АЛТАИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра госпитальной терапии
Зав. кафедрой: д. м. н. , проф. Лычев В. Г.
Преподаватель: асс. Андриенко А. В.
Куратор: студентка 615 гр. ______________.
Клиническая история болезни
Больная: ______________.
Клинический диагноз: Смешанный вариант первичной подагры
БАРНАУЛ 2008
Паспортные данные
Фамилия: ______________.
Имя: ______________.
Отчество: ______________.
Возраст: ______________.
Пол: мужской
Дата поступления в клинику: 11. 11. 2008 года.
Место работы, должнось: ______________.
Домашний адрес: ______________.
Жалобы
Больной жалуется на:
1) постоянные сильные боли суставов кистей, стоп и коленных суставов, усиливающиеся при движении, наиболее интенсивные в утренние часы;
2) деформацию суставов кистей и 1-го плюснефалангового;
3) отёчность суставов;
4) ограничение объёма движений в коленных и голеностопных суставах из-за болей;
Anamnesis morbi
Считает себя больным около 20 лет, когда впервые появились боли в суставах стоп. Неоднократно обращался за помощью в поликлинику по месту жительства, где был осмотрен хирургом. Был поставлен диагноз: остеоартроз. Было назначено лечение: НПВС, метотрексат.
Заболевание прогрессировало: постепенно вовлекались новые группы суставов, усиливались боли. Около 5 лет назад был верифицирован диагноз: подагра. Ревматологом был назначен аллопуринол 3 таблетки в сутки, который принимал непродолжительное время. Приём препарата прекратил самостоятельно, т. к. не получил желаемого эффекта. Последние 2 года отмечает значительное усиление болей. В связи с этим постоянно принимал НПВС и трамадол. 11. 11. 2008г. был госпитализирован в ревматологическое отделение ГБ № 4 с целью достижения клинической субремиссии.
Anamnesis vitae
Больной родился и вырос в Алтайском крае. Физическое развитие, условия жизни в детстве, успеваемость в школе со слов больного удовлетворительные. Проживал в удовлетворительных социально-бытовых условиях. В армии не служил. Всю жизнь работал шофёром.
Туберкулёз, вирусные гепатиты, ЗППП отрицает. Операций, травм не было. Гемотрансфузий не проводилось.
Вредных привычек не имеет.
Аллергоанамнез не отягощен.
Хронические заболевания:
-МКБ: камни обеих почек. Хр. пиелонефрит.
Status praesens
Общее состояние больного на момент осмотра удовлетворительное. Сознание ясное, поведение обычное. Эмоции сдержанны. Телосложение правильное, нормального питания.
Кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розовые. Цианоза, иктеричности не наблюдается. Кожные покровы сухие, тургор тканей и эластичность соответствуют возрасту. Внутрикожно в области суставов кистей и коленного сустава справа пальпируются плотные, подвижные, беловато-жёлтого цвета образования. Слизистые чистые, желтушного прокрашивания слизистых и склер нет. Отёков нет.
Подкожная жировая клетчатка развита умеренно.
Периферические лимфатические узлы: не пальпируются.
Органы дыхания: ЧДД-16 в мин., ритм правильный, тип смешанный. Носовое дыхание не затруднено. Пальпация и перкуссия придаточных пазух носа безболезненная. Голос не изменен. Одышки нет. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Движение обеих половин грудной клетки синхронно, без отставания. Межреберные промежутки не изменены, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Пальпация грудной клетки безболезненна, голосовое дрожание не изменено, резистентность - умеренная. При сравнительной перкуссии легких на симметричных участках грудной клетки ясный легочный звук. При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание везикулярное. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.
Органы кровообращения: При осмотре области сердца патологических пульсаций не обнаружено. Верхушечный толчок локализуется в 5-м межьреберье на 1, 5см кнутри от среднеключичной линии. Систолического, диастолического дрожания в области верхушки, на основании сердца нет.
Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца: левая -на 1, 5 см кнутри от среднеключичной линии, правая-на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/р, верхняя - в 3 м/р на 1 см кнаружи от левого края грудины.
