7% .

Не дивлячись на велику роботу, яка проводиться в нашій країні по боротьбі з травматизмом, число випадків перелому хребта за останнє десятиліття зростає, особливо в статистиці травматизму від засобів міського транспорту. Більше половини переломів хребта супроводжуються пошкодженням спинного мозку. Ці переломи складають близько 20%.

Залишається високою і смертність. Згідно даним, смертність при переломах шийного відділу хребта рівна 33,3%, грудного - 8,3%, поперекового - 6,2%.

Приведені статистичні дані наочно ілюструють тяжкість переломів хребта.

Проаналізував літературу я зрозуміла, що проблема переломів хребта не досить глибоко висвітлена в літературі, тому вважаю, що моя робота досить актуальна.

Цілі роботи. 1.Розгляд теоретичних даних про анатомо - функціональні

особливості, механогенезу, клініці, діагностиці різних видів переломів хребта в шийному, грудному і поперековому відділах.

2. Визначення теоретичних аспектів загальноприйнятої схеми лікування хворих з переломами хребта різної локалізації ( шийний, грудний, поперековий відділи).

3.Обгрунтування застосування реабілітаційних методів для ведення хворих з переломами хребта в шийному, грудному і поперековому відділах.

4. Визначити ефективність використання електромагнітного поля низької частоти, зокрема в комплексі з методами фізичної реабілітації у хворих з неускладненими компресійними переломами хребта з локалізацією в шийному, грудному та поперековому відділі.

Задачі роботи.1.Теоретично обгрунтувати механізми пошкодження хребта, клініку і діагностику переломів хребта

2. Розглянути ефективність індивідуалізації методів лікування при різних видах переломів хребта ( консервативне і оперативне лікування )

3. Показати ефективність застосування лікувальної фізичної культури, масажу, фізіотерапії в клініці переломів хребта на стаціонарному етапі реабілітації

4. Показати ефективність курортологічних методів реабілітації на санаторний - курортному етапі

5. Дати детальну характеристику фізіологічного впливу електромагнітного поля низької частоти

6. Дослідити ефективність використання електромагнітного поля низької частоти

7. Запропонувати курс лікування на основі електромагнітного поля низької частоти в клінічних умовах.

Обєкт дослідження. Ефективність використання електромагнітного поля низької частоти з методами фізичної реабілітації при переломах хребта з локалізацією в шійному, грудному та поперековому відділах.

Предмет дослідження. Електромагнітне поле низької частоти та методи фізичної реабілітації в відновному лікуванні хворих з даною патологією.

Наукова новизна.1. На підставі вивчених механізмів та клініки пошкодження хребта розроблений алгоритм фізичної реабілітації хворих з переломами хребта.

2.Розроблена та науково обґрунтована комплексна програма фізичної реабілітації, в яку включена методика електромагнітного поля низької частоти, яка дозволяє усунути больовий синдром, контрактуру, порушення кровообігу в місці пошкодження хребта

3. Доведена вища ефективність комплексної методики фізичної реабілітації хворих з переломами хребта з включенням електромагнітного поля низької частоти по порівнянню з традиційною методикою.

Теоретична значущість. Результати дипломної роботи розширюють теоретичні знання в області фізичної реабілітації хворих з переломами хребта, з локалізацією в шійному, грудному та поперековому відділі. В дипломній роботі сформована концепція використання електромагнітного поля низької частоти в комплексі з фізичною реабілітацією для успішного проведення відновного лікування хворих.

РОЗДІЛ I

Анатомія, механізми й патогенез пошкоджень хребта й спинного мозку

1.1. Коротка анатомія хребта та спинного мозку

Хребет складається з 31-34 хребців: 7 шийних, 12 грудних, 5 поперекових, 5 крижових, 2-5 куприкових (мал. 1.1). Це дуже рухливе утворення за рахунок того, що на всьому його протязі є 52 явних суглоба.

Рис. 1.1. Загальний вид хребта

Хребець складається з тіла й дужки, має суглобні, поперечні й остистий відростки. Тіло хребця з губчатої речовини, що являє собою систему кісткових поперечин, що розташовуються у вертикальному, горизонтальному й радіальному напрямках. Тіла хребців і їхніх відростків зєднані між собою волокнисто-хрящовими пластинками й потужним звязковим апаратом. Хребет утворює 4 кривизни: шийний лордоз, грудний кіфоз, поперековий лордоз і крижово-куприковий кіфоз. Сусідні хребці в шийному, грудному та поперековому відділах зєднані зчленуваннями та безліччю звязок . Одне зі зчленувань перебуває між тілами хребців (синхондроз), два інших являють собою явні суглоби, що утворені між суглобовими відростками хребців. Поверхні тіл двох суміжних хребців зєднуються між собою хрящем, між 1-м та 2-м шийними хребцями хрящ відсутній.

