14
ПЕНЗЕНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ПРИ ПНЗЕНСКОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УНИВЕРСИТЕТЕ
Кафедра терапии
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор
----------------
Преподаватель: к.м.н.,доцент
---------------------.
История болезни
------------------------
Клинический диагноз: стенокардия напряжения II-III степени, постинфарктный кардиосклероз.
Куратор: студентка 3 курса
------------------------
-----------------------------.
Время курации: с 24.04.06 по 26.04.06
Пенза 2006
I.Паспортные данные
1.Ф.И.О.: ------------------------
2. Пол: Мужской
3. Возраст: 68 лет
4. Место работы: колхоз
5. Должность: тракторист
6. Место жительства: Пензенская область, -------------------------
7.Время и дата поступления: 04.04.06
8.Дата курации: 24.04.06 по 26.04.06
II. Жалобы
Больной жалуется на покалывания по всей груди, особенно частые в зимний период, отдающие в левую руку, левую лопатку, кашель, одышку, отеки на ногах ближе к вечеру, томные боли в ногах (в икроножной мышце) при ходьбе более 100м, ограничение физической активности активности при подъёме на 1 этаж в нормальном состоянии более 300м (до 300м), общую слабость, головную боль.
III. Анамнез данного заболевания (Anamnesis morbi)
Когда впервые ощутил некоторое покалывание в груди больной не помнит. В 2004 году больной перенёс острый задний инфаркт миокарда. После этого, а также с наступлением холодного периода года покалывания учащались, как по силе, так и по времени, в больницу больной не обращался, приступы купировались приёмом до 3 таблеток нитроглицерина или же после непродолжительной остановки.
В течение 10 лет страдает артериальной гипертензией, но лекарственных препаратов по этому поводу не принимал
IV. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные:
Больной родился в Пензенской области, Колышлейском районе, с. Черкесск в обычной семье. Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Получил среднее образование.
Военную службу проходил во Владивостоке.
Семейно-половой анамнез: женат, было 2 брата, один из них умер от рака лёгких в 2001 году.
Трудовой анамнез:
Сразу после школы (примерно с 15 лет) начал работать трактористом в колхозе.
Бытовой анамнез: Свои жилищные условия больной считает хорошими.
Питание: Больной считает питание полноценным.
Вредные привычки:
Курит примерно с 20 лет по пачке на 2-3 дня, употребляет алкоголь в умеренном количестве.
Перенесённые заболевания:
В 1985 году была произведена операция по удалению камня из правой почки. В 90-х годах больной перенёс пневмонию. Туберкулёз, желтуху, ВИЧ инфекцию отрицает.
Аллергологичекий анамнез:
Непереносимости лекарственных веществ и пищевых продуктов нет.
V.Наследственность
Артериальная гипертензия по материнской линии.
VI. Настоящее состояние (Status praesens)
Общий осмотр.
Общее состояние больного: состояние больного средней степени тяжести.
Сознание: ясное, нормально ориентируется в пространстве.
Положение: активное.
Телосложение: конституционный тип - нормостенический, рост - 162 см., масса тела - 79 кг., осанка - сутуловатая, походка - медленная.
Соотношение массы тела и роста по индексу Брока составляет 127,4 что свидетельствует о II степени ожирения.
Температура тела: нормальная.
Выражение лица: спокойное.
Кожные покровы влажные, обычного цвета, слизистые бледно-розового цвета. Тургор кожи не изменен.
Высыпаний, сосудистых изменений, кровоизлияний, рубцов, трофических изменений, видимых опухолей нет.
Ногти обычного цвета и формы.
Подкожно-жировая клетчатка:
Развита умеренно, видны незначительные отёки на ногах. Болезненности при пальпации жировой клетчатки, крепитации нет.
Лимфатические узлы: не пальпируются.
Зев: Бледно-розовый, миндалины не изменены.
Мышцы:
Степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранён, сила мышц не изменена, болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено.
Кости:
Форма костей обычная, наличие деформаций, болезненности при пальпации, поколачивании, симптома «барабанных палочек» нет.
Суставы:
Нормальной конфигурации, отёчности, болезненности при пальпации, гиперемии нет. Местная температура кожи нормальная. Движения в суставах не изменены, не болезненны.
Система органов дыхания
Осмотр
Нос:
Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет.
Гортань:
Деформации и отёка в области гортани нет, голос чистый.
