Синдром раздраженного кишечника - история болезни

ИЖЕВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ С КУРСАМИ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ, ВПТ

Куратор:

студент 402 гр. л.ф. Н.Ш. Шаров

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

больного Пономарева Владимира Семеновича.

Кли-ни-че-ский ди-аг-ноз:

а). Ос-нов-ное за-бо-ле-ва-ние: Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи, стадия обострения.

б). Со-пут-ст-вую-щие за-бо-ле-ва-ния: Хронический холецистит. Эрозивный бульбит. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Эрозивный эзофагит. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Внутренний геморрой вне обострения. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Гиперплазия простаты.

в). Ос-лож-не-ния ос-нов-но-го за-бо-ле-ва-ния: -- .

Ижевск, 2006 г.

ОБ-ЩИЕ СВЕ-ДЕ-НИЯ

1. Пономарев Владимир Семенович

2. 57 лет, д.р. 6.08.1948 г.

3. Пол: мужской

4. На-цио-наль-ность: рус-ский

5. Место работы: «Ижмаш», начальник отдела

6. Семейное положение: женат

7. Место жительства: ул. Клубная 23-13

8. Дата заболевания: 2004 г.

9. Да-та по-сту-п-ле-ния в кли-ни-ку: 7 июля 2006 го-да, 10⁰⁰

АНАМ-НЕЗ

1. АНАМ-НЕЗ НА-СТОЯ-ЩЕ-ГО ЗА-БО-ЛЕ-ВА-НИЯ

(ANAMNESIS MORBI)

1.1. Жа-ло-бы боль-но-го при по-сту-п-ле-нии. Жалуется на чувство дискомфорта и тянущие боли внизу живота, преимущественно в подвздошных областях, не связанные с приемом пищи и физической нагрузкой, более выраженные при вставании, иногда приступообразно усиливающиеся, не беспокоящие ночью; имеются жалобы на частый (3-4 раза в сутки), жидкий стул со слизью; акт дефекации болезненный, возникает на высоте болей, обычно через 30 минут после приема пищи (преимущественно после завтрака), после акта дефекации боли проходят или значительно уменьшаются; периодически в течение дня возникают ложные позывы к дефекации. Также имеются жалобы на вздутие живота, тяжесть в эпигастрии после еды.

1.2. Раз-ви-тие и те-че-ние бо-лез-ни. Счи-та-ет се-бя боль-ным с 2004 го-да, ко-гда впер-вые ста-ли возникать боли внизу живота, императивные позывы к дефекации, учащение актов дефекации до 3 и более раз в сутки с появлением жидкого стула со слизью. Заболевание с 2004 года не прогрессирует. По поводу данного состояния к врачу впервые обратился лишь в мае 2006 г., проходя санаторно-курортное лечение в санатории «Варзи-Ятчи». В последний месяц отмечается ухудшение состояния, выражающееся в усилении болей и учащении стула. Обратился к участковому терапевту, был направлен на стационарное лечение в гастроэнтерологическое отделение МСЧ «Ижмаш» с диагнозом: синдром раздраженного кишечника.

2. АНАМ-НЕЗ ЖИЗ-НИ

(ANAMNESIS VITAE)

Ме-сто ро-ж-де-ния - город Ижевск. Со-ци-аль-ное по-ло-же-ние: рабочий. В ран-нем воз-рас-те в раз-ви-тии от свер-ст-ни-ков не от-ста-вал. Об-ра-зо-ва-ние - сред-нее спе-ци-аль-ное. Пи-та-ние не-ре-гу-ляр-ное, не-раз-но-об-раз-ное, ка-ло-рий-ность сред-няя. Пе-ре-не-сен-ные за-бо-ле-ва-ния: в дет-ст-ве пе-ре-нес ОРЗ, ветряную оспу, эпидемический паротит.

Слу-жил в ар-мии в 1966 - 1968 гг.

Вред-ные при-выч-ки: не курит, упот-реб-ле-ние ал-ко-го-ля умеренное.

На-след-ст-вен-ность не отя-го-ще-на. У матери был калькулезный холецистит, у отца - гастрит. У род-ст-вен-ни-ков от-сут-ст-во-ва-ли ту-бер-ку-лез, си-фи-лис, ал-ко-го-лизм, пси-хи-че-ские бо-лез-ни и зло-ка-че-ст-вен-ные но-во-об-ра-зо-ва-ния.

Ал-лер-го-ло-ги-че-ский анам-нез: непереносимости лекарственных средств и продуктов питания не отмечается. Пе-ре-ли-ва-ния кро-ви не про-во-ди-лось.