Усього хрящів у хребті дорослої людини 23. Загальна висота всіх хрящів є 1/4 довжини хребта не вважаючи крижової кістки та куприка. Міжхребцеві хрящі складаються із двох частин: зовні розташовується волокнисте кільце, у центрі - желеподібне ядро, що має відому еластичність. Міжхребцевий хрящ переходить в тонку пластинку гиалінового хряща, що покриває кісткову поверхню.

Міжхребцеві диски зєднують тіла хребців, забезпечуючи рухливість, відіграючи роль еластичних подушок. Проміжки між дужками сусідніх хребців на всьому протязі, виключаючи міжхребцеві отвори, затягнуті жовтими звязками, а проміжки між остистими звязками - міжостистими звязками.

1.1.1 Анатомічні особливості шийних хребців

Перші два шийних хребці є сполучною ланкою між черепом і хребтом. Перший шийний хребець (С1 - атлант) прилягає до основи черепу. Він складається з передньої й задньої дуги, що зєднані між собою бічними масами, на передній поверхні дуги атланта розташовується горбик, а на задній - ямка зубу, що служить для зчленування з передньою поверхнею зубоподібного відростку 2-го шийного хребця. На бічних масах розташовуються суглобні площадки: верхні - для зчленування з мищелками потиличної кістки, нижні - для зчленування з верхніми суглобними відростками С2-хребця. До шорсткості внутрішньої поверхні бічних шийок атланта кріпиться поперечна звязка атланта.

Другий шийний хребець (С2 - аксис) має масивне тіло, дугу й остистий відросток. Угорі від тіла відходить зубоподібний відросток. Збоку від зубоподібного відростку розташовуються верхні суглобові поверхні, що зчленовуються з нижніми суглобовими поверхнями атланта. Аксис складається з дуги, коренів дуги. На нижній поверхні коренів дуги та безпосередньо на дузі є нижні суглобові поверхні для зчленування з верхніми суглобовими поверхнями дуги С3. Від задньої поверхні С2 відходить потужний остистий відросток.

Зубоподібний відросток аксиса розташовується вертикально від тіла і є його продовженням. Зубоподібний відросток має голівку й шийку. Попереду на голівці є округлої форми суглобова поверхня для зчленування з ямкою зуба на задній поверхні передньої дуги атланта. Позаду на зубоподібному відростку знаходиться задня суглобова поверхня для зчленування з поперечною звязкою атланту.

Нижні шийні хребці (С3-С7) мають низьке з великим поперечним діаметром тіло.

Верхня поверхня тіл увігнута у фронтальній площині, а нижня - у сагітальній. Бічні ділянки, що піднімаються над верхньою поверхнею тіл утворюють місяцеподібні, полу місяцеподібні або гачкоподібні відростки. Верхні поверхні коренів дуг утворять глибоку верхню хребетну вирізку, а нижні поверхні - слабко виражену нижню хребетну вирізку. Верхня й нижня вирізки двох сусідніх хребців формують міжхребцевий отвір.

Позаду від хребцевих отворів розташовуються суглобові відростки. У шийних хребцях границя між верхніми та нижніми суглобовими відростками невиразна. Обидва суглобові відростки утворюють єдиний кістковий масив циліндричної форми, що видається зовні від кореня дуги й являється паралельно скошеними кінцями - (звідси їх назва - косі відростки). Скошені ділянки відростків і є суглобові поверхні. Суглобові поверхні верхніх суглобових відростків обернені нагору й дорзально, а суглобові поверхні нижніх відростків - вниз і латерально. Суглобові поверхні плоскі, округлої форми.

За суглобовими відростками розташовується дуга хребта, що закінчується остистим відростком. Остисті відростки 3-5-го шийних хребців короткі, слабо нахилені донизу й роздвоєні на кінцях.

У поперечних відростках 1-6-го хребців розташовується отвір поперечного відростка, через який проходить хребетна артерія.

1.1.2 Зєднання шийних хребців

Зєднання черепа й шийного відділу хребта (суглоб голови) характеризується великою міцністю й рухливістю. Умовно його поділяють на верхні та нижні суглоби голови.

Потилично-хребцевий суглоб (верхній суглоб голови) - парний, утворений суглобовими поверхнями мищелків потиличної кістки й верхніми суглобовими ямками бічних мас атланта. Суглобова сумка натягнута слабко та кріпиться до країв суглобових хрящів, мищелків і бічних мас.

