Фізична реабілітація при інсульті на лікарняному етапі - курсовая работа

Міністерство освіти і науки України

Луцький інститут розвитку людини

ВМУРОЛ "Україна"

Кафедра "Фізична реабілітація"

Курсова робота

Фізична реабілітація при інсульті на лікарняному етапі

Виконавець:

студентка групи 4.2.

спеціальності

"Фізична реабілітація"

Гнатюк

Наталія Анатоліївна

Науковий керівник:

Чижик

Віктор Васильович

к.б.н., професор

Допущено до захисту:

"___" ___________ 2006 р.

Луцьк 2006

Зміст

Вступ

Розділ 1. Клініка і фактори ризику інсульту

1.1 Артеріальна гіпертензія

1.2. Атеросклероз

1.3 Патологія серця

Розділ 2. Реабілітаційні заходи при захворюваннях серцево-судинної системи

2.1. Лікувальна фізична культура

2.2. Лікувальний масаж

2.3. Фізіотерапія

2.4. Лікування положенням

Висновки

Список використаних джерел

Вступ

В останнє десятиліття в Україні спостерігається ріст захворювань, зумовлених психоемоційним перенапруженням. Несприятливий вплив хронічного емоційного і психосоціального стресу підсилюється шкідливими екологічними факторами і неправильним способом життя (гіподинамія, паління, нераціональне харчування), що у сукупності викликають передчасне старіння і розвиток патології. У її структурі на першому місці знаходяться захворювання серцево-судинної системи (ССС) - ішемічна хвороба серця і мозку, артеріальна гіпертензія і їхні ускладнення, що є причиною передчасної смерті більше 60 % дорослого населення [16].

У розвитку серцево-судинної патології велику роль відіграють стресові ушкодження серця і судин при інтенсивних і тривалих психоемоційних навантаженнях. У звязку з цим усе більше значення набуває проблема підвищення стійкості організму до стресових впливів. Для геронтології розробка даного напрямку особливо важлива. Адже в процесі старіння знижуються пристосувальні можливості організму, підвищується чутливість до дії найрізноманітніших стресів. Так, ще в 70-і роки минулого століття дослідження Д.Ф. Чеботарева й О.В. Коркушко продемонстрували зниження в літніх і старих людей стійкості до гіподинамії і гіпоксії. Наступні дослідження показали, що в людей похилого віку підвищується чутливість до термічних і звукових подразників, ізометричних фізичних навантажень, психоемоційних впливів. Зокрема, психоемоційне напруження обумовлює неадекватну стресову реакцію ССС, особливостями якої є насамперед периферична вазоконстрікція, надлишкове підвищення артеріального тиску (АТ). Така реакція спостерігається в половини здорових людей похилого віку (у деяких з них короткочасне підвищення систолічного АТ складає 50-60 мм рт. ст.) [22].

Надлишкова стресова реакція ССС служить фактором ризику для розвитку і прогресування патології ССС, інфаркту міокарда, інсультів, раптової смерті. Так, у 38 з 80 здорових людей похилого віку з нормальним рівнем АТ в спокої (нижче 140/85 мм рт. ст.), але які мають надлишкову реакцію АТ на психоемоційне навантаження, через 8 років сформувалася гіпертонічна хвороба, а в 16 -- хронічна ішемічна хвороба серця (ІХС). З них 4 чоловік перенесли інфаркт міокарда, 7 -- порушення мозкового кровообігу, у 10 -- розвилася серцева недостатність II - III функціонального класу по МУНА; від серцево-судинної патології вмерли 5 чол [3; 22].

З обліком викладеного, для первинної профілактики серцево-судинної патології важливе значення має своєчасне виявлення гіперреакторів - осіб з надлишковою реакцією ССС на стресові впливи. У великому циклі експериментальних і клініко-фізіологічних досліджень, проведених в Інституті геронтології АМН України, показано, що в основі надлишкової стресової реакції ССС у людей похилого віку лежать вікові зміни нейроендокринної регуляції - відносне переважання в старості впливів симпатичної нервової системи на тлі ослаблення парасимпатичних і барорефлекторних впливів, підвищення базальної і стимульованої стресом концентрації норадреналіну, кортизола, вазопресина, реніну, альдостерона в плазмі крові. Істотну роль відіграють атеросклеротичні зміни судин, ендотеліальна дисфункція, зміна співвідношення між активністю систем організму, та стрес-лімітуючих систем організму.

З урахуванням значення стресових впливів у розвитку патології серцево-судинної системи, одним з важливих напрямків її профілактики є розробка підходів до підвищення стійкості ССС до стресових навантажень [5; 22].

Стрес-протекція в осіб літнього віку може бути досягнута за допомогою адекватних фізичних тренувань і фармакологічних препаратів.

Актуальність: інсульт являється всесвітньою епідемією, яка щорічно вражає біля 70 мільйонів людей на нашій планеті.

В Україні щорічно переносять інсульт 160 тис. чоловік (в Росії 450 тис, в Швеції - 30 тис, в Америці 500 тис. чоловік). Протягом першого місяця з моменту виявлення інсульту помирають 32 -- 35 % чоловік, а до кінця року - ще 12--15 % хворих. До праці повертаються не більше 15 %, а 20 - 25 % хворих до кінця життя потребують догляду. В структурі смертності в різних країнах інсульт займає третє місце після ішемічної хвороби та раку. Кожен рік від нього помирає 5 млн. людей. В нашій країні - найвищі серед Європейських країн показники смертності від інсульту [7; 16; 22].

Метою роботи було обґрунтування ефективних засобів та методів фізичної реабілітації при інсульті у лікарняний період.

Завдання дослідження:

Дослідити клінічну картину та фактори ризику інсульту.

Обґрунтувати доцільність та ефективність реабілітаційних заходів засобами фізичної реабілітації при інсульті.

Обєкт дослідження - інсульт в структурі серцево-судинної патології.

Предмет дослідження - ефективні засоби та методи фізичної реабілітації при інсульті.

Методи дослідження - узагальнення та систематизація літературних джерел з даного питання.