ОБЪ-ЕК-ТИВ-НОЕ ИС-СЛЕ-ДО-ВА-НИЕ

ОБ-ЩИЙ ОС-МОТР БОЛЬ-НО-ГО

Об-щее со-стоя-ние удов-ле-тво-ри-тель-ное. По-ло-же-ние ак-тив-ное. Соз-на-ние яс-ное. По-ход-ка уве-рен-ная. Осан-ка пря-мая. Вы-ра-же-ние ли-ца обыч-ное. Фор-ма го-ло-вы не из-ме-не-на. Квад-рат-но-го, ба-шен-но-го че-ре-па нет, раз-мяг-че-ние кос-тей че-ре-па от-сут-ст-ву-ет. Моз-го-вой че-реп пре-об-ла-да-ет над ли-це-вым.

Глаз-ные ще-ли рас-по-ло-же-ны сим-мет-рич-но. Сли-зи-стая скле-ры, конъ-юнк-ти-вы фи-зио-ло-ги-че-ской ок-ра-ски. Зрач-ки оди-на-ко-вые, пра-виль-ной фор-мы. Ре-ак-ция на свет жи-вая, со-дру-же-ст-вен-ная. Сим-пто-мы Гре-фе, Ме-биу-са, Штель-ва-га, нис-тагм от-сут-ст-ву-ют.

Спин-ка но-са: за-па-да-ния нет; ис-крив-ле-ние но-со-вой пе-ре-го-род-ки, де-фек-ты, сед-ло-вид-ный нос от-сут-ст-ву-ют. Кры-лья но-са в ак-те ды-ха-ния не уча-ст-ву-ют. Но-со-губ-ные склад-ки сим-мет-рич-ны. Уг-лы губ на-хо-дят-ся на од-ном уров-не; тре-щин, за-ед, вы-сы-па-ний нет. Гу-бы фи-зио-ло-ги-че-ской ок-ра-ски.

Язык вы-со-вы-ва-ет-ся по сре-дин-ной ли-нии, име-ет-ся бе-лый на-лет; со-соч-ки вы-ра-же-ны, от-пе-чат-ков зу-бов нет. Зад-няя стен-ка глот-ки глад-кая, бле-стя-щая, фи-зио-ло-ги-че-ской ок-ра-ски; на-ле-тов, кро-во-из-лия-ний нет.

Не-бо фи-зио-ло-ги-че-ской ок-ра-ски, на-ле-тов, кро-во-из-лия-ний нет. Мин-да-ли-ны фи-зио-ло-ги-че-ской ок-ра-ски, на-ле-тов кро-во-из-лия-ний, гной-ных про-бок, гной-ни-ков ла-ку-нах нет.

Дес-ны ро-зо-вые, кро-во-то-чи-во-сти, гное-те-че-ния нет.

Зу-бы: ка-ри-оз-ные по-ра-же-ния от-сут-ст-ву-ют, зуб-ных про-те-зов нет, все зу-бы при-сут-ст-ву-ют.

Шея сред-них раз-ме-ров, кро-ве-на-пол-не-ние со-су-дов нор-маль-ное; кри-во-шеи, ог-ра-ни-че-ния дви-же-ния нет; во-рот-ни-ка Сто-кса, оже-ре-лья Ве-не-ры нет. Щи-то-вид-ная же-ле-за не паль-пи-ру-ет-ся.

За-пах те-ла и вы-ды-хае-мо-го воз-ду-ха фи-зио-ло-ги-че-ский. Те-ло-сло-же-ние пра-виль-ное. Кон-сти-ту-ция гиперстеническая. Повышенное пи-та-ние. Под-кож-ная жи-ро-вая клет-чат-ка - 2,5 см в об-лас-ти ре-бер-ной ду-ги.

Кож-ные по-кро-вы фи-зио-ло-ги-че-ской ок-ра-ски; сы-пи, язв, про-леж-ней нет. Кол-ла-те-раль-ное кро-во-об-ра-ще-ние от-сут-ст-ву-ет.

Ово-ло-се-ние по муж-ско-му ти-пу. Ног-ти фи-зио-ло-ги-че-ской ок-ра-ски, рас-слое-ния, ис-чер-чен-но-сти нет. Ног-тей в ви-де «ча-со-вых сте-кол», паль-цев в ви-де «ба-ра-бан-ных па-ло-чек» нет.

Паль-па-ция ко-жи: тур-гор со-хра-нен, влаж-ность со-хра-не-на, эла-стич-ность ко-жи на тыль-ной сто-ро-не кис-тей сни-же-на.

Лим-фо-уз-лы: око-ло-уш-ные, соб-ст-вен-но шей-ные, за-уш-ные, под-че-лю-ст-ные, над-клю-чич-ные, под-клю-чич-ные, под-мы-шеч-ные, под-ко-лен-ные, - не паль-пи-ру-ют-ся.

Кос-ти без-бо-лез-нен-ны, не де-фор-ми-ро-ва-ны, опор-ная функ-ция не на-ру-ше-на. Сус-та-вы: дви-же-ния в пол-ном объ-е-ме, без-бо-лез-нен-ны, ко-жа над сус-та-ва-ми не из-ме-не-на. Мыш-цы без-бо-лез-нен-ны; функ-ции и си-ла не из-ме-не-ны и сим-мет-рич-ны. По-зво-ноч-ник име-ет фи-зио-ло-ги-че-ские из-ги-бы, без-бо-лез-нен-ный; дви-же-ние в пол-ном объ-е-ме.

