Неотложная помощь в невропатологии - книга

Неотложная помощь в невропатологии

Часть первая НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

Механизмы возникновения. Многие внутричерепные образования головного мозга и его оболочек лишены чувствительной иннервации, поэтому механическое воздействие на них (давление, растяжение, рассечение и др.) не сопровождается ощущением боли. Например, оперативное вмешательство на мозговой ткани, а также на большей части твердой и мягкой мозговых оболочках, костях черепа совершенно безболезненно.

Высокая болевая чувствительность присуща большим венам и венозным синусам, артериям твердой мозговой оболочки, крупным артериям основания мозга, твердой мозговой оболочке в области передней, задней и частично средней черепной ямок, а также мягкой мозговой оболочке вблизи крупных артерий основания мозга, V, IX и X парам черепных нервов и верхним шейным нервам. Чувствительны к боли кожа, фасции, мышцы, надкостница и сосуды головы.

Головная боль возникает при растяжении и смещении венозных синусов, растяжении или сдавлении средней оболочечной артерии и крупных артерий основания мозга, вследствие воспаления структур, обладающих болевой чувствительностью, раздражения черепных нервов, богатых чувствительными волокнами. Продолжительное сокращение затылочных и височных мышц, спастические или паралитические реакции, приводящие к ишемии сосудистой стенки или к переполнению сосудов кровью, высокое или низкое внутричерепное давление способствуют возникновению головной боли. Несмотря на то что перечень причин головой боли весьма разнообразен, основные механизмы ее возникновения можно свести к воздействию физических, гуморальных и нервно-психических факторов либо к комплексному воздействию этих факторов на человека.

Головная боль возникает, когда под влиянием физических факторов сдавливаются, растягиваются, раздражаются или смещаются структуры головы, обладающие болевой чувствительностью.

Действие гуморальных факторов заключается в нарушениях обмена веществ, поступлении в кровь токсических веществ и лекарственных препаратов, влияющих на чувствительные образования интра- пли экстракраниальных структур.

В основе нервно-психических механизмов возникновения головных болей лежат патологические нервные или психические реакции, в большинстве случаев связанные с неадекватной реакцией сосудов, изменениями метаболизма, а нередко и нарушением функций органов и тканей за пределами головы.

Классификация. Существуют различные классификации головных болей. Наиболее простой является классификация Даймонда и Медины. Все головные боли они делят на четыре группы:!) сосудистые; 2) обусловленные напряжением мышц головы и шеи; 3) при органических заболеваниях головного мозга, его оболочек, черепа, кожи, глаз, органов слуха и околоносовых па-зух; 4) идиопатические невралгии головы.

Этиологическую классификацию головных болей предложил Мэтью.

А. Раздражение оболочек головного мозга: 1) субарахноидальное кровоизлияние; 2) менингиты; 3) менингоэнцефалиты; 4) реакция на пневмоэнце-фалографию.

Б. Растяжение или смещение внутричерепных образований, чувствительных к боли:

1) патологическими процессами, уменьшающими внутричерепное пространство: опухолями головного мозга, кистами; абсцессами мозга; гематомами (экстра- и субдуральными, интрацеребральньши);

2) повышением внутричерепного давления вследствие: процессов, уменьшающих внутричерепное пространство, нарушения циркуляции ликвора (гидроцефалия), доброкачественного повышения внутричерепного давления;

3) понижением внутричерепного давления после: люмбальной пункции, вентрикулоартериального и вентрикулоперитонеального шунтирования, посттравматического и послеоперационного разрыва мозговых оболочек с явлениями ликвореи;

В. Простые расширения внутричерепных сосудов:

1) лекарственными средствами; 2) циркулирующими токсинами (острые инфекционные заболевания, реакции на введение белка, головные боли похмелья, кофеиновая абстиненция); 3) изменениями обмена веществ: гипоксия (при хронической легочной недостаточности или подъеме на большую высоту), гиперкапния (при хронической легочной недостаточности, синдроме Пиквика, чрезмерном ожирении), гипогликемия (инсулиновая или спонтанная); 4) после сотрясения головного мозга; 5) после общего судорожного припадка; 6) при острой церебро-васкулярной недостаточности (траизиторной ишемии мозга); 7) при острой почечной артериальной гипертензии (острый нефрит, феохромо-цитома, действие тирамина у больных, принимающих ингибиторы моноамино-ксидазы, гипертоническая энцефалопатия, головная боль у больных с артериальной гипертензией, головная боль, вызванная кашлем или физическим напряжением).

Г. Поражение черепных нервов: 1) сдавление черепных нервов; 2) невралгия тройничного и языкоглоточного нервов.

Д. Экстремальные раздражители приема мороженого.

Указанные классификации не лишены недостатков. Однако в них отражены почти все разновидности головных болей и причины их возникновения. Это необходимо знать практическому врачу, чтобы прежде всего дифференцировать характер головных болей и назначить рациональное лечение.

ГОЛОВНЫЕ БОЛИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ СОСУДИСТЫМИ МЕХАНИЗМАМИ

Мигрень. Клиника. Мигрень -- одно из самых распространенных заболеваний, причиняющих мучительные страдания и ограничивающих работоспособность. Она служит одной из наиболее частых причин головной боли.

Клиническая картина мигрени разнообразна. Это хроническая, длящаяся многие годы болезнь, протекающая с периодами предвестников, пароксизмами головных болей и межприступным периодом. Типично развитие с начальной, кульминационной и конечной стадиями.

Наиболее характерен для мигрени приступ локальной боли преимущественно в одной половине головы (гемикрания). Наряду с этим нередки астено-невротические, вегетативно-вазомоторные, гуморалыю-гормональные и другие расстройства.