Границы абсолютной тупости: левая - на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости в 5 м/р, правая - по левому краю грудины в 4 м/р, верхняя- в 4 м/р на 1 см кнаружи от левого края грудины.
При аускультации тоны сердца ясные. Ритм правильный. Экстрасистол нет. Шумы отсутствуют. ЧСС 68 уд/мин.
Пульс: частота 68 уд/мин. , ритм правильный, большого наполнения, твердый, синхронный на обеих руках. АД - 120/80 на обеих руках. При аускультации периферических сосудов патологических шумов не обнаружено.
Органы пищеварения: Язык влажный, налётом не обложен. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев чистый, не отечный, чуть красноватый, миндалины не увеличены, не выступают из-за нёбных дужек. Ротовая полость санирована. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Аппетит хороший, срыгивания и рвоты нет.
Исследование живота:
Живот обычной формы, симметричен. Мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. Грыжевые выпячивания в положении стоя не выявлены. Видимой перистальтики желудка, кишечника нет. Венозных коллатералей нет.
Поверхностная ориентировочная пальпация. При поверхностно-ориентировочной пальпации зон кожной гиперальгезии нет. Диастаз прямых мышц живота отсутствует. Живот не напряжен. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.
При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражешко-Василенко патологии не выявлено.
При перкуссии определяется кишечный тимпанит разной степени выраженности, болезненности и свободной жидкости не обнаружено.
Аускультация. Перистальтика кишечника сохранена, патологические шумы отсутствуют.
Поджелудочная железа: не пальпируется.
Исследование печени и желчного пузыря:
Желчный пузырь не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует, перкуторно не определяется. Симптомы Ортнера, Карвуазье, френикус-симптом - отрицательные.
Печень. Пальпируется на уровне края рёберной дуги. Край мягкий, закруглённый, безболезненный. Размеры по Курлову: 9*8*7 см.
Селезёнка: Не пальпируется.
Стул 1 раз в день, оформленный, коричневого цвета.
Органы мочевыделения: При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются, пальпируемая область безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный. Болезненность при пальпации по ходу мочеточников отсутствует. Диурез 3-4 раза в день, мочеиспускание свободное.
Нервная и эндокринная система: Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Больной в полном сознании. Интеллект соответствует уровню развития. Нарушения памяти, внимания не отмечено. Настроение ровное, больной адекватно реагирует на все, что её окружает, контактен, общителен, обладает правильной и развитой речью. Патологических проявлений со стороны эндокринной системы не выявлено. Щитовидная железа пальпируется. При пальпации патологических изменений в области щитовидной железы не обнаружено.
Костно-мышечная система: Ось позвоночника сохранена. Паравертебральные мышцы не напряжены, при пальпации безболезненны во всех отделах позвоночника. Объем движений в 3-х плоскостях не ограничен.
Лучезапястные суставы: болезненность при пальпации по суставной щели, припухлость. Анкилоз левого лучезапястного сустава.
Дистальные межфаланговые суставы: болезненны при пальпации, припухлость околосуставных мягких тканей, деформированы.
Коленные суставы: болезненность при пальпации суставной щели, припухлость околосуставных мягких тканей, ограничение движений в суставах.
Голеностопные суставы: болезненность при пальпации суставной щели, припухлость околосуставных мягких тканей, ограничение движений в суставах.
Плюснефаланговые суставы: болезненность при пальпации, припухлость.
1-й плюснефаланговый сустав: болезненность при пальпации, припухлость, деформирован.
Кожа над поражёнными суставами гиперемирована.
Мышцы развиты соответственно возрасту. Мышечный тонус без патологических изменеий.
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного на:
- постоянные сильные боли суставов кистей, стоп и коленных суставов, усиливающиеся при движении, наиболее интенсивные в утренние часы;
- деформацию суставов кистей и 1-го плюснефалангового;
- отёчность суставов;
- ограничение объёма движений в коленных и голеностопных суставах из-за болей, предполагаем, что в патологический процесс вовлечена опорно-двигательная система.