Розділ 1. Клініка і фактори ризику інсульту

Інсульт - гостре порушення мозкового кровообігу. Розрізняють ішемічні інсульти (мозковий інфаркт, розмякшення мозку), що є наслідком закупорки судин тромбом чи занесеним в них емболом і геморагічні (крововилив). У вогнищі ураження нервові клітини і їх елементи позбавляються живлення, стискуються крововиливом, гинуть або функція їх різко порушується. Причинами цього грізного захворювання найчастіше є гіпертонічна хвороба, атеросклероз судин головного мозку, психічні і фізичні перенапруження, інфекція, інтоксикація.

Починається інсульт гостро. Захворювання характеризується загальним важким станом хворого, розладами свідомості, серцевої діяльності, дихання, мови, парезами і паралічами. Залежно від локалізації, площі і обсягу пошкодження рухові розлади розвиваються в одній чи більше кінцівок. Вони виникають на протилежному вогнищу боці тіла, що пояснюється перехрещенням пірамідних шляхів на кордоні довгастого зі спинним мозком [22].

Найчастіше спостерігається параліч кінцівок однієї половини тіла (геміплегія), який спочатку млявий і незабаром переходить у типовий для інсультів спастичний параліч зі згинальними контрактурами у суглобах руки і розгинальними - у нозі. Виникає поза Верніке-Манна: паралізована рука приведена до тулуба, пронована і зігнута в ліктьовому, променево-запястковому суглобах, пальці зігнуті в кулак. Одночасно у паралізованій нозі через підвищення тонусу розгиначів стегна, гомілки і згиначів стопи вона витягнута, носок відтягнутий або звисає. Це змушує хворого, коли він починає ходити, робити ногою коловий рух, щоб не зачепити носком за підлогу (ходьба косаря): це типова геміплегічна хода [4; 13].

Інсульти лікують комплексно. У гострий період проводять невідкладні заходи для підтримки життєдіяльності хворого. Після цього застосовують засоби, спрямовані на усунення причин, що викликали інсульт, та протидіють ускладненням захворювання і сприяють видужанню пацієнта. Використовують медикаментозну терапію, ортопедичні і нейрохірургічні методи, дієто- і психотерапію, призначають засоби фізичної реабілітації.

Загальновизнаними факторами ризику розвитку інсульту є артеріальна гіпертензія (АГ), атеросклероз, порушення серцевої діяльності, аномалії судин шиї і голови [6; 16; 22].

1.1 Артеріальна гіпертензія

В осіб з високим артеріальним тиском (АТ) гострі порушення мозкового кровообігу розвиваються в 7 разів частіше.

Існує майже лінійна залежність між частотою інсульту і переважним рівнем АТ, причому не тільки при АГ, але й в осіб з нормальними показниками АТ. При стійкому підвищенні АТ ризик геморагічного інсульту збільшується в 10 разів, ішемічного - у 3-7 разів. При граничному підвищенні АТ ризик інсульту збільшується в 1,5 рази.

Велику частину хворих гіпертонічною хворобою складають особи з так званою мякою АГ (АТ 140/90 - 180/105 мм рт. ст.), причому значна кількість інсультів відбувається саме в них. Відповідно до рекомендацій комітету експертів Всесвітньої організації охорони здоровя (ВООЗ) антигіпертензивна терапія показана пацієнтам з мякою АГ, що страждають також цукровим діабетом, ішемічною хворобою серця (ІХС), мають обтяжену спадковість по серцево-судинній патології, цереброваскулярну патологію (початкові прояви недостатності кровопостачання мозку, дисциркуляторна енцефалопатія). При мякій гіпертензії медикаментозна терапія зменшує ризик розвитку інсульту на 35-40% [2; 12].

Підвищений АТ реєструється в 50-60 % осіб старше 60 років, при цьому в 8 -10 % визначається ізольована систолічна АГ (систолічний тиск > 140 мм рт. ст., діастолічний < 90 мм рт. ст.). Хворі АГ у віці 50-80 років з високим систолічним АТ мають вірогідно високий ризик розвитку інсульту. Рівень систолічного тиску - більш значимий фактор, що привертає до інсульту, ніж рівень діастолічного тиску. Антигіпертензивна терапія в осіб літнього віку знижує ризик розвитку інсульту на 31-49 %.

Існує ряд додаткових факторів, що підвищують ризик розвитку інсульту при АГ. До них відносяться: гіперренинова форма, гіпертрофія лівого шлуночка, наявність комплексу церебральних скарг (клінічний синдром початкових проявів недостатності кровопостачання мозку), цукровий діабет [8; 16; 22].

1.2. Атеросклероз

Важливим фактором ризику розвитку інсульту є атеросклеротичне ураження судин мозку. В останні роки збільшилася питома вага інсультів, обумовлених атеросклеротичним ураженням екстракардіальних артерій. Співвідношення кількості інсультів у пацієнтів з АГ і атеросклерозом зараз складає в середньому 1:2,5.

Атеросклероз - мультифакторне захворювання, однак центральне місце в його патогенезі займає холестерин. Встановлено звязок рівня загального холестерину з речовинами, які містять холестерин, починаючи з концентрації 5,6 ммоль/л, що викликає утворення атероматозних бляшок і як наслідок - стенозуючих уражень артерій мозку. При зниженні рівня загального холестерину за допомогою медикаментів вдається домогтися зворотного розвитку атеросклеротичних змін судин мозку [3; 16].