Грудная клетка:
Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки слегка сглажены, ширина межрёберных промежутков умеренная, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки. Соотношение переднезаднего и бокового размеров составляет примерно 2:3, грудная клетка симметрична. Выраженного искривления позвоночника нет.
Дыхание:
Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричны, отставания одной половины грудной клетки, участия дополнительной мускулатуры в дыхании нет. ЧД 24 в минуту. Дыхание поверхностное, ритмичное.
Пальпация
Болезненных участков при пальпации не выявлено, грудная клетка эластичная, голосовое дрожание одинаково проводится одинаково с обеих сторон, не изменено.
Перкуссия
Перкуторный звук лёгочный, изменения не наблюдается.
Топографическая перкуссия лёгких:
Высота стояния верхушек лёгких
|
|
Границы
|
Слева
|
Справа
|
|
|
Спереди
|
3 см
|
3 см
|
|
|
Сзади
|
на 0,5 ниже уровня остистого отростка 7 шейного позвонка
|
|
|
Ширина полей Кренига: 8 см с обеих сторон.
Нижняя граница лёгких по топографическим линиям.
|
|
Линии
|
Правое лёгкое
|
Левое лёгкое
|
|
|
Срединно-ключичная
|
5 межреберье
|
-
|
|
|
Передняя подмышечная
|
6 межреберье
|
6 межреберье
|
|
|
Средняя подмышечная
|
7 межреберье
|
7 межреберье
|
|
|
Задняя подмышечная
|
8 межреберье
|
8 межреберье
|
|
|
Лопаточная
|
9 межреберье
|
9 межреберье
|
|
|
Околопозвоночная
|
остистый отросток 10 грудного позвонка
|
|
|
Экскурсия лёгких по задней подмышечной линии составляет 6 см.
Аускультация
Выслушивается везикулярное дыхание на симметричных частях грудной клетки, побочных дыхательных шумов не выявлено.
Бронхофония:
Не изменена с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки.
Система органов кровообращения
Осмотр
Наружные ярёмные вены и сонные артерии не изменены.
Выпячивания в области сердца, эпигастральной пульсации нет.
Пальпация
Верхушечный толчок локализуется в V межреберье по срединно-ключичной линии. Усиленный, ограниченный.
Сердечный толчок не определяется.
Эпигастральной пульсации, дрожания в области сердца нет.
Перкуссия
|
|
Границы
|
Относительная тупость
|
Абсолютная тупость
|
|
|
Правая
|
По правому краю грудины
|
левый край грудины
|
|
|
Верхняя
|
3 межреберье
|
уровень IV ребра
|
|
|
Левая
|
2 см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии
|
на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца
|
|
|
Поперечник сердца: 11 см
Длинник сердца: 13см
Ширина сосудистого пучка: 5 см
Конфигурация сердца: нормальная
Аускультация
Тоны сердца приглушены, ритм сокращения правильный. ЧСС 63 удара в минуту.
I тон на верхушке приглушен, расщепления и раздвоения нет.
II тон на лёгочной артерии ослабленный, расщепления и раздвоения нет.
Патологические III и IV тоны - не выслушиваются.
Тона открытия митрального клапана нет.
Шумы не выслушиваются
Артериальное давление: на правой руке 120/70 мм. рт. ст.
на левой руке 120/80 мм. рт. ст.
Система органов пищеварения
Желудочно-кишечный тракт
Осмотр
Полость рта:
Твёрдое нёбо бледно-розового цвета, влажная, высыпаний нет. Язык обычной формы и размера, влажный, выраженность сосочков в пределах нормы, прикусов, трещин, язвочек нет. Дёсны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не изменены. Слизистая зева влажная, бледно-розового цвета, налёта и высыпаний не выявлено. Миндалины обычной формы, величины, розовой окраски, без гнойных пробок и налёта.
Живот:
Обычной формы, симметричен, не вздут, видимой перистальтики кишечника, и венозных коллатералей нет. Живот равномерно участвует в акте дыхания.
Перкуссия
Характер перкуторного звука тимпанический, наличие жидкости не выявлено. Асцита нет.
Пальпация
Поверхностная ориентировочная пальпация:
Наличие болезненных областей, защитного напряжения мышц брюшной стенки, грыж белой линии живота, пупочных грыж нет.
Печень и желчный пузырь
Осмотр
Ограниченного выпячивания в области правого подреберья нет.