Оте-ков на ли-це, кре-ст-це, го-ле-нях нет.

ИС-СЛЕ-ДО-ВА-НИЕ СИС-ТЕ-МЫ ДЫ-ХА-НИЯ

1. Ос-мотр груд-ной клет-ки. Груд-ная клет-ка гиперстеническая..

Обе по-ло-ви-ны груд-ной клет-ки уча-ст-ву-ют в ак-те ды-ха-ния, от-ста-ва-ния од-ной по-ло-ви-ны от дру-гой нет. Брюшной тип ды-ха-ния. Ритм ды-ха-ния пра-виль-ный. Ды-ха-тель-ные дви-же-ния сред-ней глу-би-ны; час-то-та ды-ха-тель-ных дви-же-ний - 16 в ми-ну-ту. Объ-ек-тив-ные при-зна-ки одыш-ки: из-ме-не-ние час-то-ты и глу-би-ны ды-ха-ния, уча-стие вспо-мо-га-тель-ной мус-ку-ла-ту-ры и крыль-ев но-са в ак-те ды-ха-ния, ак-ро-циа-ноз, ор-топ-ноэ, - от-сут-ст-ву-ют.

2. Паль-па-ция. Ре-зи-стент-ность груд-ной клет-ки нор-маль-ная. Бо-лез-нен-но-сти по хо-ду меж-ре-бер-ных нер-вов, мышц, ре-бер нет. Го-ло-со-вое дро-жа-ние не из-ме-не-но, про-во-дит-ся оди-на-ко-во на сим-мет-рич-ных уча-ст-ках груд-ной клет-ки. Ощу-ще-ния тре-ния плев-ры при паль-па-ции нет. Экс-кур-сия груд-ной клет-ки при спо-кой-ном ды-ха-нии со-став-ля-ет 3 см, мак-си-маль-ная экс-кур-сия - 8 см.

3. Пер-кус-сия груд-ной клет-ки.

А. То-по-гра-фи-че-ская пер-кус-сия:

Оп-ре-де-ле-ние ниж-них гра-ниц лег-ких:

Оп-ре-де-ле-ние ак-тив-ной под-виж-но-сти лег-ких по ли-ни-ям:

Вы-со-та стоя-ния вер-ху-шек лег-ких: спе-ре-ди (от-но-си-тель-но клю-чи-цы) - 3 см спра-ва и сле-ва; сза-ди - на уров-не ос-ти-сто-го от-ро-ст-ка VII шей-но-го по-звон-ка спра-ва и сле-ва. Ши-ри-на по-лей Кре-ни-га - 6 см спра-ва и сле-ва. По-лу-лун-ное про-стран-ст-во Трау-бе сво-бод-но.

Б. Ка-че-ст-вен-ная пер-кус-сия: над сим-мет-рич-ны-ми уча-ст-ка-ми лег-ких пер-ку-тор-ный звук ле-гоч-ный, не из-ме-нен-ный.

4. Ау-скуль-та-ция. Над сим-мет-рич-ны-ми уча-ст-ка-ми лег-ких вы-слу-ши-ва-ет-ся ве-зи-ку-ляр-ное ды-ха-ние. По-боч-ные ды-ха-тель-ные шу-мы: хри-пы, шум тре-ния плев-ры, кре-пи-та-ция, - от-сут-ст-ву-ют. Брон-хо-фо-ния не из-ме-не-на, вы-слу-ши-ва-ет-ся в ви-де не-яс-но-го бор-мо-та-ния.

ИС-СЛЕ-ДО-ВА-НИЕ СИС-ТЕ-МЫ КРО-ВО-ОБ-РА-ЩЕ-НИЯ

1. Ос-мотр.

Ос-мотр сер-деч-ной об-лас-ти: сер-деч-ный горб от-сут-ст-ву-ет; вер-ху-шеч-ный тол-чок на глаз не оп-ре-де-ля-ет-ся. От-ри-ца-тель-но-го вер-ху-шеч-но-го толч-ка нет. Сер-деч-ный тол-чок от-сут-ст-ву-ет. Эпи-га-ст-раль-ная пуль-са-ция от-сут-ст-ву-ет.

Ос-мотр круп-ных со-су-дов: пуль-са-ция ви-соч-ных ар-те-рий, пля-ска ка-ро-тид, на-бух-лость шей-ных вен, вен-ный пульс не на-блю-да-ет-ся. Сим-птом «чер-вяч-ка», ка-пил-ляр-ный пульс Квин-ке, ва-ри-коз-ное рас-ши-ре-ние вен на ниж-них ко-неч-но-стях, рас-ши-ре-ние под-кож-ных вен на груд-ной клет-ке от-сут-ст-ву-ют. Сим-птом Альф-ре-да Мюс-се от-сут-ст-ву-ет.