Атланто-аксиальний суглоб (нижній суглоб голови) - складається із чотирьох відособлених суглобів. Парний суглоб розташований між нижніми суглобовими поверхнями бічних мас атланта та верхніми суглобовими поверхнями аксиса, два непарних суглоби знаходяться: перший - між передньою суглобовою поверхнею зубоподібного відростку й суглобовою ямкою на задній поверхні передньої дуги атланту; другий - між задньою суглобовою і поперечною звязкою атланта.

Капсули парного атланто-аксиального суглобу натягнуті слабко, тонкі, широкі, еластичні й дуже розтяжні. Зчленування нижніх шийних хребців від С2 до С7 здійснюються за рахунок парних бічних міжхребцевих суглобів і зєднань тіл за допомогою міжхребцевих дисків.

Міжхребцеві суглоби є ніжними суглобами між верхніми та нижніми суглобовими відростками кожних двох хребців, що зчленовуються. Суглобні поверхні плоскі, капсули тонкі й вільні, фіксуються по краях суглобових хрящів. У сагітальній площини суглоби мають вигляд щілини, що розташованна похило спереду нагору.

1.1.3 Міжхребцеві диски

Міжхребцеві диски - складне анатомічне утворення, що розташоване між тілами хребців та виконує важливу опорно-рухову функцію. Диск складається із двох гиалінових пластинок, мякотного ядра та фіброзного кільця. Мякотне ядро являє собою желатиноподібну масу із хрящових і сполучнотканих клітин.

Фіброзне кільце складається з дуже щільних сполучнотканих пластинок, що переплітаються та розташовуються концентрично навколо мякотного ядра. У поперековому відділі передня частина фіброзного кільця значно товстіша й щільніша, ніж задня.

Краї міжхребцевого диску попереду та з боків злегка виступають за межі тіл хребців. Випинання диска в просвіт хребетного каналу в нормі не буває.

Передня прокольна звязка, що проходить по вентральній поверхні хребта облягає передню поверхню диска, не зростаючись із нею, у той час як задня повздовжня звязка інтимно повязана із зовнішніми кільцями його задньої поверхні. Хребці зєднуються між собою завдяки міжхребцевому диску, повздовжнім звязкам, а також за допомогою міжхребцевих суглобів, які зміцнюються щільною суглобовою капсулою. Міжхребцевий диск із прилеглими до нього хребцями утворює своєрідний сегмент рухів хребта. Рухливість хребта в основному обумовлена міжхребцевими дисками, які складають від 1/4 до 1/3 загальної висоти хребета. Найбільший обсяг рухів доводиться на шийний та поперековий відділи хребта. Деякі ортопеди розглядають міжхребцевий диск, разом з тілами хребців, що примикають, як своєрідний суглоб або напівсуглоб.

Еластичність диска в силу існуючого тургору його тканин забезпечує йому роль своєрідного амортизатору при перевантаженнях і травмах, а також пристосовність хребта до тяги й різноманітних умов функціонування як у нормі, так і при патології.

Міжхребцевий диск позбавлен судин, вони присутні лише в раннім дитинстві, а потім відбувається їхня облітерація. Харчування тканин диска здійснюється із тіл хребців шляхом дифузії й осмосу.

Всі елементи міжхребцевого диска досить рано, починаючи із третього десятиліття життя людини, починають піддаватися процесам дегенерації. Цьому сприяють постійні навантаження через вертикальне положення тулуба й слабкі сепаративні можливості тканин диска.

Важливе місце в анатомічних утвореннях хребта, що грають роль у його статиці й біомеханіці, займає звязковий апарат і насамперед жовта звязка, що досягає найбільшої потужності в поперековому відділі. Звязка складається з окремих сегментів, що фіксують дужки двох суміжних хребців. Починається вона від нижнього краю вище розміщеної дуги й закінчується у верхнього краю нижче розміщенної , нагадуючи по розташуванню сегментів черепичне покриття. Товщина її коливається від 2 до 10 мм.

Внутрішня поверхня хребта покрита окістям, а між нею та твердою мозковою оболонкою виконаний клітковиною епіндуральний простір, у якому проходять вени, що утворюють сплетіння, що анастомезує з екстра-вертебральними венозними сплетеннями, верхньою та нижньою порожніми венами.

1.1.4 Будова спинного мозку

Спинний мозок розташований усередині хребетного каналу, його довжина - 40-50 см, маса біля 34-38 г. На рівні 1-го поперекового хребця спинний мозок стоншується, утворюючи мозковий конус, верхівка якого відповідає у чоловіків нижньому краю L1, а в жінок - середині L2. Нижче L2 - хребця попереково-крижові корінці утворюють "кінський хвіст".