Атеросклеротичне ураження магістральних артерій голови -- сонних і хребетних, - а також внутрімозкових судин є важливим патогенетиченим фактором гострих порушень мозкового кровообігу. Біля половини ішемічних інсультів, обумовлених оклюзією судини, розвиваються по механізму судинної мозкової недостатності або в результаті артеріо-артеріальної емболії. Атеротромботичні порушення мозкового кровообігу виникають при оклюзії магістральної артерії тромбом в області атеросклеротичної бляшки (у результаті її деструкції, розриву, крововиливу в бляшку й інші фактори). Судинна мозкова недостатність може наставати в результаті раптово виниклого - через зміни загальної гемодинаміки - зменшення кровотоку по стенозированій судині. Стенози магістральних артерій голови формуються внаслідок утворення великих атероматозних бляшок чи їхніх конгломератів. Вони локалізуються переважно в області біфуркацій, фізіологічних і патологічних вигинів, а також звужень артеріальних стовбурів каротидного і вертебробазилярного басейнів. 90 % загального числа стенозів (оклюзії) локалізується у внутрішній сонній і середній мозкових артеріях. Нерідко причиною інсульту є артеріо-артеріальна емболія з атеросклеротичної бляшки області дуги аорти чи сонних артерій. До факторів ризику розвитку інсульту відноситься і товщина стінок сонних артерій: товщина судинної стінки корелює з частотою церебрально-судинних захворювань, а також з рівнем фібриногену, фактором VII, антитромбіном, плазминогеном [11; 15].

1.3. Патологія серця

Одним з ведучих факторів ризику в патогенезі інсульту виступає патологія серця. Причому в останні роки встановлено, що ця патологія грає в патогенезі порушень мозкового кровообігу, і в першу чергу ішемічного інсульту, значно велику роль, чим вважалося раніше. Кардіогенна тромбоемболія судин мозку є причиною розвитку 18-22 % усіх випадків ішемічного інсульту. За даними Японського національного серцево-судинного центру, у 49,2 % випадків причиною гострого порушення мозкового кровообігу була емболія мозкових судин, що у 75 % випадків носила кардіогенний характер. Не менш важливе значення мають і розлади системної гемодинаміки кардіального генезу [9; 16].

Існує реальна можливість попередження кардіоемболічних інсультів за умови ідентифікації потенційних джерел кардіогенної емболії за допомогою сучасних методів дослідження серця. Установлено, що ризик кардіогенної церебральної емболії найбільш високий при наступних формах патології серця: гіпертрофії лівого шлуночка, фібріляції передсердь, інфаркті міокарда, постінфарктних аневризмах, тромбах у порожнині лівого шлуночка, ревматичних ураженнях серця, наявності в серці штучних клапанів.

Ризик розвитку інсульту в хворих з фібриляцією передсердь (ФП) у 5 разів вище, ніж в осіб того ж віку із синусовим ритмом. Близько 15 % всіх ішемічних інсультів виникає саме в хворих із ФП. Протягом життя ішемічний інсульт розвивається в кожного третього хворого з ФП, з нею звязані біля третини усіх випадків інсульту, що виникають у літньому віці. Якщо врахувати, що крім гострого ішемічного інсульту в хворих з постійною формою ФП при компютерній томографії часто виявляють «німі» інфаркти мозку, то стає очевидною значимість цього виду аритмії як фактора розвитку ішемічних поразок мозку [4].

Частота розвитку церебральної тромбоемболії обумовлена не тільки наявністю ФП, але і, у значній мірі, тяжестю поразки серця, що лежить у її основі. Зокрема, велике значення має розмір лівого передсердя, що є одним з надійних ехокардіографічних критеріїв ступеня ризику розвитку інсульту в хворих із ФП.

У звязку з великою поширеністю ФП і високим ризиком розвитку звязаної з нею кардіоцеребральної емболії важливого значення набуває розробка ефективних способів їхнього попередження в цієї категорії хворих. Установлено, що тривале застосування непрямих антикоагулянтів, зокрема варфарина, істотно знижує ризик розвитку інсульту в хворих з постійною формою ФП [5; 15].

Наступної по частоті причиною кардіоемболічного інсульту є гострий інфаркт міокарда (ЇМ): інсульт розвивається приблизно в 1 з 3-4 хворих, що перенесли ЇМ. Інфаркт передньої стінки лівого шлуночка ускладнюється інсультом приблизно в 3-4 рази частіше, ніж інфаркт задньої стінки. Фібринолітична терапія, почата в перші години після розвитку ЇМ, знижує частоту інсульту в 2 рази.

Нерідко причиною розвитку кардіоемболічних інсультів виступають ревматичні поразки серця. Найбільш висока частота цих ускладнень при митральному стенозі (20 % випадків). Сполучення митрального стенозу і ФП збільшує ризик розвитку кардіогенної емболії більш ніж у З рази в порівнянні з мітральним стенозом без ФП [8; 16; 22].

Розділ 2. Реабілітаційні заходи при захворюваннях серцево-судинної системи

2.1. Лікувальна фізична культура

У лікарняний період лікувальну фізичну культуру призначають у постільному (розширеному постільному) режимі, який поділяється на А (2а) і Б (26). Протипоказана вона у суворо постільному режимі, при серйозних порушеннях серцевої діяльності і дихання, коматозному стані. Однак з перших днів, коли тонус мязів уражених кінцівок не понижений і він не перейшов у спастику, застосовують лікування положенням, що має велике значення у боротьбі з контрактурами ноги і руки, що формуються. Паралізованим кінцівкам надають положення, що протилежне позі Верніке-Манна. Укладання уражених кінцівок проводять в положенні лежачи на спині і здоровому боці і через кожні 1,5-2 год змінюють розгинальне положення кінцівки на згинальне і навпаки. Лікування положенням переривається під час їди, сну, масажу і лікувальної гімнастики. Його припиняють при появі болю і підвищенні еластичності мязів [12; 16].

Лікування положенням здійснюється так. В положенні лежачи на спині паралізовану руку розгинають у ліктьовому суглобі, відводять у горизонтальній площині від тулуба у бік до кута 90° і між нею і грудною кліткою кладуть валик, що запобігає приведенню руки до тулуба. Далі плече повертають назовні, передпліччя - долонею догори, пальці випрямляють і розводять. Для збереження цього положення накладають лонгету від пальців до ліктя і на передпліччя кладуть мішечок з піском. Паралізовану ногу згинають під кутом 15-20° у колінному суглобі, куди підкладають валик. Стопу встановлюють під кутом 90° і впирають у вертикальний щит або кладуть в опірний ящик. На зовнішньому боці стегна кладуть довгий мішечок з піском або ногу вміщують у протиротаційну шину, щоб не підвищувалася еластичність, використовуючи панчохи, ватнички та ін. [13]

В положенні хворого на здоровому боці руку згинають у плечовому і ліктьовому суглобах і укладають на подушку, а ногу згинають у кульшовому, колінному і гомілковостопному суглобах і укладають на іншу подушку.