Исходя из анамнеза заболевания: сначала появились жалобы на припухлость и боль в суставах стоп. Затем присоединилось поражение голеностопных, коленных и суставов кистей. Далее заболевание прогрессировало: боли с каждым приступом усиливались, НПВС перестали оказывать эффект, из-за чего больной перешёл на наркотические анальгетики.
А также опираясь на данные объективного обследования:
-внутрикожно в области суставов кистей и коленного сустава справа пальпируются плотные, подвижные, беловато-жёлтого цвета образования;
-лучезапястные суставы: болезненность при пальпации по суставной щели, припухлость. Анкилоз левого лучезапястного сустава;
-дистальные межфаланговые суставы: болезненны при пальпации, припухлость околосуставных мягких тканей, деформированы;
-коленные суставы: болезненность при пальпации суставной щели, припухлость околосуставных мягких тканей, ограничение движений в суставах;
-голеностопные суставы: болезненность при пальпации суставной щели, припухлость околосуставных мягких тканей, ограничение движений в суставах;
-плюснефаланговые суставы: болезненность при пальпации, припухлость;
-1-й плюснефаланговый сустав: болезненность при пальпации, припухлость, деформирован;
-кожа над поражёнными суставами гиперемирована, можно поставить предварительный диагноз: Первичная подагра, смешанный вариант. Полиартрит. НФС II.
План обследования
1) Общий анализ крови
2) Общий анализ мочи
3) БАК (мочевина, билирубин с фракциями, , АсАТ/АлАТ, креатинин)
4) Исследование фильтрационной и реабсорбционной функций почек
5)Рентгенография кистей и стоп
Лабораторные исследования
ОАК
Нв-117 г/л
Эритроциты-4, 46*1012/л
Тромбоциты-225*109/л
Лейкоциты-6, 1*109/л
Гематокрит-38, 1%
Лимфоциты-1, 8*109/л
Моноциты-0, 4*109/л
Гранулоциты-3, 9*109/л
ОАМ
Цвет - соломенно-желтый
Реакция - кислая
Уд. Вес - 1020
Глюкоза-нет
Кет. тела-нет
Прозр. -прозрачная
Белок - не обнар.
Эпителиальные кл. ( плоские) - 1-3 в п/з
Лейкоциты -отр.
Эритроциты - 0-1 в п/з
Биохимический АК от 12. 11. 08.
Мочевина-3, 4 ммоль/л
Мочевая кислота-686
Билирубин общий-14, 9 мкмоль/л
Непрямой-11, 0мкмоль/л
Прямой-3, 9 мкмоль/л
АсАТ/АлАТ-13/12
Креатинин-170 ммоль/л
Общий белок-71г/л
СРБ-29
МНО-1, 02
Фибриноген-3, 12
Сахар крови-4, 7 ммоль/л
Биохимический АК от 18. 11. 08.
Мочевина-7, 8 ммоль/л
Мочевая кислота-238
СРБ-0
МНО-0, 96
Фибриноген-2, 0
Исследование фильтрационной и реабсорбционной функций почек
Креатинин крови-0, 167
Креатинин мочи-9, 9 г/сут.
Клубочковая фильтрация-38, 04
Реабсорбция-98%
Суточ. кол-во-1000 мл
Минутный диурез-0, 69
Суточ. потеря белка-0, 066
Рентгенография кистей и стоп
Мягкие ткани не измененные. В 1-м ПФС стоп, в ПФСи МФС кистей имеются крупные кистовидные просветления, эрозия, остеофиты до 3-5 мм. Суставные щели значительно сужены.