Протяжність спинного мозку значно менше довжини хребта, тому порядковий номер сегментів спинного мозку та рівень їх положення, починаючи з нижнього шийного відділу, не відповідає порядковим номерам і положенню однойменних хребців (мал. 1.2). Положення сегментів відповідно до хребців можна визначити в такий спосіб. Верхні шийні сегменти спинного мозку розташовані на рівні відповідному до їх порядкового номеру тіл хребців. Нижні шийні й верхні грудні сегменти лежать на 1 хребець вище, ніж тіла відповідних хребців. У середньому грудному відділі ця різниця між відповідним сегментом спинного мозку й тілом хребця збільшується вже на 2 хребці, у нижньому грудному - на 3. Поперекові сегменти спинного мозку лежать у хребетному каналі на рівні тіл 10-11-го грудних хребців, крижові й куприкові сегменти - на рівні 12-го грудного та 1-го поперекового хребців.

Спинний мозок у центральній частині складається із сірої речовини (передній, бічний і задній роги), а на периферії - з білої речовини. Сіра речовина тягнеться безупинно уздовж усього спинного мозку до конуса. Зпереду спинний мозок має широку передню серединну щілину, ззаду - вузьку задню серединну борозну, що розділяє спинний мозок навпіл. Половини зєднані білою та сірою комісурами, що представляє собою тонкі спайки. По центру сірої спайки проходить центральний канал спинного мозку, що сполучується зверху з IV шлуночком. У нижніх відділах центральний канал спинного мозку розширюється й на рівні конусу утворює термінальний (кінцевий) шлуночок, який сліпо закінчується. Стінки центрального каналу спинного мозку вистелені епіндемою, навколо якої перебуває центральна желеподібна речовина.

У дорослої людини центральний канал у різних відділах, а іноді й на всьому протязі заростає. По передньобічній і задньобічній поверхнях спинного мозку розташовуються неглибокі поздовжні передньобічні й задньобічні борозни. Передня бічна борозна є місцем виходу із спинного мозку переднього (рухового) корінця й границею на поверхні спинного мозку між передніми бічним канатиками. Задня бічна борозна - місце проникнення в спинний мозок заднього чутливого корінця.

Середня величина діаметру поперечного перерізу спинного мозку дорівнює 1 см; у двох місцях цей діаметр збільшується, що відповідає так званим стовщенням спинного мозку - шийному та поперековому.

Шийне стовщення сформувалося під впливом функцій верхніх кінцівок, воно довше та обємніше. Функціональні особливості поперекового стовщення нерозривно повязані з функцією нижніх кінцівок, вертикальною позою.

Спеціальні симпатичні центри, при участі яких здійснюється скорочення внутрішнього сфінктера уретри, прямої кишки, а також розслаблення сечового міхура розташовуються на рівні 3-4-го поперекових сегментів, а парасимпатичні центри, від яких бере початок тазовий нерв, на рівні 1-5-го крижових сегментів спинного мозку. За допомогою цих центрів відбувається скорочення сечового міхура й розслаблення сфінктера уретри, а також розслаблення внутрішнього сфінктера прямої кишки. На рівні 2-5-го крижових сегментів розташовуються спинальні центри, що беруть участь у здійсненні ерекції.

Сіра речовина на протязі спинного мозку праворуч і ліворуч від центрального каналу утворює симетричні сірі стовпи. У кожному стовпі сірої речовини розрізняють передню його частину (передній стовп) і задню частину (задній стовп). На рівні нижнього шийного, всіх грудних і двох верхніх поперекових сегментів (від С8 до L1-L2) спинного мозку сіра речовина утворить бічне випинання (бічний стовп). В інших відділах спинного мозку (вище С8- і нижче L2-сегментів) бічні стовпи відсутні.

На поперечному зрізі спинного мозку стовпи сірої речовини з кожної сторони мають вигляд рогів. Виділяють більш широкий передній ріг і вузький задній ріг, що відповідають передньому й задньому стовпам. Бічний ріг відповідає бічному стовпу сірої речовини.

У передніх рогах розташовані великі нервові корінцеві клітки - рухові (еферентні) нейрони. Задні роги спинного мозку представлені переважно більш дрібними клітками - у складі задніх або чутливих корінців до них направляються центральні відростки псевдоуніполярних кліток, розташованих у спинномозкових (чутливих) вузлах.

З великих радикулярних рухових кліток виходять аксони для іннервації поперечносмугастої мускулатури тіла. Представництво поперечносмугастого мяза в передньому розі формується у двох або більшому числі нейромірів, що повязане із проходженням корінців з декількох прилеглих нейромірів. Корінці утворять кілька нервів, що іннервують різні мязи. Вставні нейрони рухових ядер широко поширені на передньому розі разом з дендритами рухових кліток, утворюють поле з 6-7 шарів спинного мозку. Ці нейрони групуються в ядра, кожне з яких контролює іннервацію певної групи мязів. Центр діафрагмального нерва розташований в області 4-го шийного сегменту.