Використовують також пляжну позу: здорова нога зігнута в коліні і спирається на пяту, хвора нога ротована назовні, коліно зігнуте під прямим кутом, стопа зовнішньою частиною лежить на коліні здорової ноги. Це положення призводить до поступового зниження тонусу привідних мязів стегна.

Разом з лікуванням положенням на 3-4-й день хвороби у розширеному постільному режимі 2а розпочинають заняття ЛФК. Її завдання: підняття психоемоційного стану хворого; поліпшення функцій серцево-судинної і дихальної систем, рухової діяльності і шлунково-кишкового тракту; попередження застійних пневмоній, контрактур, пролежнів, атрофії мязів і тугорухливості у суглобах ураженої кінцівки; стимуляція появи в них довільних рухів; підготовка до активного повороту на здоровий бік. Використовують лікувальну гімнастику, самостійні заняття 5-6 разів на день у вигляді дихальних вправ, а у подальшому - пасивних рухів рукою, особливо кистю, що виконують з допомогою здорової.

Комплекси лікувальної гімнастики складаються з простих активних і пасивних вправ для здорових і пасивних - для уражених кінцівок, а також з дихальних вправ і на розслаблення, пауз для відпочинку. Пасивні рухи починають з проксимальних відділів кінцівок, поступово переходячи до дистальних (плечовий - ліктьовий - променево-пястковий суглоби й суглоби пальців; кульшовий - колінний - гомілковостопний суглоби й суглоби пальців). Виконують вправи у повільному темпі, плавно з максимально можливою амплітудою, суворо ізольовано у кожному суглобі і повторюють спочатку 3-4 рази, а згодом - 6-10 разів [10; 20].

Особливу увагу звертають на проведення пасивних рухів у плечовому суглобі паретичної руки, не допускаючи розтягнення його сумки. Для цього реабілітолог має фіксувати однією рукою плечовий суглоб хворого, а другою охоплює зігнуту у ліктьовому суглобі уражену руку пацієнта і виконує колові рухи, натискуючи в бік плечового суглоба, ніби вгвинчує головку плечової кістки в суглобову западину.

Хворого навчають посилати вольові імпульси до активних рухів одночасно з пасивним розтягненням передпліччя, згинанням гомілки [12; 14].

Розширений постільний режим 2б призначається орієнтовно на третьому тижні захворювання. Завдання ЛФК: поліпшення загального тонусу хворого; розгальмування тимчасово загальмованих нервових клітин, зниження мязового напруження в паретичних кінцівках, стимуляція відновлення активних рухів в них; протидія патологічним синкінезіям, атрофії мязів, трофічним порушенням, вторинним деформаціям; переведення хворого в положення сидячи, підготовка нижніх кінцівок до переходу у положення стоячи.

Комплекси лікувальної гімнастики складають з вправ для здорових частин тіла, пасивних рухів паретичними кінцівками, вправ на розслаблення, дихальних вправ, пауз для відпочинку. Виконують вправи з вихідних положень лежачи на спині, животі, боці. Заняття починають з вправ для здорових кінцівок, чергуючи їх з пасивними для паретичних (див. орієнтовну схему ЛГ). Особливої уваги приділяють таким пасивним рухам: згинанню і супінації плеча; розгинанню і супінації передпліччя; розгинанню кисті і пальців; відведенню і протиставленню великого пальця руки; згинанню і ротації стегна; згинанню гомілки при розігнутому стегні; тильному згинанню і пронації стопи. Дія пасивних рухів краща, коли окремим сегментам кінцівок надають спеціальних вихідних положень. Так, пальці легше розгинаються, якщо кисть зігнута; розгинання передпліччя ефективніше при приведеному плечі, супінація передпліччя буде повноціннішою, якщо лікоть зігнутий, а відведення стегна повнішим у зігнутому положенні [6; 16].

В цьому і наступних режимах слід стежити за тим, щоби під час виконання вправ не виникали патологічні синкінезії. Можуть виникати такі недоцільні порочні співдружні рухи: згинання ліктя і приведення плеча при згинанні кисті чи пальців; згинання руки при згинанні ноги; ротація стегна назовні, випрямлення коліна і підошовне згинання стопи при ходьбі та ін. Зрозуміло, що краще попереджати синкінезії, використовуючи ретельне укладання кінцівок і правильне утримання їх при лікуванні положенням.

Хворого потрібно навчити диференційованому напруженню окремих мязів та мязових груп, контролю за можливою появою співдружніх напружень та рухів у визначених мязах. У випадках появи синкінезій використовують такі методичні прийоми: свідоме пригнічення імпульсів у мязових синкінезійних групах, загальмовування співдружніх рухів; фіксація лонгетою, еластичним бинтом одного або двох суглобів, у яких найбільше виявляються синкінезії; активне розслаблення синергічних мязів.

Під час занять слід виявляти початкові довільні рухи. Для цього застосовують зручні і полегшені вихідні положення з використанням ліжкових рам, блоків, гамачків для підтримання паретичної кінцівки. Хворого навчають розслаблення мязів здорової ноги і руки, а після засвоєння цієї вправи - уражених. Під час заняття здійснюється перехід пацієнта в положення сидячи у бік паретичної кінцівки з допомогою, тому що інакше він може впасти. Реабілітолог трохи піднімає тулуб хворого під кутом 30° і утримує у такому положенні 3-5 хв. Якщо після цього прискорення пульсу не перевищує 10-20 за хвилину, то кут протягом трьох днів поступово доводять до 90°, а час сидіння - до 15 хв [17; 22].

Спочатку хворий сидить у ліжку з обовязковим забезпеченням упору для спини. Пізніше, коли він починає самостійно сідати у ліжку, йому дозволяють сидіти на ньому зі спущеними ногами за таких умов: уражена рука в лонгеті, зігнута у лікті під тупим кутом, лежить на подушці; стопи спираються на лавочку, стопа ураженої ноги - у спеціальному взутті [13; 22].