2. Паль-па-ция. Вер-ху-шеч-ный тол-чок паль-пи-ру-ет-ся в 5 меж-ре-бе-рье на 1 см кнаружи от ле-вой сре-дин-но-клю-чич-ной ли-нии; рит-мич-ный, ог-ра-ни-чен-ный (пло-щадь 2 см²), сред-ней си-лы и вы-со-ты. Сер-деч-ный тол-чок не оп-ре-де-ля-ет-ся.

Сим-птом «ко-шачь-е-го мур-лы-ка-нья», тре-ние пе-ри-кар-да от-сут-ст-ву-ют. Рет-ро-стер-наль-ная пуль-са-ция аор-ты не паль-пи-ру-ет-ся.

Пульс оди-на-ко-во-го на-пол-не-ния на обе-их ру-ках. Пра-виль-ный (pulsus regularis), мяг-кий (pulsus mollis), пол-ный (pulsus plenuus). Час-то-та пуль-са - 72 в ми-ну-ту. Фор-ма и ве-ли-чи-на пуль-са не из-ме-не-ны.

3. Пер-кус-сия серд-ца. Оп-ре-де-ле-ние гра-ниц от-но-си-тель-ной ту-по-сти серд-ца:

- Пра-вая - пра-вый край гру-ди-ны, 4 меж-ре-бе-рье;

- Ле-вая - на 1 см кнаружи от ле-вой сре-дин-но-клю-чич-ной ли-нии, 5 меж-ре-бе-рье;

- Верх-няя - 3 реб-ро, ле-вая па-ра-стер-наль-ная ли-ния.

Ши-ри-на со-су-ди-сто-го пуч-ка - 5 см.

4. Ау-скуль-та-ция.

А. Ау-скуль-та-ция серд-ца:

I точ-ка: вы-слу-ши-ва-ют-ся 2 то-на; 1 тон гром-че, чем 2 тон.

II точ-ка: вы-слу-ши-ва-ют-ся 2 то-на; 1 тон гром-че, чем 2 тон.

III точ-ка: вы-слу-ши-ва-ют-ся 2 то-на; 2 тон гром-че, чем 1 тон.

IV точ-ка: вы-слу-ши-ва-ют-ся 2 то-на; 2 тон гром-че, чем 1 тон.

Точ-ка Бот-ки-на-Эр-ба: вы-слу-ши-ва-ют-ся 2 то-на; 2 тон гром-че, чем 1 тон.

Из-ме-не-ний тем-бра и кон-фи-гу-ра-ции то-нов ни в од-ной из то-чек ау-скуль-та-ции нет. Ритм пе-ре-пе-ла, ритм га-ло-па не вы-слу-ши-ва-ют-ся. Шум тре-ния пе-ри-кар-да от-сут-ст-ву-ет.

Б. Ау-скуль-та-ция со-су-дов:

На сон-ных, под-клю-чич-ных ар-те-ри-ях вы-слу-ши-ва-ют-ся 2 то-на. То-ны Трау-бе, двой-ной шум Ви-но-гра-до-ва-Дю-ро-зье при ау-скуль-та-ции бед-рен-ной ар-те-рии от-сут-ст-ву-ют. Сим-птом Си-ро-ти-ни-на-Ку-ко-ве-ро-ва от-сут-ст-ву-ет. Шум волч-ка при вы-слу-ши-ва-нии ярем-ных вен от-сут-ст-ву-ет.

ИС-СЛЕ-ДО-ВА-НИЕ СИС-ТЕ-МЫ ПИ-ЩЕ-ВА-РЕ-НИЯ

1. Ос-мотр по-лос-ти рта. Язык вы-со-вы-ва-ет-ся по сре-дин-ной ли-нии, име-ет-ся бе-лый на-лет; со-соч-ки вы-ра-же-ны, от-пе-чат-ков зу-бов нет. Зад-няя стен-ка глот-ки глад-кая, бле-стя-щая, фи-зио-ло-ги-че-ской ок-ра-ски; на-ле-тов, кро-во-из-лия-ний нет. Не-бо фи-зио-ло-ги-че-ской ок-ра-ски, на-ле-тов, кро-во-из-лия-ний нет. Мин-да-ли-ны фи-зио-ло-ги-че-ской ок-ра-ски, на-ле-тов кро-во-из-лия-ний, гной-ных про-бок, гной-ни-ков ла-ку-нах нет. Дес-ны ро-зо-вые, кро-во-то-чи-во-сти, гное-те-че-ния нет. Зу-бы: ка-ри-оз-ные по-ра-же-ния от-сут-ст-ву-ют, зуб-ных про-те-зов нет, все зу-бы при-сут-ст-ву-ют.