Бічний ріг складається з 2-х пучків: латерального із симпатичних нейронів від рівня 8-го шийного до рівня 3-го поперекового сегментів, медіального - з парасимпатичних нейронів від рівня 1-го грудного й 3-го крижового сегментів. Зазначені пучки забезпечують симпатичну та парасимпатичну іннервацію внутрішніх органів. Аксони, що утворять вегетативні центри відходять від нейронів бічного рога. Симпатичні клітки (центр Якобсона) розташовуються в бічних рогах 8-го та 1-го грудних сегментів спинного мозку.

Розрізняють 3 типи рухових нейронів передніх і бічного рухових рогів:

Перший тип - великі L-нейрони, з товстими аксонами й більшою швидкістю проведення. Вони іннервують кістякові мязи, і їхні аксони закінчуються в так званих білих мязових волокон, утворюючи товсті нейромоторні одиниці, що викликають швидкі й сильні скорочення мязів.

Другий тип - малі L-мотонейрони, з більш тонкими аксонами, що іннервують червоні мязові волокна, для яких характерні повільні скорочення й ощадливий рівень мязового скорочення.

Третій тип - гамма-мотонейрони, з тонкими й повільно провідними аксонами, які іннервують мязові волокна усередині мязових веретен. Пропріорецептивні імпульси з мязових веретен передаються по волокнах, що переходять у задній корінець і закінчуються у малих мотонейронах.

Ультраструктурні дослідження виявили, що спинний мозок оточений по периферії глиальним базальним шаром, крім зон входження корінців. Внутрішня поверхня глиального базального шару покрита астроцитними бляшками. Переваскулярний простір, сформований мережею сполучнотканних утворень, містить колагенові волокна, фібробласти й Швановські клітки. Границі переваскулярного простору становлять: з однієї сторони ендотелій сосудів, з іншого боку - гліальний базальний шар з астроцитами. У міру наближення до поверхні спинного мозку преваскулярні простори розширюються, починаючи з рівня венул. Територія спинного мозку повністю перебуває в безперервних границях гліального базального шару. Від бічної поверхні спинного мозку відходять передні й задні корінці які перфорують дуральний мішок, утворюючи з нього для себе оболонку, що супроводжує їх до міжхребтового отвору. На рівні виходу корінців з дурального мішку тверда оболонка утворює для них воронкоподібної форми кишеню, забезпечуючи їм вигнутий хід і усуває можливість їхнього розтяжіння або появи складок. Загальна кількість м`якотних і безм`якотних волокон у задніх корінцях значно більша, ніж у передніх, особливо на рівні сегментів які іннервують верхні й нижні кінцівки. Дуральна воронкоподібної форми кишеня у своїй найбільш звуженій частині має два отвори, через які виходять передні й задні корінці. Отвори розмежовані твердими й павутинними оболонками, і за рахунок зрощення останніх з корінцями не відбувається витікання ліквору по ходу корінців. Дистально від отвору тверда оболонка утворює міжрадикулярну перетинку, завдяки якій передні й задні корінці йдуть роздільно. Дистальні спинномозкові корінці зливаються та покриті загальною твердою мозковою оболонкою. Сегмент корінця між виходом зі спинного мозку та радикулярним отвором твердої й павутинної оболонок є власне корінцем. Сегмент між отворами твердої оболонки та входом у міжхребцевий отвір - це радикулярний нерв, а сегмент усередині хребетного отвору - спинномозковий нерв.

Кожній парі спинномозкових корінців відповідає сегмент (8 шийних, 12 грудних, 5 поперекових, 5 крижових).

Шийні, грудні й перші чотири поперекові корінці виходять на рівні відповідного до нумерації диска.

Кожний спинномозковий нерв ділиться на 4 гілки:

Перша - задня гілка призначена для глибоких мязів спини й потиличної області, а також шкіри спини і потилиці.

Друга - передня гілка бере участь в утворенні сплетень: шийного (С1-С5), плечового (С5-С8 і D1), поперекового ( 1-5-го), крижового (1-5-го).

Передні гілки грудних нервів - це міжреберні нерви.

Менінгальна гілка вертається через хребетний отвір у хребетний канал і бере участь в іннервації твердої мозкової оболонки спинного мозку.

Передній корінець містить товсті й тонкі волокна. Товсті відходять від мязових волокон, проходять через передні в задній корінець, звідки проникають у спинний мозок, включаючись у шляхи больової чутливості.

Мязова територія, що інервується переднім корінцем, утворює міотом, що не збігається повністю зі склеро- або дерматомом.