Орієнтовна схема комплексу лікувальної гімнастики (8-12 занять) для хворих з геміпарезом у постільному режимі (за В.М. Мотковим, 1982)

1. Вправи для здорової руки - 4--5 разів. 3 залученням променевозапястного і ліктьового суглобів.

2. Вправи у згинанні і випрямленні хворої руки у лікті - 3-4 рази. Розслаблення за допомогою здорової руки.

3. Дихальні вправи - 4-5 разів. Дихання середньої глибини.

4. Вправи для здорової ноги - 3-4 рази. Із залученням гомілковостопного суглоба.

5. Вправи у підніманні і опусканні плечей- 3-5 разів. Поєднувати з фазами дихання.

6. Пасивні рухи у суглобах кисті і стопи - 6-10 разів. Ритмічно, із збільшенням амплітуди, поєднувати з погладжуванням і розтиранням.

7. Активні пронація і супінація у ліктьових суглобах - 4-6 разів. Допомагати при супінації

8. Ротація здорової ноги - 4-6 разів. Активно з великою амплітудою.

9. Ротація хворої ноги - 3-4 рази. Допомагати і посилювати внутрішню ротацію.

10. Дихальні вправи - 3-4 рази. Дихання середньої глибини.

11. Можливі активні вправи для кисті і пальців при вертикальному положенні передпліччя - 3-4 рази. Підтримувати, допомогати, підсилювати розгинання.

12. Пасивні рухи для всіх суглобів паралізованої кінцівки - 4-5 разів. Ритмічно, поступово збільшувати обєм.

13. Відведення і приведення стегна при зігнутих кінцівках - 5-6 разів. Допомагати і полегшувати виконання вправи.

14. Дихальні вправи - 3-4 рази. Дихання середньої глибини.

15. Активні колові рухи плечей - 4-5 разів. 3 допомогою і регулюванням фаз дихання.

16. Прогинання спини без піднімання таза - 3-4 рази. Виконувати без напруження.

17. Дихальні вправи - 3--4 рази. Дихальні вправи

18. Пасивні рухи для кисті - 2-3 рази. По можливості знижувати ригідність.

Напівпостільний режим призначають наприкінці першого місяця і початку другого. Завдання ЛФК: поліпшення загального тонусу хворого; відновлення старих 5 утворення нових умовно-рефлекторних звязків, розвиток тимчасовоі компенсації; зниження мязового тонусу у паретичних мязах, протидія контрактурам, атрофії мязів, синкінезіям; стимуляція подальшого відновлення активних рухів і навичок самообслуговування, перехід у положення стоячи і навчання ходьби.

У комплексах застосовують пасивні, активно-пасивні, активні вправи, лікування положенням. Активні вправи в уражених кінцівках виконують в одній площині і одному напрямку - до опрацювання якісного руху в окремих суглобах, а потім - у різних площинах і напрямках. Реабілітологу слід підмічати найменші покращання рухової здатності хворих, що підбадьорює і підвищує їх психоемоційний стан, сповнює надією на повне видужання і уникнення інвалідності та стимулює заняття фізичними вправами.

Серед спеціальних вправ, що готують хворого до вставання і ходьби, використовують у положенні лежачи на спині поперемінні згинання ніг у колінних суглобах з притисканням підошов до поверхні ліжка. Імпульси від підошов мають визначене значення у відновленні такого складного рефлекторного акту, яким є ходьба. Притискання робить реабілітолог, утримуючи руками ноги за гомілковостопний суглоб. Для протидії синкінезіям в ураженій руці при виконанні таких вправ кисті з переплетеними пальцями у "замок" підкладають під голову [22].

З кожним днем збільшується час сидіння і хворому дозволяють пересунутися на стілець. Він ураженою рукою опирається на стіл, кисть розпрямлена, здорова нога укладається на уражену, стопа якої всією площиною спирається на підлогу. Після адаптації хворого до положення сидячи його навчають вставати. Найраціональніше це робиться таким чином: хворий нахиляється вперед до положення, коли плечі будуть на лінії колін, стопи посуваються назад за цю лінію. Після цього починається розгинання у колінних і кульшових суглобах та підняття таза і хворий, без особливих витрат сили і енергії, встає. У випадках недостатньої сили паретичної ноги або високого тонусу мязів у ній реабітологу достатньо своїм коліном, рукою або будь-яким іншим пасивним упором протидіяти ураженій нозі. Перехід у положення сидячи проводиться в зворотному порядку: спочатку згинаються колінні і кульшові суглоби, а потім корпус і плечі нахиляються вперед. Завдяки такій методиці хворий сідає мяко, без струсів тіла.

У положенні стоячи хворого вчать розподіляти масу свого тіла рівномірно на обидві ноги. Після того навчають стояти на одній нозі, спочатку на здоровій, а потім - на ураженій, допускаючи згинання у коліні. У подальшому виконують вправи у ходьбі на місці. Основну увагу хворого зосереджують на відтворенні правильного рисунку ходьби. Для цього навчають згинати спочатку гомілку при вертикальному положенні стегна, а потім винесенню стегна вперед з одночасним вільним розгинанням гомілки при тильному згинанні стопи. Всі ці рухи виконують з допомогою реабілітолога, який притримує стегно, розгинає гомілку, а потім супроводжує хворого при ходьбі, притримуючи і піднімаючи гомілку, ставлячи стопу в упор на підлогу всією підошвою і закріплення правильного рисунка ходьби (згинання коліна - згинання стегна + розгинання гомілки - тильне згинання стопи) полегшує акт ходьби і протидіє спонтанному виконанню кроків хворою ногою типу "косаря" та ін. [16; 22].