Мигренозпый статус -- серия тяжелых следующих друг за другом приступов мигрени. Приступы начинаются медленно или пароксизмально, неуклонно нарастая. Начинаясь локально, головная боль становится диффузной, распирающей. В течение нескольких суток повторяется рвота, состояние тяжелое, иногда наблюдается расстройство сознания, выражены резкая общая слабость и адинамия, бывают очаговые неврологические симптомы.

Нередко у больного мигренью за несколько часов и даже дней до мигренозного пароксизма выявляются предвестники:

зрительные расстройства -- затуманивание, нечеткость зрения, появление светящихся и темных точек или пятен, реже видение каких-либо образов или мозаичных картин;

изменения нервно-психического состояния (раздражительность, вспыльчивость, пониженное настроение или эйфория, бессонница, снижение работоспособности и др.);

желудочно-кишечные расстройства (снижение аппетита или его утрата, неприятные ощущения в животе (боли, урчание), жажда и др.).

Правильная оценка предвестников мигренозного приступа весьма важна, чтобы своевременно предупредить его.

Факторы, провоцирующие мигренозный приступ:

психо-эмоциональные (психотравмирующая ситуация, страх, тревога, спешка, гнев, обида, огорчение, реже -- радость);

неврогенные (шум, яркий мерцающий свет, недосыпание или избыточный сон, несвоевременный сон и др.);

несвоевременный прием пищи, прием пищи необычного качества и даже температуры (у некоторых приступ мигрени может вызвать прием кофе, мяса, цитрусовых, шоколада);

пребывание в душном помещении, особенно если до этого в нем долго находилось много людей;

различные запахи (пищи, цветов, одеколона и др.);

соматические (тяжелый физический труд или отдельное физическое напряжение, утомительные игры, длительная ходьба, менструации, гипертермия, повышение или понижение артериального давления);

метеофизические (холод, морозный воздух, сильный ветер, пребывание в холодном или теплом помещении, горячая или холодная вода, баня и др.);

климатические факторы;

различные инфекции;

интоксикации организма и токсико-аллергические факторы (повышенная чувствительность к бензину, лекарствам и др.);

действие препаратов, активно влияющих на сосуды (нитроглицерин, гистамин и др.).

Основные клинические формы мигрени: простая, офтальмическая, офтальмоплегическая, вестибулярная и ассоциированная. Несколько обособляется мигрень с групповыми атаками.

Простая мигрень характеризуется приступообразной болью в каком-либо участке головы, чаще в области виска, глазного яблока. Отсюда боль распространяется на одноименную половину головы или на всю голову. Сила боли постепенно нарастает, кожа лица краснеет или бледнеет. Височная артерия на стороне локализации боли напрягается, становится извитой и болезненной на ощупь. Иногда возникают неприятные ощущения в области сердца, зевота, учащенное мочеиспускание. Перед окончанием мигренозного приступа возможны тошнота и рвота, после которой интенсивность головных болей уменьшается. У больного появляется желание уснуть. После сна головная боль уменьшается или прекращается. Однако еще некоторое время остается чувство тяжести в голове, а при резких движениях, кашле и чихании может ощущаться головная боль.

При офтальмической форме расстройства зрения являются первыми признаками мигренозного пароксизма. Они бывают разнообразными. Одни больные отмечают «затуманивание зрения», другие -- точечные скотомы, третьи -- выпадение половины поля зрения типа гемианопсии. Особенно характерна мерцательная скотома -- ощущение мерцающей ломанной линии. Крайне редко наступает преходящая слепота. Спустя несколько минут, реже -- несколько часов расстройства зрения проходят бесследно.

Обычно на фоне расстройств зрения возникает локальная головная боль в области виска или глазного яблока, которая постепенно распространяется чаще всего на одну половину головы. По мере развития головной боли расстройства зрения исчезают.

Офтальмоплегическая форма характеризуется преходящими парезами или параличами глазодвигательных мышц (диплопия, сходящееся или расходящееся косоглазие, ограничение подвижности глазных яблок, птоз и др.).

Вестибулярной форме мигрени присущи приступы болей, сочетающиеся с системным головокружением, нистагмом, шаткостью походки. Приступы протекают по типу синдрома Меньера.

Ассоциированная форма проявляется преходящими симптомами очагового поражения головного мозга: расстройствами речи (моторной, сенсорной или амнестической афазией), парезами конечностей, расстройствами чувствительности, гемианопсией и другими нарушениями. Обычно приступ начинается с развития этих расстройств, которые длятся несколько минут, реже часов, и лишь затем возникает головная боль. Нередко отмечается рвота. По мере усиления головной боли симптомы очагового поражения головного мозга регрессируют. В межприступном периоде их нет.

У одного и того же больного проявления мигренозного приступа нередко полиморфны, но одна разновидность превалирует над другими.

Все перечисленные симптомы мигренозного приступа отсутствуют в межприступном периоде. Стойкие симптомы очагового поражения не типичны для мигрени. Если же они обнаруживаются, то, следовательно, приступы головной боли -- лишь симптом какого-то органического поражения головного мозга.

Мигрень с групповыми атаками наблюдается чаще у мужчин в возрасте 20-30 лет. Характеризуется пароксизмами боли, обычно возникающими по ночам и продолжающимися от нескольких минут до часа, реже -- несколько часов. Иногда больные ощущают приступы боли каждые 24 часа в течение нескольких недель и даже месяцев. Затем приступы головной боли прекращаются на полгода или год. Однако приступы пучковой боли могут появляться на протяжении нескольких лет. Характерны внезапные односторонние мучительные, сверлящие, стреляющие, режущие, иногда пульсирующие боли в глазном яблоке, глазнице, щеке, виске, в челюстях, изредка иррадиирующие в ухо, затылок, плечо. При этом отмечаются гиперемия глаза или всей половины лица, слезотечение, -повышенное потоотделение, ринорея, реже -- слюноотделение. Часто выявляется синдром Горнера. Точки выхода ветвей тройничного нерва из черепа болезненны при пальпации. Височная артерия расширена, напряжена и усиленно пульсирует.