З декількох корінців формується нерв. У задніх корінцях є аксони псевдоуніполярних клітин, що утворюють спинномозкові вузли, що розташовуються в міжхребцевих отворах.

Задньокорінцеві волокна при вступі в спинний мозок підрозділяються на медіальнолежачі волокна, що вступають у задній канатик, де вони діляться на висхідні й спадні, від яких відходять колатерали до мотонейронів. Висхідна частина волокон іде до кінцевих ядер довгастого мозку. Латеральна частина заднього корінця складається з волокон, які закінчуються на вставних клітинах своєї або контрлатеральної сторони, проходячи задню сіру спайку, на великих клітинах гомолатеральної сторони заднього рогу, чиї аксони утворять пучки нервових волокон передніх канатиків або закінчуються прямо на мотонейронах передніх стовпів.

Задній корінець містить чутливі волокна дерматоми, а також волокна що іннервують склеротом. Сегментарна іннервація може бути варіабельною.

1.2 Механізми хребтово-спинномозкової травми

Травма хребта та спинного мозку є різноплановою патологією, що характеризується різними механізмами, рівнем, ступенем ушкодження кісткових і невральных структур. В аналізі хребтово-спинальної травми виділяються рівень ураження, уражені структури ( м`ягкотканно-звязкові, кісткові, невральні), механізм ушкодження, ступінь ураження нервових структур, стабільність і проградієнтність ураження звязково-кісткових елементів.

Визначення рівня ураження хребта й спинного мозку має важливе значення, тому що кожному відділу притаманні свої механізми, що ушкоджують, від цього залежить ступінь можливого прогресування травматичної хвороби спинного мозку й вибір лікувальних заходів.

Серед травматичних уражень шийного відділу хребта й спинного мозку виділяють ураження краніо-окципитальної області - (С1, С2), а також ураження шийного відділу хребта нижче рівня С3. Анатомічні особливості цих двох областей зумовлюють розходження в етиології та патогенезі травми. Травматичні ураження поділяються на ураження паравертебральних мяких тканин і звязкового апарату - травма м`ягкотканно-звязкових структур, ураження звязкового апарату й кісткових структур - переломо-вивихи.

Травма м`ягкотканно-звязкових структур шийного відділу хребта характеризується незначним ураженням звязкового апарату шийного відділу хребта, що оточуюючих мяких тканин, мязів. Такий вид травми ніколи не призводить до неврологічних порушень. Єдиний клінічний прояв її це - біль.

Переломо-Вивихи найбільш важка група травматичних ушкоджень хребта та спинного мозку. Найбільше часто ушкоджуються С2, С5, С6 хребці. Часто зустрічаються комбіновані переломи С1/С2. Переломи зубоподібного відростку частий вид травми у потерпілих старше 70 років. Половина травм шийного відділу хребта обумовлена дорожньо-транспортними пригодами.

У шийному відділі хребта існує пряма залежність між механізмом травми та результатом дії, що ушкоджує. McAfee (1986) запропонував класифікацію механізмів, що ушкоджують, шийний відділ хребта, виходячи із припущення про наявність трьох базисних сил, що ушкоджують, - аксіальної компресії, аксіального розтягання та горизонтального зсуву. Механізми, що ушкоджують, він розділив на 6 груп:

1. Клиноподібний компресійний перелом з ушкодженням переднього стовпа.

2. Стабільний вибуховий перелом з ушкодженням переднього й середнього стовпів.

3. Нестабільний вибуховий перелом з додатковим ушкодженням заднього стовпа.

4. Перелом внаслідок тракції під час флексії навколо точки розташованої у переднього краю тіла хребця.

5. Флексійно-дистракційні ушкодження із флексією навколо точки розташованої дорзальніше передньої поздовжньої звязки, тракція викликає ушкодження середнього й заднього стовпів.

6. Ушкодження внаслідок впливу сили прикладеної перпендикулярно до хребта.

По зміні тіла хребця можна судити про характер сили, яка ушкоджує:

· якщо висота тіла хребця знижена, сила яка прикладена до тіла повинна бути компресійна;

· якщо частина хребця подовжена, сила яка прикладена до тіла повинна бути розтягувальна;

· обертаючі сили викликають вивихи;

· поперечно прикладені сили викликають задній, передній, бічний зсуви.

Це дозволяє виділити наступні основні механізми ушкодження:

· компресійна флексія;

· дистракційна флексія;

· бічна флексія;

· зсув;

· торсіонна (обертаюча) флексія;

· вертикальна компресія;

· дистракційна екстензія.

Більшість запропонованих класифікаційних систем травматичних ушкоджень шийного відділу базується на механізмах травми. Для шийного відділу хребта це є найбільш прийнятним принципом, тому що біомеханічними дослідженнями й експериментами на трупах була показана пряма залежність між механізмом травми й результатом ушкоджуючого впливу.