На всіх етапах навчання ходьби для попередження розтягнення сумки плечового суглоба хвору руку укладають у спеціальну підтримуючу повязку-косинку, у якій передпліччя знаходиться у положенні супінації, кисть і пальці випрямлені, (великий - у положенні опозиції). Звисаючу стопу підтягують за носок еластичною тягою, що фіксується під коліном, або одягають ортопедичний черевик. При таких коригованих положеннях кінцівок розпочинають навчати, власне, ходьби. Спочатку це робиться з допомогою реабілітолога, який підтримує хворого спереду і ззаду за пасок. Потім він ходить у спеціальній колясці, згодом - з милицею, чотирьох - або трьохопорним ціпком, а пізніше - одноопорним. При цьому увагу хворого постійно звертають на збереження правильного рисунка ходьби [12; 16].

Вільний режим триває 2-5 тиж. Завдання ЛФК у цьому режимі: подальше покращання нервово-психічного стану хворого, відновлення активних рухів в уражених кінцівках, зниження в них мязового тонусу і підвищення його в ослаблених мязах; протидія контракгурам, синкінезіям; закріплення навички правильної ходьби з опорою і без неї, навчання ходьби по східцях; відновлення прикладно-побутових рухів. Застосовують ранкову гігієнічну і лікувальну гімнастику самостійні заняття, лікувальну ходьбу.

Лікувальну гімнастику доповнюють вправами з опором, предметами, еластичними тягами. Вправи для тулуба і кінцівок виконують з вихідних положень лежачи, сидячи і стоячи. Особливу увагу приділяють розробці рухів кистю і пальцями. Рекомендується розгинання їх на твердому мячі, качалці (рис. 5) та ін. Це робиться так: реабілітолог правою рукою розпрямляє пальці ураженої кисті, лівою натискає на її тильну поверхню, притискає долоню до качалки чи мяча і проводить повільне прокочування, розминаючи кисть. У подальшому хворий може це робити самостійно декілька разів на день. Та-ураженої кисті на качалці кі дії суттєво зменшують контрактуру, або сприяють її ліквідації. З хворим відпрацьовують хват великих, а потім дрібних предметів. Засвоєння цих рухів є основою розширення самообслуговування та відновлення у майбутньому трудових навичок [16].

Для паретичної кисті застосовують вправи з одночасним включенням здорової, або з її допомогою. Так з вихідного положення сидячи на стільці уражена рука покладена на стіл, виконують з допомогою здорової, розгинання кисті, відведення великого пальця в бік, розведення пальців поодинці, розгинання їх, постукування пальцями по поверхні столу, розгинання нігтьових фаланг. Проводяться також активні вправи для кисті і пальців у застібанні ґудзиків різного калібру, завязування і розвязування шнурівок, зніманні і надіванні кілець на пірамідку, складання кубиків, вправи з пластиліном, пружинними мікроеспандерами, валиками-качалками. Останніх два пристосування використовують при розробці рухів і в гомілковостопному суглобі.

При ходьбі увагу хворого звертають на рівномірність кроків, правильність перенесення і ставлення ураженої ноги. Застосовують ходьбу по слідовій доріжці з невеликими брусочками, для подолання яких хворому слід піднімати хвору ногу. Його навчають ходити по спеціальних східцях з двома поручнями. Рух починають здоровою ногою, приставляючи до неї хвору. Пацієнт здоровою рукою тримається за поручень, а уражена знаходиться у повязці-косинці у коригованому положенні [12; 16; 22].

2.2. Лікувальний массаж

Одночасно з лікуванням положенням при відсутності протипоказань застосовують масаж. Масаж призначають для зниження тонусу ригідних мязів, поліпшення їх живлення, зміцнення парегичних мязів. Спочатку із середини другого тижня після крововиливу застосовують поверхневий масаж, поступово підсилюючи його на паретичних мязах. Зниження мязового тонусу досягають в основному погладжуванням, а також легенею разминанням і стряхуванням, причому всі прийоми виконуються повільно. Масаж дистальних сегментів руки і ноги повинний бути більш активним з охопленням усіх ділянок кисті і стопи. Тривалість масажу поступово збільшують з 5 до 20--25 хв. Масажувати випливає вибірково: на руці - розгиначі, на нозі - згиначі гомілки і тильних згиначів стопи [16].

Проводячи масаж, спрямований головним чином на зниження підвищеного тонусу мязів, необхідно використовувати пасивні рухи суглобів паретичних кінцівок і елементарні дихальні вправи. Масаж роблять щодня, збільшуючи його тривалість від 10 до 20 хв, на курс 30-40 сеансів, перерив між повторними курсами 2 тижні [22].

З погляду медицини, інсульт - це важке і небезпечне судинне ураження центральної нервової системи. І якщо раніше інсульт переважно спостерігався у людей похилого віку, то за останні роки він різко "помолодів". У перший же місяць після інсульту починаються реабілітаційні заходи. Чим раніше розпочате лікування, тим кращим буде результат лікування хвороби! Успіх відновлення в значній мірі визначається настроєм самого хворого, а також його близьких. Оптимізм, прагнення досягти поставленої мети, різнобічні інтереси, активне відношення до життя допомагають перемогти хворобу навіть у більшій мірі, ніж лікарські препарати. Зрозуміло, що лікування інсульту в спеціалізованому інсультному відділенні поліпшує його клінічний результат. У таких відділеннях застосовуються спеціально розроблені програми відбудовних процедур і працюють фахівці різного профілю, у тому числі і досвідчені масажисти і інструктори, що спеціалізуються саме на цьому захворюванні. Але після того як хворого випишуть зі стаціонару, з ним необхідно продовжувати заняття лікувальною гімнастикою і робити масаж протягом багатьох місяців, а іноді і років.

На жаль, у наш час, у звязку зі скрутним матеріальним станом більшості людей, не кожен близький родич хворого може дозволити користуватися послугами таких фахівців.

Перш, ніж приступити до виконання цих процедур, варто зясувати в лікуючого лікаря, чи немає в хворого протипоказань до них, а також уточнити, які мязи у пацієнта розслаблені, а які напружені. Також необхідно визначити конкретні цілі, тобто задачі масажу і лікувальної гімнастики:

підсилити крово- і лімфообертання в паралізованих кінцівках і у всьому організмі;

поліпшити харчування всіх тканин;

сприяти відновленню функції руху в уражених кінцівках;

протидіяти утворенню контрактур;

знизити мязовий тонус у спастичних мязах;

зменшити або зняти відчуття болю;

підвищити емоційний тонус (настрій) хворого;

попередити застійну пневмонію в осіб похилого віку;

попередити утворення пролежнів.