Нередко боли провоцируются алкогольными напитками, нитроглицерином и гистамином.

При шейной мигрени головная боль обычно начинается в области затылка и распространяется на теменную, лобную и височную области, а нередко на шею, надплечья и руки. Боль бывает постоянной с периодическими обострениями либо приступообразной.

Во время приступа шейной мигрени, помимо головной боли, бывают шум в ушах, нечеткость зрения, болезненность кожи головы во время расчесывания волос и даже прикосновения к ним. Мышцы и кожа в шей-но-затылочной области подчас болезненны при пальпации. Возможно появление парестезии в руках и головокружение. Подвижность шейного отдела позвоночника нередко болезненна и ограничена.

Шейная мигрень диагностируется у людей старше пятидесяти лет. Приступы ее возникают ночью или утром и, как правило, оказываются одним из синдромов поражения шейного отдела позвоночника, чаще остеохондроза. В связи с этим полагают, что причина приступов шейной мигрени -- сдавление или раздражение нервных сплетений позвоночных артерий дегенеративно измененными межпозвоночными дисками. Такие нарушения отмечаются также при деформирующем спондилезе, спондилоартрозе, после травм шейного отдела позвоночника, в результате поражения позвоночных артерий и изменений мышц шеи,

В связи с разнообразием причин и механизмов развития шейной мигрени считается возможным выделять симпатические головные боли. Они отличаются интенсивностью, носят жгучий или пульсирующий характер, протекают приступообразно. Приступы длятся часами. Больные иногда теряют аппетит, у них появляется тошнота и даже рвота. Подчас приступу головной боли предшествуют скотомы или парестезии в руках.

Оказание помощи. Существуют два основных подхода к лечению мигрени: 1) профилактика мигренозного приступа; 2) устранение его симптомов, в первую очередь головной боли.

Чтобы предупредить приступ мигрени, следует выявить провоцирующие его факторы. Это если и не избавит от пароксизмов мигрени, то будет способствовать уменьшению их числа или ослаблению интенсивности головной боли.

Чем раньше оказана неотложная помощь, тем больше шансов на успех. В связи с этим весьма важно знать предвестники мигрени.

Так, если больной становится чрезмерно раздражительным, ему необходимо немедленно дать седативные препараты (таблетки или настойку валерианы, седуксен, элениум, тазепам, беллатаминал), а на ночь -- снотворное (фенобарбитал, мединал, эуноктин или др.). Полезен также прием цитрамона, пирафена или аскофена, причем обязательно до появления головной боли. Некоторым больным лучше выпить стакан горячего кофе или крепко заваренного чая и одновременно принять таблетку цитрамона или седальгина, предварительно разжевав ее. Больному следует создать условия покоя и тишины, хорошо проветрить помещение, устранить неприятные запахи. На голову положить грелку или пузырь со льдом, в зависимости от того, что помогает.

При ангиоспастической форме мигрени, признаком которой является бледность кожных покровов лица, надо немедленно дать какой-либо из сосудорасширяющих препаратов (нитроглицерин, валидол, никотиновую кислоту и др.). Одновременно больной должен принять 1-2 таблетки цитрамона или пирафена. Они сокращают продолжительность Мигренозного приступа и делают головную боль менее интенсивной.

Эффективными могут оказаться точечный массаж головы, горчичники на межлопаточную область, согревание головы, горячие ножные ванны.

Когда приступ мигрени уже начался, назначают эрготамин: внутрь по 0,25-0,5 мг (не более 2 мг для однократного применения), рек-тально в свечах по 2-4 мг (первую свечу вводят в начале приступа, затем через 2-3 ч внутримышечно 0,5 мл 0,05% раствора или внутривенно медленно по 0,25-0,5 мл 0,05% раствора). Назначают кофетамин, содержащий кофеин -- 0,1 г, эрготамина гидротартрат -- 0,001 г, по 1-2 таблетки во время приступа головной боли. Зарубежный препарат кофергот, кроме эрготамина и кофеина, содержит экстракт белладонны -- 0,125 мг и фенобарбитал -- 30 мг.

Эрготамин противопоказан при беременности, больным артериальной гипертензией, облитерирующим эндартериитом, стенокардией, заболеваниями печени и почек.

Меньшим терапевтическим действием обладает дигидроэрготамин, который назначают при приступе внутрь по 5--20 капель 0,2% раствора.

Некоторым больным показаны дегидратирующие (фуросемид, глицерин и др.), антигистаминные средства, особенно если приступы сопровождаются аллергическими проявлениями, седативные и снотворные. Показано сочетание эрготамина с анальгетиками: эрготамин-)--(-амидопирин + ацетилсалициловая кислота; эрготамин + кофеин + ин-дометацин-)-прохлориеразин; эрготамин + парацетамол + кофеина фосфат-)-кофеин-(-мерсиндол.

При ангиопаралитической форме мигрени, признаком которой является гиперемия кожи лица, назначают внутрь или сублингвально 2--4 мг эрготамина, на голову накладывают пузырь со льдом. Если у больного артериальная гипотония, то положительный результат можно получить после приема эфедрина по 0,025 г, кофеина по 0,1 г.