Дифференциальная диагностика
Псориатический артрит необходимо дифференцировать с ревматоидным артритом.
|
|
Признак
|
Подагра
|
Ревм. артрит
|
|
|
Начало заболевания
|
Острое
|
У ?-постепенно, у ?-остро
|
|
|
Преимущественное поражение суставов
|
1-й плюснефаланговый, мелкие суставы кистей и стоп
|
Запястья, пястнофаланговые, проксим. межфаланговые, голеностопные
|
|
|
Симметричность
|
-
|
+
|
|
|
Ревм. узелки
|
-
|
+
|
|
|
Тофусы
|
+
|
-
|
|
|
Внесуст. проявл.
|
-
|
+
|
|
|
Поражение почек
|
МКБ, хр. уратная нефропатия
|
Амилоидоз, васкулит, нефрит
|
|
|
Гиперурикемия
|
+
|
-
|
|
|
Ревм. фактор
|
-
|
+
|
|
|
Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного на:
- постоянные сильные боли суставов кистей, стоп и коленных суставов, усиливающиеся при движении, наиболее интенсивные в утренние часы;
- деформацию суставов кистей и 1-го плюснефалангового;
- отёчность суставов;
- ограничение объёма движений в коленных и голеностопных суставах из-за болей, предполагаем, что в патологический процесс вовлечена опорно-двигательная система.
Исходя из анамнеза заболевания: сначала появились жалобы на припухлость и боль в суставах стоп. Затем присоединилось поражение голеностопных, коленных и суставов кистей. Далее заболевание прогрессировало: боли с каждым приступом усиливались, НПВС перестали оказывать эффект, из-за чего больной перешёл на наркотические анальгетики.
А также опираясь на данные объективного обследования:
-внутрикожно в области суставов кистей и коленного сустава справа пальпируются плотные, подвижные, беловато-жёлтого цвета образования;
-лучезапястные суставы: болезненность при пальпации по суставной щели, припухлость. Анкилоз левого лучезапястного сустава;
-дистальные межфаланговые суставы: болезненны при пальпации, припухлость околосуставных мягких тканей, деформированы;
-коленные суставы: болезненность при пальпации суставной щели, припухлость околосуставных мягких тканей, ограничение движений в суставах;
-голеностопные суставы: болезненность при пальпации суставной щели, припухлость околосуставных мягких тканей, ограничение движений в суставах;
-плюснефаланговые суставы: болезненность при пальпации, припухлость;
-1-й плюснефаланговый сустав: болезненность при пальпации, припухлость, деформирован;
-кожа над поражёнными суставами гиперемирована, мы поставили предварительный диагноз: Первичная подагра, смешанный вариант. Полиартрит. НФС II.
Дополнительные методы обследования, а именно:
-биохимический АК: гиперурикемия;
-рентгенография кистей и стоп: мягкие ткани не измененные. В 1-м ПФС стоп, в ПФСи МФС кистей имеются крупные кистовидные просветления, эрозия, остеофиты до 3-5 мм. Суставные щели значительно сужены,
позволяют нам выставить окончательный диагноз: Первичная подагра, смешанный вариант. Полиартрит. НФС II. Rg ст. III.
Лечение
1)Нимесулид 0, 1 2 раза в сутки
2)Аллопуринол 0, 3г в сутки
3)Кетопрофен 100 мг в/м
Пентоксифиллин
4)Физиолечение: ”Полюс” на обл. коленных и голеностопных суставов №10.
Выписной эпикриз
Больной ______________. находился в Городской больнице №4 в ревматологическом отделении с 11 ноября по 26 ноября 2008 года с диагнозом: Первичная подагра, смешанный вариант. Полиартрит. НФС II. Rg ст. III.
За время нахождения в стационаре проведено исследование:
ОАК Нв-117 г/л, эритроциты-4, 46*1012/л, тромбоциты-225*109/л, лейкоциты-6, 1*109/л, гематокрит-38, 1%, лимфоциты-1, 8*109/л, моноциты-0, 4*109/л, гранулоциты-3, 9*109/л.
ОАМ Цвет-соломенно-желтый, реакция-кислая, уд. вес - 1020, прозр. -прозрачная, белок- не обнар. , глюкоза-нет, кет. тела-нет, лейкоциты-0 в п/з, эритроциты- 0-1 в п/з.