У перші місяці після інсульту допускається лише місцевий масаж із залученням паралізованих кінцівок, спини з поперековою областю, грудини (на стороні ураження). Загальний масаж дозволяється тільки в пізньому реабілітаційному періоді, тому що тривалий вплив може викликати перевтому хворого, що неприпустимо [12; 16].

Під час проведення масажу кожен прийом повторюють 3-4 рази. Протягом перших процедур у ранній термін після інсульту область впливу невелика, масажують тільки плече і стегно, не перевертаючи хворого на живіт. На 4-5-й процедурі, у залежності від стану хворого, додають масаж грудей, передпліччя, кисті, гомілки, стопи. З 6-8-й процедури охоплюють спину і поперекову область, у положенні хворий при цьому повинен знаходитись лежачи на здоровому боці. Положення лежачи на животі використовують у більш пізній термін і тільки при відсутності протипоказань у звязку з захворюваннями серця.

У ранній термін при постільному режимі для спастичних мязів використовують тільки прийоми погладжування, а для мязів зі зниженим тонусом - погладжування і розтирання.

Для підвищення ефективності проведення масажу і лікувальної гімнастики доцільно попереднє зігрівання паралізованих кінцівок. З цією метою можна застосовувати сольовий багаторазовий нагрівач-апплікатор [18; 22].

Необхідно ще раз підкреслити, що збільшення інтенсивності впливу є суворого індивідуально і залежить від стану хворого. Після інсульту при відсутності протипоказань масаж призначають при неускладненому ішемічному варіанті - на 2-і - 4-і добі, а при геморрагічному - на 6-і - 8-і добі. Тривалість масажу поступово збільшують з 10 до 20 хв. Під час суворого постільного режиму масаж можуть виконувати тільки висококваліфіковані масажисти і під наглядом лікаря. Особі, яка доглядає за таким хворим (наприклад, родичі вдома) можна виконувати масаж тільки в пізньому реабілітаційному періоді, коли стан хворого значно покращиться і його випишуть зі стаціонару. Але бувають і непередбачені обставини, і допомога особи,яка доглядає хворого може знадобитися й у ранній термін. Слід зазначити, що масаж є додатковим методом лікування, тоді як до основного відносяться лікування положенням (спеціальні укладання) і лікувальна гімнастика [13; 16; 22].

Послідовність проведення массажу:

Процедуру починають з масажу передньої поверхні ураженої ноги, тому при геміпарезах нижні кінцівки зачіпаються менше, ніж верхні. Потім послідовно масажують великий грудний м яз, руку, задню поверхню ноги, спину. Масаж ноги виконують за визначеною схемою - спочатку масажують стегно, потім - гомілку, стопу. На верхній кінцівці - плече, передпліччя, кисть, пальці. Напрямок рухів - за ходом лімфотоку.

Прийоми масажу включають різні види поверхневого погладжування, легкі розтирання і легку неперервну вібрацію (трясіння, струс) - для спастичних мязів. Спастичним станом відрізняються:

мязи внутрішньої (передньої) поверхні плеча, передпліччя і долонна поверхня кисті;

грудний мяз на стороні ураження;

мязи, що розгинають коліно (чотириглава) і так, що повертають стегно назовні;

мязи задньої поверхні гомілки (гомілковий, задній великий стегновий, довгі згиначі 1-х пальців);

мязи, що знаходяться на підошві.

Під час масажу цих груп мязів використовують прийоми легкого погладжування і, трохи пізніше, розтирання. Для деяких мязів застосовується легка вібрація.

На інших ділянках - задньої (зовнішньої) поверхні руки, передньої поверхні гомілки, на внутрішній стороні стопи - мязи не спастичні. Тому тут можна виконувати глибоке погладжування, більш інтенсивне розтирання, а також легке розминання.

Протипоказані ударні прийоми: поплескування, рубання, биття і т.д. [12; 16; 19; 22].

Положення хворого під час массажу

Хворий лежить на спині, під його коліна підкладено валик, під голову -подушка. У випадках появи синкінезій (поєднаних рухів) кінцівку, яка не масажується фіксують мішечками з піском. Масаж зовнішньої поверхні ноги можна проводити в положенні хворого на здоровому боці. Задню поверхню ноги масажують у положенні хворого на животі, під живіт підкладають невелику подушку, під гомілковостопні суглоби - валик; під голову - невелику подушку. При порушеннях з боку серця хворого масажують на боці. Для збереження тепла його вкривають ковдрою і при масажі оголюють тільки ділянку, яка масажується [19; 22].

При спастичних паралічах у хворого відсутні довільні рухи, підвищується мязовий тонус, підсилюються всі сухожильні рефлекси, виникають мимовільні поєднані руху. Так, при русі здорової кінцівки точно такий же рух відтворює паретична кінцівка і навпаки. Іноді уражена нижня кінцівка повторює рух верхньої, наприклад згинання руки викликає згинання ноги. Також треба памятати, що хвилювання, фізична напруга, утома, холод погіршують здатність до руху.

Тому перш, ніж приступити до виконання прийомів масажу, необхідно домогтися максимального зниження мязового тонусу, тобто розслаблення мязів. Для цього застосовують спеціальні вправи на розслаблення, спочатку на здоровій руці, а потім на ураженій. Для перевірки уміння розслаблювати мязи масажист піднімає здорову кінцівку хворого і відпускає її - кінцівка повинна вільно падати. Масажист при цьому страхує руку від забитого місця.

Масаж ноги

Масаж стегна. Передню і внутрішню поверхні стегна масажують у положенні, при якому хворий лежить на спині. Спочатку виконують легкі поверхневі погладжування по внутрішній, середній (передній) і зовнішній поверхні стегна. Рухи йдуть від колінного суглоба до пахової області. Потім додають легкі, повільні колоподібні і зиґзаґоподібні погладжування. Критерієм правильного виконання є невелике розслаблення спастичних мязів. Надалі до цих прийомів додають легкі розтирання подушечками 4 пальців і основою долоні. Усі ці прийоми поєднують з погладжуванням. Кожен прийом виконують 3-4 рази.