Перкуссия
Границы печени по Курлову:
По правой срединно-ключичной линии печень выступает на 1 см ниже края правой рёберной дуги.
Наличие симптома Ортнера не выявлено.
Пальпация
Край печени плотный, безболезненный, неровностей нет.
Поверхность печени гладкая.
Размеры печени по Курлову:
1. По правой срединно - ключичной линии: 11,5 см,
2. По передней срединной линии: 7см,
3. По левой рёберной дуге: 7 см.
Желчный пузырь: не пальпируется.
Аускультация
Шума трения плевры в области правого подреберья нет.
Селезёнка
Осмотр
Наличия ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании не обнаружено.
Перкуссия
Продольный размер селезёнки: 6 см,
Поперечный размер селезёнки: 5 см.
Пальпация
Селезёнка в положении лёжа на спине и на боку не пальпируется.
Аускультация
Шума трения плевры в области левого подреберья не выявлено.
Система органов мочеотделения
Осмотр
На поверхности поясничной и надлобковой областей гиперемии, припухлостей не найдено.
Перкуссия
Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Надлобковая область: над лобком выявляется тимпанический перкуторный звук, увеличения мочевого пузыря не обнаружено.
Пальпация
Почки: не пальпируются.
Болезненности при пальпации в болевых точках нет.
VII. Предварительный диагноз
Стенокардия напряжения II-III степени, постинфарктный кардиосклероз.
VIII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
1. Биохимический анализ крови: 06.04.06.
|
|
Показетели
|
Лабораторные данные
|
Норма
|
|
|
Протромбиновый индекс
|
107
|
6,9-10,5%
|
|
|
Мочевина
|
8,2
|
2,5-8,3 ммоль/л
|
|
|
Креатинин
|
92
|
44-132 ммоль/л
|
|
|
Билирубин
|
21,4
|
8,5-20,5 ммоль/л
|
|
|
Глюкоза
|
4,9
|
3,5-5,5ммоль/л
|
|
|
Холестерин
|
4,8
|
3,6-6,7 моль/л
|
|
|
АСТ
|
4,0
|
до 25,2
|
|
|
АЛТ
|
7,9
|
|
|
|
КФК
|
218
|
70-190 мкат/л
|
|
|
Г-ГТП
|
29
|
7-50 мкат/л
|
|
|
К+
|
4,9
|
4-5 ммоль/л
|
|
|
Na+
|
145
|
130-140 ммоль/л
|
|
|
Общий анализ крови:
|
|
Показатели
|
05.04.06
|
19.04.06
|
Норма
|
|
|
Гемоглобин
|
196
|
164
|
118-168 г/л
|
|
|
Эритроциты
|
5,6
|
4,9
|
4,5-5,5 мм
|
|
|
Цвет.пок-ль
|
1,1
|
0,97
|
1,0
|
|
|
Лейкоциты
|
6,4
|
9,5
|
6-800
|
|
|
ПЯН
|
3
|
-
|
4
|
|
|
СЯН
|
62
|
-
|
63
|
|
|
Эозинофилы
|
2
|
-
|
3
|
|
|
Лимфоциты
|
29
|
-
|
23
|
|
|
Моноциты
|
4
|
-
|
6
|
|
|
РОЭ
|
-
|
7
|
до 15
|
|
|
Исследование мочи: 05.04.06
|
|
Показатели
|
Лабораторные данные
|
Норма
|
|
|
Количество
|
170 мл
|
|
|
|
Цвет
|
соломенно-желтая
|
соломенно-желтая
|
|
|
Прозрачность
|
полная
|
полная
|
|
|
Реакция
|
щелочная
|
кислая
|
|
|
Белок
|
нет
|
нет
|
|
|
Микроскопическое исследование:
· Эпителий плоский - нет
· Эпителий переходный - нет
· Лейкоциты 0-1 в поле зрения
· Соли фосфаты + + + +
ЭХОКГ
Клапан аорты:
Диаметр на уровне клапанов 3,2 см; диаметр аорты на уровне входящего отдела 3,0 см; поражение клапана; створки утолщены; стенки аорты уплощены.
Митральный клапан:
Открытие 2,4 см; поражение клапана; створки утолщены;
ЫЕ = ЫА = 0,48 м/сек;
ВИР = 163 м/сек;
Регургитация II - III степени на МК.
Трехстворчатый клапан:
Регургитация II степени.