Купирование мигренозного статуса проводится в неврологическом стационаре. Внутривенно вводят 50--75 мг преднизолона, капельно эрготамин, дегидратирующие средства (лазикс, маннит глицерин), нейролептики (аминазин, галоперидол), транквилизаторы, антигистаминные, снотворные и противорвотные средства. Вводят эуфиллин с глюкозой в сочетании с дегидратирующими и антигистаминными препаратами. Показано капельное введение натрия гидрокарбоната при повышении уровня лактата.

Чтобы прекратить приступ болей при мигрени с групповыми атаками, назначают 0,1% раствор эрготамина внутрь (10--15 капель) или по 1 таблетке (2 мг) 1--3 раза в день. Если приступ тяжелый, его вводят внутримышечно по 0,5--1 мл 0,05% раствора или внутривенно медленно 0,5 мл 0,05% раствора. Назначают кетотифен по 0,001 г 3 раза в сутки во время еды; кофергот в сочетании с триамцино-лоном по 0,004 г 2 раза в сутки; метил карбонат по 0,3 г в сутки, увеличивая дозу, но не более 0,9 г в сутки.

Если медикаментозное лечение неэффективно, показана новокаино-вая блокада полулунного и крылонебного узлов.

При шейной мигрени, кроме обычных болеутоляющих средств (анальгин, седальгин, пенталгин), полезны мепробомат (0,4 г 3 раза в день), беллатаминал (1 драже 2--3 раза в день). Больным с признаками депрессии необходимо давать антидепрессанты (имизин внутрь после еды по 0,025--0,05 г в день, ежедневно, повышая суточную дозу на 0,025 в день и доведя ее до 0,15--0,25 г в день), амитриптилин. Женщинам в климактерическом периоде рекомендуется ежедневно вводить внутримышечно 1% или 2,5% раствор прогестерона (0,005--0,015 г).

Сосудистые, или нейроциркуляторные, дистонии. Клиника. НЦД являются одной из частых причин головных болей. Они чаще возникают при регионарных краниоцеребральных формах НЦД, когда в процесс вовлекаются как внутри-, так и внечерепные сосуды. Существуют три типа НЦД: гипер-, гипо-, нормотензивная, или венозная, дистонии.

При гипертоническом типе НЦД боль чаще наблюдается в височной, лобно-височной или височно-теменной области. Она возникает в различное время дня и бывает тупой, ноющей или ломящей и часто сопровождается бледностью лица, головокружением, ощущением дурноты, общей слабостью и недомоганием. У этих больных в основе головной боли лежит повышение тонуса артерий и артериол с увеличением сопротивления кровотоку. Значительное повышение тонуса артерий (ангиоспазм) может сопровождаться явлениями ишемии, уменьшением микроциркуляции, вторичным снижением тонуса венул и вен. Если сосудистый спазм острый, может возникнуть картина сосудистого криза с сопутствующей ему неврологической симптоматикой.

В>случаях гипотонической ангиодистонии головная боль обусловливается избыточным пульсовым растяжением артерий и носит пульсирующий характер. Она локализуется в височной, височно-теменной или затылочной области и усиливается при воздействии факторов, повышающих артериальное давление (нервно-психическое, физическое напряжение) и снижающих тонус артерий (гипоксия, гиперкапния). Головная боль возникает в любое время дня и иногда сопровождается появлением на коже лица, шеи и верхней половины груди красных пятен.

Венозная дистопия обычно связана со снижением тонуса внутричерепных вен и переполнением их кровью. В таких случаях больной ощущает тяжесть в области затылка, возникает распирающая изнутри черепа боль, которая подчас иррадиирует в лобно-глазничную область. Усилению боли способствуют факторы, затрудняющие венозный отток из полости черепа: горизонтальное положение тела, сгибание головы, повышение внутригрудного давления (натуживание, физическое напряжение). Такая головная боль усиливается ночью и утром.

Головная боль при НЦД может сочетаться с другими разновидностями головной боли (например, с головной болью напряжения).

Оказание помощи. НЦД часто возникает на фоне неврозов, поэтому прежде всего следует обратить внимание на рациональную психотерапию.

Из медикаментозных средств необходимы транквилизаторы и антидепрессанты. При эмоциональной лабильности, тревоге и страхе назначают, мебикар (внутрь 0,3 г 2--3 раза в день), рудотель (0,005 г 2--3 раза в день). Более выраженным действием обладают элениум (10-- 80 мг/сут внутрь), нозепам или тазепам (10--15 мг/сут внутрь), седуксен или реланиум (5--30 мг/сут), однако они вызывают вялость и сонливость.

Если наблюдаются раздражительность, вспыльчивость, можно ограничиться препаратами брома, валерианы, пустырника, а при общей слабости, быстрой утомляемости назначают пантокрин, женьшень, элеутерококк. В случае бессонницы сон необходимо нормализовать снотворными.

При депрессивных состояниях полезен амитриптилин (50-- 100 мг/сут) или азафен (25--100 мг/сут).

В случае симпатикотонии показаны нейролептики: тиоридазин (сонапакс, меллерил) по 30--75 мг/сут или френолон (15--30 мг/сут).

Больным со стойкой артериальной гипертензией необходимо рекомендовать прием клофелина внутрь (0,075--0,15 мг/сут), допегита (0,25--0,75 мг/сут) или резерпина (0,2--0,75 мг/сут). Благотворно влияют анаприлин (обзидан) внутрь (20--80 мг/сут), тразикор (окспре-нолол) (20--80 мг/сут), вискен (пиндолол) (10--30 мг/сут).