Масаж задньої поверхні стегна проводять у положенні хворого на животі або на боці. На задній поверхні стегна знаходяться великий сідничний мяз, двоголовий, напівсухожильний і напівперетинчастий. Усі ці мязи беруть участь у розгинанні стегна, і, з огляду на їх спастичний стан, варто застосовувати такі прийоми, погладжування і легке розтирання. Рухи виконують від підколінної ямки до сідничної складки.

Сідницю погладжують від задньої поверхні, куприкая до великого вертлюга (він виступає на верхній зовнішній поверхні стегна і добре прощупується при пальпації)

Масаж гомілки. На передній поверхні гомілки знаходяться разгиначі стопи - звичайно вони менш спастичні. Тому тут припустимі більш інтенсивні прийоми: спочатку поверхневе, а потім глибоке погладжування, більш енергійні прийоми розтирання, а також поперечні і подовжні розминання. Масаж здійснюється всіма пальцями і долонею. Рухи йдуть від щиколотки нагору до колінного суглоба.

На задню поверхню гомілки виходять ікроніжний і камбаловидний мяз, що згинають гомілку в колінному суглобі і стопу. Вони дуже спастичні, І тому масажувати їх треба дуже обережно. Рухи при цьому повинні відбуватись від пяткового горба до підколінної ямки.

Масаж стопи. На внутрішній стороні стопи знаходяться мязи -розгиначі пальців з невираженою еластичністю. Тому тут застосовуються прийоми погладжування, розтирання і розминання. Потрібно однією рукою фіксувати стопу (укладати пятку хворого у свою долоню, так щоб пальці ноги були спрямовані нагору), а ІІ-ІУ пальцями іншої - масажувати внутрішню її поверхню від кінчиків пальців до гомілки. Потім І пальцем проводити погладжування і розтирання міжкісткових проміжків. Якщо пальці ноги розвести в сторону, то міжкістні проміжки будуть добре виділятися у вигляді заглиблень на внутрішній поверхні стопи.

На підошовній стороні стопи знаходяться мязи з підвищеним тонусом, і масажують їх дуже обережно. Напрямок рухів - від пальців до пяти [12; 16; 19].

Масаж великого грудного мяза на стороні ураження

При геміпарезі цей мяз має дуже високий тонус, тому масаж тут повинний бути дуже обережним. Застосовують поверхневе погладжування, дуже легке розтирання подушечками 4 пальців і легку вібрацію у вигляді струсу або легкого трясіння. Струшування можна здійснювати І-ІІ пальцями, поклавши всю кисть на груди і пересуваючи її по ділянці, яка масажується в напрямку від грудини до пахвової западини.

Масаж руки

Масаж руки проводять у положенні хворого лежачи на спині, а по закінченні постільного режиму - у положенні сидячи (рука хворого знаходиться поруч на столику, а хто - доглядає сидить напроти нього).

Масаж плеча. Масаж починають із трапецієподібного і дельтоподібного мязів, їхній тонус не підвищений, тому використовують прийоми глибокого поглаживания, інтенсивного розтирання і розминання. Напрямок рухів - від VI- VII шийних хребців (якщо зігнути голову, то VII хребець буде виступати більше інших) до кінця дельтоподібного мяза. Дельтоподібний мяз варто добре розтерти і розімяти.

Далі масажують триголовий мяз, що є розгиначем передпліччя. Тонус цього мяза не так високий, тому при геміплегії доцільно починати масаж саме з цього мяза. Застосовують прийоми поверхневого і глибокого погладжування, енергійного розтирання і розминання. Рухи йдуть від ліктьового суглоба по зовнішній задній поверхні плеча до плечового суглоба.

Потім переходять до масажу двоголового мяза, що є згиначем передпліччя і плеча. Вона дуже спастична, тому тут застосовують тільки легені поглаживания і розтирання. Руху виконують від ліктьової ямки по внутрішній передній поверхні плеча до пахвової западини. По внутрішній поверхні плеча (на внутрішній борозні) проходять плечова артерія, вени і нерви. Тому при виконанні масажу треба бути особливо акуратним і ні в якому разі не робити ніякого тиску на цю поверхню.

Масаж передпліччя. Мязи задньої (зовнішньої) поверхні передпліччя розгиначі кисті і передпліччя - перерозтягнуті, тому доцільно починати масаж передпліччя саме з них. Виконують прийоми глибокого і поверхневого погладжування, розтирання, розминання. Рухи йдуть від променево-запястного суглоба по задній поверхні передпліччя до ліктьового відростка.

Мязи передньої (внутрішньої) поверхні передпліччя - згиначі кисті і передпліччя - при геміпарезі спастичні, тому їх легко погладжують і розтирають у напрямку від променево-запястного суглоба до ліктьової ямки. Масаж кисті і пальців. Мязи тильної сторони кисті перерозтягнуті. Тому масаж починають з тильної сторони пальців, потім переходять на тильну поверхню кисті Тут виконують енергійні прийоми: глибоке погладжування, розтирання, розминання.

Тонус мязів долонної поверхні кисті дуже високий, тому масаж виконують за щадною методикою - тільки поверхневі погладжування. Масаж спини.

Хворий лежить на чи животі на здоровому боці, під голову підкладена подушка При масажі спини використовуються всі прийоми, але вони повинні бути мякими і щадними, щоб тонус мязів не підвищувався, а живлення тканин поліпшувалося. Напрямок рухів описувалося в попередніх розділах [12; 16; 19; 22].

2.3. Фізіотерапія

Через 7-9 днів після ішемічного інсульту легкої і середньої ваги для попередження рухових розладів застосовують вплив синусоїдальними модульованими струмами на синокаротидні зони двома електродами з гідрофільними прокладками розміром 3x4 мм, у випрямленому режимі, IV РР. Тривалість підлоги періодів 4-6 з, частота 100 Гц, глибина її модуляцій ...........