2. Ос-мотр жи-во-та в вер-ти-каль-ном и го-ри-зон-таль-ном по-ло-же-нии. Фор-ма жи-во-та обыч-ная, пу-пок втя-нут. Рас-ши-рен-ные кож-ные ве-ны, пиг-мен-та-ция, циа-но-ти-че-ские уча-ст-ки от-сут-ст-ву-ют. Пе-ри-сталь-ти-че-ские и ан-ти-пе-ри-сталь-ти-че-ские дви-же-ния же-луд-ка и ки-шеч-ни-ка не от-ме-ча-ют-ся.

3. По-верх-но-ст-ная паль-па-ция жи-во-та в вер-ти-каль-ном и го-ри-зон-таль-ном по-ло-же-нии. Ме-ст-ная и раз-ли-тая бо-лез-нен-ность не от-ме-ча-ют-ся. Об-щее и ме-ст-ное на-пря-же-ние от-сут-ст-ву-ет. Гры-же-вые от-вер-стия, рас-хо-ж-де-ние пря-мых мышц жи-во-та, опу-хо-ле-вид-ные об-ра-зо-ва-ния от-сут-ст-ву-ют. Ас-цит ме-то-дом флюк-туа-ции не оп-ре-де-ля-ет-ся. Уве-ли-че-ние ор-га-нов брюш-ной по-лос-ти не от-ме-ча-ет-ся.

4. Глу-бо-кая ме-то-ди-че-ская паль-па-ция по Об-раз-цо-ву-Стра-же-ско.

Сиг-мо-вид-ная киш-ка про-щу-пы-ва-ет-ся в ле-вой под-вздош-ной об-лас-ти, слегка бо-лез-нен-на, име-ет фор-му ци-лин-д-ра тол-щи-ной 2 см, плот-но-ва-той кон-си-стен-ции, с глад-кой по-верх-но-стью, под-виж-ность - 2 см в обе сто-ро-ны; ур-ча-ние не от-ме-ча-ет-ся.

Сле-пая киш-ка про-щу-пы-ва-ет-ся в пра-вой под-вздош-ной об-лас-ти в фор-ме слегка -бо-лез-нен-но-го, глад-ко-го ци-лин-д-ра мяг-кой кон-си-стен-ции, тол-щи-ной 3 см; под-виж-ность - 1 см в обе сто-ро-ны; от-ме-ча-ет-ся не-боль-шое ур-ча-ние; по-верх-ность глад-кая.

Тер-ми-наль-ный от-дел под-вздош-ной киш-ки про-щу-пы-ва-ет-ся в пра-вой под-вздош-ной об-лас-ти в фор-ме без-бо-лез-нен-но-го, глад-ко-го, плот-но-го ци-лин-д-ра диа-мет-ром 1 см; под-виж-ность - 3 см в обе сто-ро-ны; ур-ча-ние не от-ме-ча-ет-ся.

Чер-ве-об-раз-ный от-рос-ток сле-пой киш-ки не паль-пи-ру-ет-ся.

Ма-лая кри-виз-на же-луд-ка не паль-пи-ру-ет-ся, боль-шая кри-виз-на же-луд-ка паль-пи-ру-ет-ся на уровне пупка, безболезненна; при-врат-ник не паль-пи-ру-ет-ся.

По-пе-реч-ная обо-доч-ная киш-ка про-щу-пы-ва-ет-ся на 2 см ни-же пуп-ка в ви-де плот-но-ва-той кон-си-стен-ции без-бо-лез-нен-но-го ци-лин-д-ра тол-щи-ной 2,5 см, с глад-кой по-верх-но-стью; под-виж-ность в обе сто-ро-ны - 4 см; ур-ча-ние от-сут-ст-ву-ет.

Вос-хо-дя-щий от-дел обо-доч-ной киш-ки про-щу-пы-ва-ет-ся в об-лас-ти пра-во-го флан-ка в ви-де мяг-кой кон-си-стен-ции ци-лин-д-ра с глад-кой по-верх-но-стью, тол-щи-ной 3 см, слегка бо-лез-нен-ный, ма-ло-под-виж-ный; имеется ур-ча-ние.

Нис-хо-дя-щий от-дел обо-доч-ной киш-ки про-щу-пы-ва-ет-ся в об-лас-ти ле-во-го флан-ка в ви-де мяг-кой кон-си-стен-ции ци-лин-д-ра с глад-кой по-верх-но-стью, тол-щи-ной 3 см, без-бо-лез-нен-ный, ма-ло-под-виж-ный; ур-ча-ние от-сут-ст-ву-ет.

Паль-па-ция пе-че-ни по Об-раз-цо-ву. Ниж-ний край пе-че-ни не вы-сту-па-ет из-под пра-вой ре-бер-ной ду-ги, на-хо-дит-ся у края ре-бер-ной ду-ги по пра-вой сре-дин-но-клю-чич-ной ли-нии; мяг-кий, с глад-кой по-верх-но-стью, ост-рый, ров-ный, без-бо-лез-нен-ный. Пуль-са-ция при паль-па-ции пе-че-ни не от-ме-ча-ет-ся.