Выраженным спазмолитическим действием обладают пирроксан, грандаксин (0,03--0,06 г/сут внутрь), редергам (4,5--9 мг/сут). Полезен прием внутрь циннаризина (стугерона) (50--150 мг/сут). При артериальной гипотензии назначают беллоид (1 таблетка 2-- 3 раза в день), эрготамин (1--3 мг/сут), а в случае преобладания гипотонии вен -- кофеин внутрь (0,1 г 2--3 раза в день). Чтобы улучшить

микроциркуляцию, дают эуфиллин, трентал или курантил внутрь (25 мг 3 раза в день).

Артериальная гипертензия. Клиника. При гипертонической болезни различают три разновидности головных болей: утренние; неврастенического типа; обусловленные гипертонической энцефалопатией.

Утренние головные боли обычно начинаются ранним утром, постепенно усиливаясь. У некоторых больных они возникают ночью. Боли ноющие, как бы исходящие «из глубины черепа», часто пульсирующие, усиливающиеся при кашле, чихании и натуживании. Головные боли усиливаются и во время физической работы. Боли бывают как постоянными, так и интермиттирующими, ощущаются во всей голове или в одной ее половине и чем-то напоминают мигренозные.

Головные боли неврастенического типа отмечаются преимущественно в затылочной и височной областях и, как правило, связаны с нервно-психическим напряжением.

Головные боли, обусловленные гипертонической энцефалопатией, подчас весьма интенсивные, преимущественно общие. Больные нередко ощущают распирание головы. Возможны ухудшение остроты зрения, изменение сосудов глазного дна. У этих больных повышение артериального давления сопровождается усилением головных болей.

Оказание помощи. Чтобы устранить головные боли, многим больным необходимо снижать артериальное давление. Однако следует помнить, что далеко не всегда существует параллелизм между уровнем артериального давления и интенсивностью головных болей. Более того, нередко в результате энергичного снижения артериального давления головные боли усиливаются или возникают и самочувствие больного ухудшается. Известно, что у некоторых больных повышенное артериальное давление -- не проявление болезни, а необходимая реакция организма для поддержания оптимального кровообращения в жизненно важных органах и тканях. Поэтому при лечении артериальной гипертензии следует учитывать конкретные механизмы ее развития и стадии, а лекарственные препараты и их дозировки подбирать индивидуально.

На самых ранних стадиях заболевания, обусловленных нервно-психическим напряжением, и прежде всего отрицательными эмоциями, рекомендуются седативные средства: натрия бромид (внутрь по 0,5 г в виде порошка, таблетки или 3% раствора по столовой ложке 3 раза в день), калия бромид (внутрь по 0,5 г 2--3 раза в день), микстуру Бехтерева, препараты валерианы, корвалол, валокардин (внутрь по 15-- 20 капель 2--3 раза в день) и др.

Благотворно влияет на таких больных хлордиазеноксид (элениум) по 0,005--0,01 г внутрь 1--4 раза в день; мепротан (мепробамат) внутрь после еды по 0,2--0,4 г на прием 2--3 раза в день; оксазепам (тазепам) внутрь по 0,01 г 1--4 раза в сутки; диазепам (реланиум) внутрь по 0,005--0,01 г 2--3 раза в день.

Используют бета-адреноблокаторы: окспренолол (тразикор) внутрь по 0,02 г 2--3 раза в день; анаприлин (обзидан) принимают внутрь за 30 мин до еды, 3--4 раза в день, при хорошей переносимости дозу увеличивают до 0,2--0,3 г в сутки в 5--6 приемов. Полезен резерпин с добавлением небольших доз салуретиков: гипотиазид, клопамид, циклометазид, фуросемид. В случае длительного применения их необходимо употреблять пищу, богатую калием, и назначать препараты калия.

В среднем и пожилом возрасте предпочитают лечение клофелином (гемитоном, катапресаном). При лабильной гипертонической болезни суточная доза составляет 0,075 мг в 2 приема. Наилучший результат может быть в тех случаях, когда бета-адреноблокаторы сочетаются с салуретиками и сосудорасширяющими средствами.

При отсутствии гипотензивного эффекта у больных с наиболее тяжелыми формами артериальной гипертензии показан октадин (изоба-рин). Исходная дозировка препарата равна 0,01--0,0125 г внутрь 1 раз в день, еженедельно повышая дозу на 0,01--0,0125 г до 0,05--0,075 г в день. Для лечения артериальной гипертензии широко используются препараты раувольфии: резерпин, раунатин (раувазан), адельфан. Резерпин назначают внутрь по 0,01--0,025 мг 2--3 раза в день после еды.

Эффективно действует метилдофа (допегит) в дозе 0,25 г внутрь 2--3 раза в день.

Острая гипертоническая энцефалопатия

Клиника. Острая гипертоническая энцефалопатия развивается вследствие затянувшегося гипертонического криза при повышении систолического артериального давления выше 200 мл рт. ст. и бывает при артериальной гипертензии, ренальной гипертензии, эклампсии. В случае быстрого подъема артериального давления нарушается ауторегуляция мозгового кровотока, расширяются церебральные артерии, в которые поступает избыточное количество крови. Страдает гематоэнцефалический барьер: он становится проницаемым для плазмы крови, в межклеточных пространствах накапливается тканевая жидкость, затрудняется венозный отток, повышается давление ликвора, возникает ишемия и отек-набухание мозга.

Резкая диффузная головная боль, чаще в затылочной области, тошнота, рвота, тахикардия, бледность или гиперемия лица, потливость. В тяжелых случаях могут наблюдаться оглушенность, психомоторное возбуждение, сонливость, эпиприпадки, менингеальные симптомы, застойные диски зрительных нервов. На фоне описанной и преобладающей в клинике общемозговой симптоматики встречаются негрубые очаговые неврологические симптомы (гипестезии в разных отделах тела, легкие парезы конечностей)

Оказание помощи. См. Острые нарушения мозгового кровообращения.