1.2.1 Травматичні ушкодження нижньошийного відділу хребта С3 - С7 хребців

На відміну від механізму травми верхньошийного відділу хребта, механізм травми нижньошийного відділу обумовлений непрямим прикладанням травмуючих сил. В основному це сила голови, що рухається вперед. У цей час більшість таких травм які виникають внаслідок дорожньо-транспортних пригод, викликаються раптовою зупинкою тіла при триваючому русі голови вперед. Другий механізм травм - пірнання, коли прикладання сил, що травмують, приводить до вибухових переломів, внаслідок раптового аксіального навантаження в стані флексії, або дислокації з розривом звязкового комплексу.

Ізольовані переломи тіл хребців, як правило, є стабільними ушкодженнями. Однак при ушкодженні заднього звязкового комплексу травма є нестабільною. Для оцінки переломів хребців нижньошийного відділу запропонована наступна класифікація:

Тип 1 - простий клиноподібний компресійний перелом тіла та вибухові переломи. Звичайно після консолідації такі ушкодження стабільні. Однак у гострій стадії можуть бути елементи нестабільності, що приводять до додаткової травми спинного мозку.

Тип 2 - гиперекстензійні вивихи.

Тип 3 - гиперфлексійні ушкодження. Зустрічаються при дорожньо-транспортних пригодах, пірнанні, часто супроводжуються ушкодженням спинного мозку.

Тип 4 - лігаментозні ушкодження. Розриви заднього повздовжнього звязування часто приводить до однобічних вивихів. Вивихи часто бувають зчепленими. Зчеплені вивихи є стабільними.

Тип 5 - двосторонній вивих. Вивих супроводжується ушкодженням задньої частини фіброзного кільця диска, задньої повздовжньої звязки. Такі ушкодження є досить нестабільними, мають потребу в проведенні стабілізуючих втручань.

Тип 6 - переломи коренів дуг. Вони часто викликають зсув суглобних відростків кзаду. Це нестабільні ушкодження, що часто супроводжуються грубим неврологічним дефіцитом.

Ушкодження тораколюмбарного відділу хребта

Ушкодження тораколюмбарного відділу хребта із-за подібності анатомо-фізіологічних особливостей та біомеханіки травми розглядаються разом. У той же час їх анатомо-фізіологічні особливості, біомеханіка травми відрізняються від таких для шийного відділу хребта. Із цієї причини класифікація та біомеханіка ушкоджень тораколюмбарної області дані окремо.

До механізмів, що викликають ушкодження хребетного стовпа, прийнято відносити: аксіальну компресію, екстензію, флексію, ротацію, зсув тіл по відношенню один до одного - зрушення, розтягання, комбіновані механізми.

Аксіальна компресія. У верхньому й середньогрудном відділах хребта є фізіологічний кіфоз. Аксіальна компресійна сила, прикладена до цих відділів, перетворює його в передній кіфоз у передню кіфотичне навантаження на тіло хребця. Такий механізм травми приводить до клиноподібного перелому тіл хребців. Із цієї причини у верхньому і середньому грудному відділах звичайне аксіальне навантаження завжди перетворюється в гіперфлексійне навантаження. У той же час у тораколюмбарній області, де відсутній кіфоз аксіальне навантаження приводить до впливу чистої компремируючої сили на тіло хребця. Тому таке навантаження сприяє перелому замикальних пластинок, неклиноподібним компресійним переломам тіл. При впливі достатньої сили відбувається ушкодження середнього стовпа, що проявляється вибуховими переломами. Більша аксіальна сила призводить також до ушкодження коренів дуг і задніх елементів.

Екстензія. Форсовані нахили назад голови та верхньої частини тулуба звичайно ведуть до екстензійних переломів. При цьому ушкоджуються суглобні відростки, дуги, остисті відростки. Чисто екстензійна травма звичайно стабільна. При комбінації з ушкодженнями передніх стовпів можливий ретролістез верхнього тіла. У таких випадках ушкодження не стабільне.

Флексія. При флексійних ушкодженнях вектор сили, що ушкоджує, прикладений до переднього краю тіла хребця. Це приводить до клиноподібного перелому тіл хребців при схоронності середнього хребетного стовпа та задніх елементів. Ушкодження стабільне. Травма також рідко супроводжується ушкодженням спинного мозку. Коли передній край тіла хребця зменшується більш ніж на 50%, можливі розрив задніх звязок, ушкодження суглобових відростків. Ушкодження суглобових відростків або їхньої капсули веде до підвивиху верхнього тіла стосовно нижнього, що викликає переломо-вивихи. У такому випадку ушкодження є нестабільним.