Биохимический АК Мочевина-3, 4ммоль/л, бил. общий-14, 8 мкмоль/л, непрямой-11, 0млмоль/л, прямой-3, 9мкмоль/л, АсАТ/АлАТ-13/12 мкмоль/(мл*ч), креатинин-170 ммоль/л, общий белок-71г/л, СРБ-29, мочевая кислота-686.
Рентгенография кистей и стоп: мягкие ткани не измененные. В 1-м ПФС стоп, в ПФСи МФС кистей имеются крупные кистовидные просветления, эрозия, остеофиты до 3-5 мм. Суставные щели значительно сужены.
Исследование фильтрационной и реабсорбционной функций почек: креатинин крови-0, 167, креатинин мочи-9, 9 г/сут, клубочковая фильтрация-38, 04, реабсорбция-98%, суточ. кол-во- 1000 мл, минутный диурез-0, 69, суточ. потеря белка-0, 066.
Было проведено лечение:
1)Нимесулид 0, 1 2 раза в сутки
2)Аллопуринол 0, 3г в сутки
3)Кетопрофен 100 мг в/м
Пентоксифиллин
4)Физиолечение: ”Полюс” на обл. коленных и голеностопных суставов №10.
В ходе лечения купировался болевой синдром, исчезла отёчность околосуставных мягких тканей, увеличился объём движений. Цель госпитализации была достигнута.
Больному была дана рекомендация: в дальнейшем продолжать лечение амбулаторно, соблюдать низкокалорийную и низкоуглеводную диету с включением полиненасыщенных жирных кислот, консультация ревматолога 2 раза в год.
Прогноз
Прогноз для жизни благоприятный, для здоровья-неблагоприятный, т. к. заболевание имеет хроническое и рецидивирующее течение.
Дневник
13. 11. 08г. Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Улучшения состояния на фоне лечения не отмечает. Продолжают беспокоить интенсивные боли в суставах, а также их припухлость, гиперемия.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 76 уд/мин. АД 120/80мм. рт. ст. на обеих руках.
Периферических отёков нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Лечение получает тоже.
14. 11. 08г. Состояние больного удовлетворительное, без изменений. Боли продолжают беспокоить, гиперемия и припухлость сохраняются.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 69 уд/мин. АД 125/80мм. рт. ст. на обеих руках.
Периферических отёков нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Лечение получает.
17. 11. 08г. Состояние больного удовлетворительное. Больной начал отмечать незначительные улучшения в состояния: снизилась интенсивность боли.
Дыхание везикулярное, хрипов, крепитации нет. ЧДД 19 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 71 уд/мин. АД 120/80мм. рт. ст. на обеих руках.
Периферических отёков нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Лечение получает.
19. 11. 08г. Состояние больного удовлетворительное. Больной отмечает улучшение состояния.
Дыхание везикулярное, хрипов, крепитации нет. ЧДД 18 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 69 уд/мин. АД 120/80мм. рт. ст. на обеих руках.
Периферических отёков нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Стул 1 раз в сутки.
Лечение получает.
21. 11. 08г. Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. На фоне лечения положительная динамика: боли в покое купировались, при движении сохраняются в меньшей степени, припухлость околосуставных мягких тканей исчезла. Объем движений увеличился.
Дыхание везикулярное, хрипов, крепитации нет. ЧДД 16 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 66 уд/мин. АД 110/70мм. рт. ст. на обеих руках.
Периферических отёков нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Лечение получает.
25. 11. 08г. Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. На фоне лечения положительная динамика: боли в покое и при движении купировались. Увеличился объем движений.
Дыхание везикулярное, хрипов, крепитации нет. ЧДД 16 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет. ЧСС 66 уд/мин. АД 120/80мм. рт. ст. на обеих руках.
Периферических отёков нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Лечение получает.
26. 11. 08г. Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. На фоне лечения положительная динамика: боли не беспокоят. Объем движений восстановился.
Дыхание везикулярное, хрипов, крепитации нет. ЧДД 18 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет. ЧСС 68 уд/мин. АД 120/80мм. рт. ст. на обеих руках.
Периферических отёков нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Больной выписывается. Назначено амбулаторное лечение.
|
[