Артериальная гипотензия. Клиника. У больных артериальной гипотензией головная боль возникает на фоне пониженного давления, нередко сопровождается головокружением, общей слабостью, шумом в ушах или в голове, ослаблением пульсации. Она постоянная или приступообразная, подчас наблюдается одновременно с гипотоническими сосудистыми кризами.

Иногда боль стихает или становится менее выраженной в положении лежа и усиливается в положении стоя. Отмечаются бледность кожи лица, сужение артерий сетчатки на глазном дне. После приема препаратов, повышающих артериальное давление, самочувствие обычно улучшается, головная боль уменьшается или исчезает.

Выделяют острую артериальную гипотензию по кардиальному и гемморагическому типу. В основе первой лежат инфаркт миокарда, эмболия легочных сосудов, декомпенсированный инфаркт сердца, острый миокардит, сердечная астма, в основе второй -- массивная кровопотеря, ожоговая болезнь, интенсивная дегидратация.

Клиника кардиогенной гипотензии отличается цианозом (акроцианозом), одышкой (учащенное, затрудненное дыхание), увеличением размеров сердца и печени, застойными явлениями в легких, отеками на ногах, снижением систолического артериального давления, повышением диастол ического.

При геморрагической гипотензии кожа и слизис-тые бледные, конечности холодные, дыхание и пульс учащены, систолическое давление снижено (диастолическое -- в меньшей мере).

Оказание помощи. В значительной мере оказание помощи зависит от причин развития заболевания: уменьшения объема циркулирующей крови, увеличения вместимости сосудистого русла в связи с падением сосудистого тонуса, нарушением нормального соотношения между вместимостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови, ослаблением сердечной деятельности. Если у больных хронической артериальной гипотензией головная боль возникает без гипотензивных кризов, следует назначить апилак по 0,01 г 3 раза в день сублингвально на протяжении двух недель, настойку женьшеня по 15--25 капель внутрь до еды, экстракт левзеи жидкий по 20--30 капель 2--3 раза в день, настойку лимонника по 20--30 капель 2--3 раза в день, пантокрин внутрь по 30-- 40 капель или по 1--2 таблетки 2--3 раза в день перед едой, секуринина нитрат по 0,002 г или по 10--20 капель 0,4% раствора 2--3 раза в сутки или эхинопсина нитрат по 10--20 капель 1% раствора 2 раза в день.

При острой артериальной гипотензии больному придают полусидячее или сидячее положение, вводят сердечные гликозиды по показаниям (0,25--0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 0,5--1 мл 0,06% раствора коргликона). После вывода больного из острого состояния необходимо лечить основное заболевание.

Атеросклероз сосудов головного мозга

Клиника. Головная боль при диффузном атеросклерозе сосудов головного мозга -- явление относительно распространенное. Она отличается стойкостью, небольшой интенсивностью и нередко сопровождается ощущением тяжести в голове, реже головокружением. Обычно обнаруживаются признаки недостаточности кровоснабжения головного мозга: ослабление памяти на текущие события, снижение работоспособности, быстрая утомляемость и др. Очень часто такие больные раздражительны, вспыльчивы, проявляют слабодушие, суетливость, жалуются на бессонницу и другие нарушения, присущие невротическому синдрому. По сути дела, у многих людей с выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга головная боль -- одно из слагаемых этого синдрома.

Иногда определяются признаки мелкоочагового поражения головного мозга, и прежде всего рефлексы орального автоматизма, дизартрия и другие, а также признаки склероза сосудов глазного дна.

Оказание помощи. Назначают болеутоляющие средства (цитрамон, анальгин, новомигрофен или др.). Большое значение имеет нормализация режима жизни (работы, отдыха), условий быта. Показана лечебная физкультура, прогулки, или занятия на свежем воздухе, влажные обертывания или обтирания, углекислые ванны, аэроионотерапия.

Чтобы снизить содержание холестерина в крови, вводят препараты, тормозящие всасывание эндогенного холестерина (бетаситостерон по 6--9 г, диоспонин по 0,3 г в сутки внутрь, курсами, длительно) и угнетающие его синтез (цетамифен по 1,5 г, мисклерон по 1,5 г, никотиновую кислоту по 0,2--0,3 г в сутки внутрь в течение 1--3 месяцев, а также другие лекарственные средства, содержащие никотиновую кислоту,-- компламин, нигексин). Кроме того, широко используется аскорбиновая кислота по 0,1 г 3 раза в день, способствующая выведению холестерина из организма, линетол по 20 мл внутрь перед или во время еды 1 раз в сутки.

Для улучшения обмена веществ в головном мозге назначают ами-налон внутрь по 0,25--0,75 г 3 раза в сутки до еды.

Больным с повышенной свертываемостью крови можно назначать антикоагулянты (неодикумарин внутрь по 0,2--0,3 г 2 раза в первые сутки или фенилин по 0,03 г 4--6 раз в первые сутки, синкумар по 0,008-- 0,016 г 2--3 раза в первые сутки). За действием антикоагулянтов необходимо систематически следить по результатам исследования протромбинового индекса, который не следует снижать ниже 50--60%.

Невротические явления ослабляют седативные, снотворные средства. В результате уменьшения признаков невротизации, нормализации сна частота приступов головных болей и их интенсивность уменьшатся.

Церебральные сосудистые кризы

Клиника. Такие кризы возникают преимущественно у больных с артериальной гипертензией и атеросклерозом сосудов головного мозга. Головные боли появляются внезапно или развиваются быстро и сопровождаются шумом в ушах или голове, головокружениями, тошнотой, рвотой, ощущением «пелены» или «черных точек» перед глазами, расстройством координации движений, высоким артериальным давлением.