Флексіонно-ротаційні сили це комбінація флексійних і ротаційних впливів. При зростанні флексійної сили виникає перелом переднього краю тіла хребця. Вектор ротаційної сили приводить до ушкодження звязкового апарата й капсул суглобів. При цьому виді травми можливий зсув кісткових уламків у хребетний канал. Флексійно-ротаційні ушкодження викликають ушкодження переднього стовпа й заднього звязкового апарата - нестабільне ушкодження. Травма часто супроводжується неврологічним дефіцитом.

Механізм зрушення. Сила може бути прикладена в будь-якому напрямку стосовно повздовжньої осі хребетного стовпа. Травма веде до значних ушкоджень звязкового апарата та проявляється підвивихом тіла верхнього хребця кпереду стосовно нижнього. Коли в результаті грубого антеролістеза відбувається перелом міжсуглобової частини суглобових відростків або відрив дуги у її кореня від тіла хребця - нервові елементи можуть бути спонтанно декомприміровані. У такому випадку неврологічний дефіцит незначний.

Флексія-зсув. Цей перелом, добре відомий за назвою "перелом ременя безпеки". Механізм ушкодження і у сьогодення до кінця незрозумілий. Можливо центр обертання хребетного стовпа у результаті дії флексійних сил розташований поза тілом хребця, у його переднього краю. Це обумовлено стримуючим впливом ременя безпеки на тулуб. Флексійні сили призводять до натягу, що виникає в середньому й задньому стовпах хребта. Відбувається повний розрив звязкового апарата та кісткових елементів у середньому і задньому хребетних стовпах. Фіброзне кільце розривається. Передня повздовжня звязка звичайно відшаровується від переднього краю нижчележачого тіла хребця, що приводить до недостатності переднього стовпа. Виникає горизонтальний перелом який починається з остистого відростка, що проходить через дугу, поперечний відросток, корінь дуги, все тіло хребця. При цьому буває також двосторонній вивих суглобових відростків.

1.2.2 Ушкодження тораколюмбарного відділу хребта

Для характеристики тораколюмбарних ушкоджень запропоновано багато класифікацій. Найбільш прийнятні - класифікації F. Denis (1983) і F. Mageri (1989). Класифікація F. Denis є простою і найпоширенішою. По цій системі виділяються компресійні переломи, вибухові переломи, перелом ременя безпеки, переломо-вивихи.

Компресійні переломи. Даний тип переломів являє собою ушкодження переднього стовпа хребта при інтактності середнього стовпа, хребта. Це найбільш частий тип ушкоджень, зустрічається у 47,8% хворих із травмою тораколюмбарного відділу хребта. Переломи звичайно стабільні, неврологічний дефіцит буває рідко. Переломи можуть захоплювати обидві замикальні пластинки (тип А), тільки верхню замикальну пластинку (тип В), тільки нижню замикальну пластинку (тип С) або ж ушкодження замикальних пластинок відсутні (тип D). При переломі переднього стовпа хребта середній стовп функціонує як шарнір, переносячи значне навантаження на задню частину тіла та задні звязкові структури. У той же час при зниженні висоти переднього краю тіла більш ніж на 50% виникає ймовірність вторинного ушкодження заднього стовпа. Якщо є кут кіфотичної деформації, що перевищує 30%, зменшена висота тіла більш ніж на 50% і проведена задня ламінектомія, імовірність пізньої нестабільності значно підвищується.

Вибухові переломи. Основою механізму при таких переломах є аксіальне навантаження. Для вибухового перелому необхідне комбінування аксіального навантаження із флексією або ротацією. Головна їх відмінність від компресійних переломів - ушкодження серединного стовпа. Можуть також приєднуватися ушкодження заднього стовпа хребта, що робить такі ушкодження більш нестабільними. Вони класифіковані подібно компресійним переломам на підгрупи від А до Е. Переломи, що захоплюють обидві замикальні пластинки відносяться до типу А; тільки верхню замикальну пластинку - до типу В; тільки нижню замикальну пластинку до типу С. Тип D - це вибуховий перелом, комбінований з ротацією, що проявляється бічним зсувом тіл або бічним нахилом. До типу Е відноситься вибуховий перелом з асиметрією компресії тіла хребця. F. Denis (1983), запропонував кілька ключових діагностичних характеристик для вибухових переломів. Підставою для діагностування вибухового перелому є:

а) зменшення висоти задньої частини тіла хребця;

б) роздроблення тіла хребця;

с) ретропульсія кісткових уламків, звязок, диска в хребетний канал;

д) ушкодження дуг;

е) збільшення міждужкового простору.

У 47% хворих з вибухови ...........