Клапан легочного ствола:
Диаметр легочного ствола 2,5 см;
Нижняя полая вена 17 мм (норма - 13 - 18 мм).
Левый желудочек:
КДР 3,8 см (норма - 35 - 56 см);
КДО 62 мл;
КСР 3,0 см (норма 21- 41 см);
КСО 35 мл.
Межжелудочковая перегородка:
Диастолическая толщина 1,4 см (норма - 7 - 11 мм);
Характер движения правильный.
Задняя стенка ЛЖ:
Диастолическая толщина 1,5 см.
Характер движения - гипокинез.
ПЖ (п/з) 25 мм (норма - 7 - 23 мм);
ЛП (п/з) 40 мм (норма - 19 - 40 мм);выявлены рубцовые изменения по
задней стенке;
ФВ 43,5%
FS 21,1%
УО 27 мл.
Заключение: умеренная концентрическая гипертрофия ЛЖ, ДДЛЖ по рестриктивному тину, признаки атеросклероза аорты, снижение сократительной способности миокарда, нарушение локальной сократимости по задней стенке в виде гипокинеза, рубцовые изменения по задней стенке ЛЖ, митральная, трикуспидальная регургитация II степени.
Описание ЭКГ:
1. Ф.И.О.: Диков Владимир Николаевич
2. Характер сердечного ритма: синусовый, правильный,
3. Характер проведения синусового импульса: регулярный,
4. ЧСС: 63 ударов в минуту,
5. Угол Ь = -40? (отклонение влево)
Посиндромальное описание ЭКГ:
1. Выражена незначительная гипертрофия левого предсердия.
Раздвоения и увеличения амплитуды зубцов РI, PII, aVL, V5,6 нет, небольшое увеличения амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V1 и формирования отрицательного зубца РV1, двухфазного зубца Р III, общая длительность зубца Р более 0,1 с.
2. Гипертрофии правого предсердия нет.
В отведениях II, III, aVF зубцы P низкоамплитудные с закруглённой вершиной, в отведении V2 зубец Р положительный с закруглённой вершиной, в отведениях I, aVR, V5,6 зубец Р низкой амплитуды, в aVR отрицательный, длительность зубцов Р составляет 0,10 с.
3. Гипертрофии левого желудочка нет.
Увеличения амплитуды зубца R в левых грудных отведениях V5, V6 и амплитуды зубца S в правых грудных отведениях V1, V2 нет. RV4<RV5 (RV4= 16мм, RV5= 17мм), RV5,6+SV1<35мм, поворота сердца вокруг осей нет, выявлено исчезновение зубца S в грудных отведениях V5, V6, смещение электрической оси сердца вправо нет (R aVL = 0,5мм), смещения сегмента ST ниже изолинии нет, отрицательного и двухфазного зубца Т нет, длительность интервала QRS в V5, V6 менее 0, 05 с.
4. Гипертрофии правого желудочка нет.
Смещение электрической оси сердца вправо нет, увеличения амплитуды зубца R в правых грудных отведениях нет (в RV2=20мм), появление в V1 комплекса QRS типа rSR` или QR нет, признаков поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке нет, в V5, V6 комплекса QRS типа RS нет, смещения сегментов RS-T вниз и появления отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1, 2 нет.
5. Очаговых поражения миокарда нет.
Ишемии миокарда нет. Разнообразных изменений формы и полярности, высокого, отрицательного коронарного в грудных отведениях, двухфазных зубцов Т нет.
Некроза миокарда нет. Патологического зубца Q и комплекса QS нет ни в одном отведении электрокардиограммы, увеличенного зубца в RV1, 2 нет.
Инфаркта миокарда ни в одной из его стадий нет.
Аневризмы сердца нет. Комплекса QS и подъёма сегмента RS-T выше изолинии в нескольких отведениях нет.
IX. Клинический диагноз
Основное заболевание: стенокардия напряжение II-III степени, постинфарктный кардиосклероз.
Обоснование диагноза:
На основании жалоб больного на покалывания по всей груди, особенно частые в зимний период, отдающие в левую руку, левую лопатку, кашель, одышку, отеки на ногах ближе к вечеру, томные боли в ногах (в икроножной мышце) при ходьбе более 100м, ограничение физической активности активности при подъёме на 1 этаж в нормальном состоянии более 300м (до 300м).
Установлено наличие заболевания - стенокардия напряжение II-III степени.
|