У некоторых больных выявляются признаки очагового поражения головного мозга: преходящие парезы или параличи конечностей, расстройства чувствительности, парестезии (ощущения онемения, покалывания, ползания мурашек и др.), неравномерность периостальных и сухожильных рефлексов, патологические симптомы (Бабинского, Россолимо и др.). Иногда отмечаются сонливость, психомоторное возбуждение, преходящие расстройства памяти, дезориентация в обстановке и времени, судорожные припадки.

Оказание помощи. При гипертоническом кризе, сопровождающемся сильной головной болью, необходимо дать больному таблетку пенталгина, седальгина или другого анальгетического средства, поставить горчичник на заднюю поверхность шеи и приступить к быстрому снижению артериального давления, уменьшению выраженности сосудистого спазма, гиперволемии, отека и ишемии мозга. В случае, если гипертонический криз сопровождается судорогами, их устраняют введением 2--4 мл 0,5% раствора диазепама (седуксена) внутримышечно.

Если состояние больного не очень тяжелое, а максимальное артериальное давление не превышает 200 мм рт. ст., вводят средства, гипотензивное действие которых проявляется спустя 1,5--2 ч: 1 мл 0,1--0,25% раствора рауседила (препарат раувольфии) внутримышечно или внутривенно (медленно в изотоническом растворе натрия хлорида 1--2 раза в сутки с интервалом 4--6 ч, 1--2 мл 2,5% раствора аминазина внутримышечно в 5 мл 0,5% раствора новокаина или в 20 мл 5% раствора глюкозы внутривенно, 1--2 мл 0,25% раствора дроперидола в 20 мл 5% раствора глюкозы внутривенно).

Лечение выраженного гипертензивного криза целесообразно начинать с применения диуретических препаратов: фуросемида (лазикса) 2 мл 1% раствора внутримышечно, внутривенно 1 раз в сутки, внутрь по 0,04 г 1 раз в день; этакриновой кислоты по 0,05 г 1--2 раза в день после еды, 50 мл глицерина внутрь на 100 мл воды или фруктового сока; гипотиазида по 0,025--0,05 г I--2 раза в день во время или после еды.

Назначают 6--8 мл 0,5% раствора дибазола внутривенно в сутки, 10--20 мл 25% раствора магния сульфата внутримышечно, 5--10 мл 2,4% раствора эуфилина в 10--15 мл 40% раствора глюкозы внутривенно 1--2 раза в сутки либо 1 --1,5 мл 24% раствора внутримышечно 1--2 раза в сутки. Внутрь рекомендуется принимать метилдофу по 0,25--0,5 г 2--3 раза в день.

Если состояние больного от проводимого комплексного лечения не улучшилось и имеются тяжелые кризы с высоким уровнем артериального давления, а гипотензивный эффект необходимо получить в течение 10--15 мин, вводят ганглиоблокаторы: 1 мл 2,5% раствора бензогексония подкожно, внутримышечно 1--2 раза в сутки; 5 мл 5% раствора арфонада, предварительно разведенного в 250 мл 5% раствора глюкозы, внутривенно капельно; клофелин 0,5--2 мл 0,01% раствора в 10--20 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно; натрия нитропруссид вводят внутривенно капельно 50--100 мг в 250--500 мл 5% раствора глюкозы.

Если больной возбужден, показаны транквилизаторы: 2 мл 0,5% раствора седуксена (диазепама) внутримышечно (внутривенно) 2--3 раза в сутки или внутрь по 0,005--0,01 г 2--3 раза в сутки либо элениум по 0,005--0,01 г 2--3 раза в день.

При гипотоническом церебральном сосудистом кризе назначают кофеин или кофеин-бензоат натрия по 0,05--0,1 г внутрь либо 1 мл 10% раствора подкожно, а также болеутоляющие средства (цитрамон, седальгин и др.).

Когда обнаруживаются признаки сердечной слабости, необходимо назначить сердечные средства: кордиамин внутрь (по 30--40 капель на прием), подкожно или внутримышечно (по 1--2 мл 2--3 раза в день), камфору подкожно (2 мл 20% раствора).

Острые нарушения мозгового кровообращения

Клиника. Внезапные резчайшие головные боли, подчас напоминающие сильный удар в голову, характерны для субарахноидального кровоизлияния. Больной кричит от боли, хватается за голову. Нередко возникает психомоторное возбуждение. У него четко выражены оболочечные симптомы. Возможна рвота. Пульс напряжен и учащен. В ликворе обнаруживается кровь.

Сильная головная боль характерна и для тромбоза венозных синусов, который нередко сопровождается менингизмом. Нарастающая головная боль иногда сочетается с отеком подкожной клетчатки лица или волосистой части головы. У больных с тромбозом продольного синуса иногда отмечается отечность в области темени, лба, над бровями. При тромбозе поперечного синуса возникает припухлость в области сосцевидного отростка.

Одной из причин периодических, подчас сопровождающихся рвотой, головных болей, бывает аневризма сосудов головного мозга. При этом больные ощущают пульсирующий шум в голове, в некоторых случаях его удается прослушать на поверхности черепа.

Развитие головной боли возможно в случае паренхиматозного кровоизлияния. Головная боль реже наблюдается при ишемии мозга.