Паль-па-ция желч-но-го пу-зы-ря. Желч-ный пу-зырь не паль-пи-ру-ет-ся. Симп-то-мы За-харь-и-на, Ле-пе-не, Ке-ра-Га-ус-ма-на, Орт-не-ра, Об-раз-цо-ва-Мер-фи, Кур-ву-а-зье, Ге-ор-ги-ев-ско-го-Мюс-си от-ри-ца-тель-ные.

Паль-па-ция под-же-лу-доч-ной же-ле-зы. Под-же-лу-доч-ная же-ле-за не паль-пи-ру-ет-ся. Бо-лез-нен-ность в тре-уголь-ни-ке Шоф-фа-ра не от-ме-ча-ет-ся. Бо-лез-нен-ность в точ-ке Де-жар-де-на от-сут-ст-ву-ет. Сим-пто-мы Грот-та, Мейо-Роб-со-на, Кат-ча от-ри-ца-тель-ные.

Паль-па-ция се-ле-зен-ки в го-ри-зон-таль-ном по-ло-же-нии и на пра-вом бо-ку (по Са-ли). Се-ле-зен-ка не про-щу-пы-ва-ет-ся.

Сим-птом Пор-ге-са от-ри-ца-тель-ный.

5. Пер-кус-сия жи-во-та. Сво-бод-ная жид-кость в брюш-ной по-лос-ти не оп-ре-де-ля-ет-ся. Сим-птом Об-раз-цо-ва от-ри-ца-тель-ный.

Пер-ку-тор-ные раз-ме-ры пе-че-ни по Кур-ло-ву:

- 10 см - по пра-вой сре-дин-но-клю-чич-ной ли-нии;

- 9 см - по пе-ред-ней сре-дин-ной ли-нии;

- 7 см - по ле-вой ре-бер-ной ду-ге.

Пер-ку-тор-ные раз-ме-ры се-ле-зен-ки: про-доль-ный - 7 см, по-пе-реч-ный - 6 см.

6. Ау-скуль-та-ция. Вы-слу-ши-ва-ют-ся шу-мы во всех от-де-лах ки-шеч-ни-ка. Шум тре-ния брю-ши-ны над пе-че-нью, се-ле-зен-кой не вы-слу-ши-ва-ет-ся.

ИС-СЛЕ-ДО-ВА-НИЕ ОР-ГА-НОВ МО-ЧЕ-ОТ-ДЕ-ЛЕ-НИЯ

1. Ос-мотр. Ос-мотр по-яс-нич-ной об-лас-ти: при-пух-ло-сти, по-крас-не-ния кож-ных по-кро-вов нет. Ви-зу-аль-но оп-ре-де-ля-ет-ся уве-ли-че-ние мо-че-во-го пу-зы-ря.

2. Паль-па-ция. Паль-па-ция по-чек по Об-раз-цо-ву и Бот-ки-ну: поч-ки не паль-пи-ру-ют-ся. Мочевой пузырь не пальпируется.

Паль-па-ция по хо-ду мо-че-точ-ни-ков: без-бо-лез-нен-на.

3. Пер-кус-сия. Сим-птом Пас-тер-нац-ко-го от-ри-ца-тель-ный. Пер-кус-сия мо-че-во-го пу-зы-ря: пер-ку-тор-ный звук над мо-че-вым пу-зы-рем тимпанический.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Синдром раздраженного кишечника. Обоснование предварительного диагноза: Предварительный диагноз поставлен на основании наличия у курируемого больного следующих синдромов:

- болевой синдром: абдоминальная боль тянущего характера в подвздошных областях, уменьшающаяся или исчезающая после акта дефекации, не связанная с приемом пищи и физической нагрузкой, не беспокоящая ночью, усилившаяся в течение последнего месяца параллельно с учащением стула.

- дискинетический синдром: учащение стула (3-4 раза в сутки), изменение консистенции кала (жидкий стул с выделением слизи), нарушение акта дефекации (болезненный акт дефекации, тенезмы), вздутие живота. Данные признаки присутствуют на протяжении всего времени бодрствования.

Данные синдромы присутствуют у больного на протяжении 2 лет, что соответствует Римским диагностическим критериям синдрома раздраженнного кишечника:

1. Абдоминальная боль (или дискомфорт), имеющая 2 из 3 особенностей:

- обычно уменьшается после дефекации;

- ассоциированная с изменением частоты дефекации;

- ассоциированная с изменением консистенции кала.

2. Симптомы, длящиеся более 25% времени суток:

- изменение частоты стула (более 3 раз в 1 сутки или менее 3 раз в 1 неделю);

- изменение консистенции кала (твердый, «овечий» или жидкий, водянистый);

- нарушение акта дефекации (напряжение при дефекации, императивные позывы, чувство неполного опорожнения);

- выделение слизи с калом;

- вздутие или чувство распирания в животе.

Данные симптомы должны присутствовать в течение периода более 3 месяцев.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. Лабораторные исследования:

- общий анализ крови;

- биохимический анализ крови;

- общий анализ мочи;

- анализ кала;

2. Инструментальные исследования:

- сигмофиброскопия;

- УЗИ органов брюшной полости и малого таза;

- эзофагогастродуоденоскопия;

- электрокардиография.

ДАН-НЫЕ ЛА-БО-РА-ТОР-НЫХ И ИН-СТ-РУ-МЕН-ТАЛЬ-НЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Дан-ные ла-бо-ра-тор-ных ис-сле-до-ва-ний.

1). Ана-лиз мо-чи (11.07.06 г.):

Цвет - со-ло-мен-но-жел-тый

Удель-ный вес - 1023 (в нор-ме 1012-1025)

Про-зрач-ная

Эпи-те-лий плоский - 0-1 в п/зр. (в нор-ме 0-1 в п/зр.)

Лей-ко-ци-ты - 1-3 в п/зр. (в нор-ме 0-3 в п/зр.)

Белок - 0 г/л

Соли - оксалаты в небольшом количестве

За-клю-че-ние: анализ мочи в норме.

2). Пол-ный ана-лиз кро-ви (11.07.06 г.):

Эритроциты - 4,75·10¹² (в нор-ме 4,5-5·10¹²)

Hb - 129 г/л (в нор-ме 120-180 г/л)

Лейкоциты - 8,2·10⁹ (в нор-ме 4-9·10⁹)

Ней-тро-фи-лы юные - 0% (в нор-ме 0-1%)

Ней-тро-фи-лы па-лоч-коя-дер-ные - 3% (в нор-ме 1-5%)

Ней-тро-фи-лы сег-мен-тоя-дер-ные - 62% (в нор-ме 47-72%)

Ба-зо-фи-лы - 0% (в нор-ме - 0-1%)

Эо-зи-но-фи-лы - 2% (в нор-ме - 0,5-5%)

Лим-фо-ци-ты - 26% (в нор-ме 19-37%)

Мо-но-ци-ты - 7% (в нор-ме 3-9%)

СОЭ - 12 мм/ч (в нор-ме 4-10 мм/ч)

За-клю-че-ние: об-щий ана-лиз кро-ви в нор-ме.

3). Био-хи-ми-че-ский ана-лиз кро-ви (29.06.06 г.):

Би-ли-ру-бин об-щий - 13 мкмоль/л (в нор-ме 8,5-20,5 мкмоль/л)

Холестерин - 8,33 ммоль/л (в норме 3,5-6,3 ммоль/л)

АСТ - 47,3 ед/л (в норме до 41,0 ед/л)

АЛТ - 41,8 ед/л (в норме до 38,0 ед/л)

ЩФ - 231,8 ед/л (в норме 100 - 290 ед/л)

ГГТ - 48,1 ед/л (в норме 11,0 - 61,0 ед/л)

За-клю-че-ние: увеличение активности АЛТ, АСТ.

4). Определение уровня глюкозы в крови (11.07.06 г.):

5,4 ммоль/л (в норме 3,3 - 5,5 ммоль/л) - в норме.

5). Копрологическое исследование (11.07.06 г.):

Форма - неоформленный

Консистенция - мягкий

Цвет - коричневый

Слизь +++

Реакция на кровь - 0

Мышечные волокна: пер. - 2 в п/зр., непер. - 1 в п/зр.

Нейтр. жир - 1 в п/зр.

Жирные кислоты - 0-1 в п/зр.

Непер. клетчатка - 1-2 в п/зр.

Пер. клетчатка - 1 в п/зр.

Крахмал - 1 в п/зр.

Йодоф. бактерии - 0-1 в п/зр.

Лейкоциты - 0 в п/зр.

Эритроциты - 0 в п/зр.

Простейшие - не обн.

Заключение: признаки дискинетического синдрома с ускоренной эвакуацией по толстой кишке.

2. Дан-ные ин-ст-ру-мен-таль-ных ис-сле-до-ва-ний.

1). Ульт-ра-зву-ко-вое ис-сле-до-ва-ние органов брюшной полости (12.07.06 г.).

За-клю-че-ние: Хронический холецистит. Диффузные изменения печени, pancreas. Увеличен диаметр воротной и селезеночной вен.

2). Ульт-ра-зву-ко-вое ис-сле-до-ва-ние мочевого пузыря (12.07.06 г.).

За-клю-че-ние: Гиперплазия простаты. Не исключается хронический простатит.

3). Электрокардиография (11.07.06 г.).

Ритм синусовый. Положение ЭОС промежуточное. Нарушение внутрижелудочковой проводимости.

4). Дуоденогастрофиброскопия (13.07.06 г.).

Пищевод свободно проходим; в нижней трети слизистая гиперемированная, отечная, с мелкими эрозиями. Наблюдаются эндоскопические признаки скользящей грыжи пищеводного отверстия. Желудок раскрылся хорошо, содержит слизь, складки продольные, эластичные. Слизистая желудка ярко-розовая, привратник округлый, без особенностей; луковица duodenum рубцово деформирована, проходима. Слизистая луковицы duodenum гиперемирована, отечна, с эрозией d=0,2 см. Заключение: Эрозивный бульбит. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Эрозивный эзофагит. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

5). Сигмофиброскопия (21.06.06 г.).

Анус без особенностей, сфинктер - спавшиеся геморроидальные узлы. Осмотрены прямая и сигмовидная кишка. Слизистая гладкая, сосудистый рисунок четкий, складки правильной формы, эластичные. Тонус нормальный. Заключение: Внутренний геморрой вне обострения.

КЛИ-НИ-ЧЕ-СКИЙ ДИ-АГ-НОЗ:

а). Ос-нов-ное за-бо-ле-ва-ние: Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи, стадия обострения.

б). Со-пут-ст-вую-щие за-бо-ле-ва-ния: Хронический холецистит. Эрозивный бульбит. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Эрозивный эзофагит. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Внутренний геморрой вне обострения. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Гиперплазия простаты.

в). Ос-лож-не-ния ос-нов-но-го за-бо-ле-ва-ния: -- .

Обоснование клинического диагноза:

Различают 3 основных клинических формы СРК:

1. Алгическая форма, харктеризующаяся преобладанием в клинике абдоминальной боли и метеоризма;

2. С преобладанием диареи, характеризующаяся наличием признаков: учащение стула более 3 раз в сутки, жидкий кал и императивные позывы к дефекации;

3. С преобладанием запоров, характеризующаяся наличием признаков: урежение стула менее 3 раз в неделю, твердый кал и натуживание на протяжении всего акта дефекации.

Поскольку в клинике у больного преобладает более выраженное в течение последнего месяца учащение стула до 3-4 раз в сутки с выделением жидкого кала со слизью, имеются тенезмы, ставится диагноз основного заболевания: синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи, стадия обострения.

ЛЕ-ЧЕ-НИЕ

Дие-та: стол 5«п», в ра-цио-не ограничиваются продукты, содержащие грубую клетчатку, исключаются острые приправы, продукты, богатые эфирными маслами, сырые овощи, фрукты, ограничивается молоко. Режим: полупостельный.

Ме-ди-ка-мен-тоз-ное ле-че-ние:

1. Антидиарейные препараты:

Rp.: Loperamidi 0,002

D.t.d N. 30 in caps.

S. По 1 капсуле 2 раза в су-тки.

Rp.: Diosmectiti 3,0

D.t.d. N. 45

S. По 1 пакетику 3 раза в су-тки после еды

2. Спазмолитики:

Rp.: Meteospasmyli N. 20 in caps.

D.S. По 1 капсуле в день в течение 2 недель

Rp.: Sol. Platyphillini 0,2% - 1 ml

D.t.d. N 15 in amp.

S. Внут-ри-мы-шеч-но 1 раз в день

Rp.: Tab. Diceteli 0,05 N.50

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды

3. Ферментные препараты:

Rp.: Tab. Pancreatini 0,25 N. 100

D.S. По 2 таблетки 3 раза в день перед едой

Rp.: Tab. Mezym Forte N. 50

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день перед едой

4. Эубиотики:

Rp.: Bifidumbacterini N. 100 in pulv.

D.S. По 2 пакетика во время еды 2 раза в день

Rp.: Colibacterini sicci N. 30 in. logenis

D.S. По 2 дозы 3 раза в день внутрь за 30 минут до еды, разведя в 2 чайных ложках кипяченой воды.

5. Цитопротекторы:

Rp.: Tab. Venteri 0,5 N. 60

D.S. По 1 таблетке 4 раза в сутки за 30 минут до еды.

6. Антациды (ингибиторы протонного насоса):

Rp.: Omeprazoli 0,02

D.t.d. N. 30 in caps.

S. По 1 капсуле 2 раза в день.

7. Витаминные препараты, метаболическая терапия:

Rp: Sol. Acidi nicotinici 1%-1ml

D.t.d. N. 20 in amp.

S. По 1 ампуле внутримышечно 1 раз в день

Rp.: Tab. Methyluracili 0,5 N. 60

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день

Rp.: Sol. Pyridoxini hydrochloridi 5% - 1 ml

Sol. Panangini 5 ml

Sol. Riboxini 10 ml

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200 ml

M.D.S. Внутривенно капельно

8. Ноотропы:

Rp.: Sol. Pyracetami 20% - 5 ml

D.t.d. N. 15

S. По 1 ампуле внутримышечно 1 раз в сутки

Рекомендована психотерапия, аутогенная тренировка, ЛФК.