Оказание помощи. Если головная боль -- следствие субарахноидального кровоизлияния, необходимо немедленно уложить больного и принять меры для строгого соблюдения постельного режима. Затем, чтобы уменьшить головную боль, следует назначить болеутоляющие средства: пенталгин, седальгин (по 1 таблетке 2--3 раза в сутки), промедол (подкожно 1 мл 2% раствора) или др. На голову надо положить пузырь со льдом или обложить ее несколькими пузырями на несколько часов, дать больному снотворное (фенобарбитал, эуноктин или др.). При высоком артериальном давлении ввести гипотензивные средства (гемитон, допегит, дибазол, аминазин и др.), ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний). Внутривенно капельно можно вводить смесь из следующих растворов: аминазина 2,5% -- 2 мл, димедрола 1% -- 2 мл, промедола 2% -- 1 мл, новокаина 0,5% -- 50 мл, глюкозы 10% -- 300 мл. Во время вливания этой смеси необходимо тщательно следить за артериальным давлением.

В связи с тем что у больных геморрагическим инсультом относительно быстро развивается отек головного мозга, следует применять дегидратирующие препараты: глицерин, лазикс, маниит и др.

При паренхиматозных и субарахноидальных кровоизлияниях необходимо использовать лекарственные средства, способствующие остановке кровотечения: 5% раствор аминокапроновой кислоты по 100 мл внутривенно капельно 4--6 раз в сутки, 10 мл 10% раствора кальция глюконата внутривенно.

Больным с признаками внутричерепной гипертензии в результате нарушения венозного оттока также рекомендуются анальгетики, дегидратационные средства.

Системные аллергические васкулиты

Клиника. Височный артериит начинается с субфебрильной температуры, преходящих болей в мышцах и суставах, потливости по ночам и бессонницы.

Наиболее характерным симптомом является головная боль, которая локализуется в височной области, реже в лобной, теменной и затылочной. В пораженной области видны набухшие, извитые плотные артерии. Кожа над ними гиперемирована. Боль пульсирующая, ноющая, приступообразно обостряющаяся. Она может быть стреляющей и жгучей. Факторы внешней среды могут ее спровоцировать в любое время. Болезненная пульсация артерий усиливается, но затем ослабевает и прекращается. Артерии становятся плотными, болезненными при пальпации.

Если в патологический процесс вовлечены артерии лица, возникает синдром «перемежающейся хромоты» жевательных мышц и языка при еде и разговоре, что патогномонично для височного артериита.

У некоторых больных через 4--5 недель после появления головной боли наступает расстройство зрения, вызванное либо ишемией зрительного нерва, либо тромбозом артерий сетчатки. В остром периоде на глазном дне выявляется отек диска зрительных нервов. Возможны симптомы очагового поражения мозга в связи с вовлечением в процесс артерий шеи. Бывают изменения психики и судорожные припадки.

В клинической картине облитерирующего тромбангиита (гиперергического васкулита), который чаще встречается у мужчин в возрасте 30--40 лет, ведущее место занимает синдром «перемежающейся хромоты» мозга. Для него характерны преходящие симптомы расстройств корковых функций, обусловленные мигрирующим тромбангиитом.

Головная боль возникает в связи с повышением тонуса интракраниальных артерий, артерий мягких покровов головы и ишемической гипоксией тканей в результате спазмов, стенозов и тромбозов артерий. В период обострения в крови обнаруживают неспецифические признаки воспалительного процесса (повышается СОЭ, проба на С-реактивный белок положительная и др.).

Оказание помощи. Височный артериит наиболее эффективно лечить преднизолоном (40--80 мг/сут). Через несколько часов после введения препарата самочувствие больного улучшается. Спустя 2--3 дня нормализуется температура, а через неделю и СОЭ. Указанные дозы преднизолона рекомендуются однократно через день. Следует помнить, что после отмены лечения возможно ухудшение состояния. Назначают разнообразные болеутоляющие и в различных комбинациях.

Больным облитерирующим тромбангиитом назначают глюкокорти-коиды и цитостатикн. При наличии гиперкоагуляции крови вводят гепарин из расчета 2,5 мг/кг массы тела (в среднем 15000--20000 ЕД/сут) сначала внутривенно каждые 4 ч, затем внутримышечно или подкожно через 6 ч. Лечение продолжают 30--45 дней. Гепарин отменяют постепенно.

Назначают курантил (дипиридамол) в таблетках по 25 мг 3 раза в день. Чтобы улучшить реологические свойства крови, применяют 6% раствор полиглюкина (или 10% раствор реополиглюкина) на 400 мл изотонического раствора натрия хлорида (или 5% раствора глюкозы), а также трентал внутривенно по 5--10 мл (100--200 мг) 1--2 раза в день или по 200--400 мг внутрь 3 раза в день.

Для уменьшения головной боли используют вазоактивные (в зависимости от типа сосудистой дистонии) и венотонические препараты.

Периартериит каротидного сифона (синдром Толссы -- Ханта)

Клиника. Боль в глазнично-лобно-височной области с выраженной сим-паталгией возникает без предвестников. Неуклонно усиливаясь, она может стать жгучей или рвущей. Спустя около двух недель на стороне боли появляется тотальная офтальмоплегия. Иногда отмечаются субфебрилитет, умеренный лейкоцитоз и увеличенная СОЭ.

Причины возникновения периартериита каротидного сифона разные: регионарный периартериит, ограниченный пахименингит в области пещеристого синуса, опухоль орбиты, аневризма сонной артерии.

Оказание помощи. В случае воспалительной природы процесса назначают кортикостероидные препараты, антибиотики, гепарин и анти-агреганты, лидазу, биогенные стимуляторы. Чтобы купировать боли, помимо анальгетиков, применяют ганглиоблокаторы, финлепсин, инъекции новокаина по ходу височной артерии.

Редкие формы непродолжительной вазомоторной головной боли

Клиника. Физическое напряжение может быть причиной возйикновения вазомоторной головной боли. Головная боль, обусловленная физическим напряжением, как правило, непродолжительная и длится от нескольких минут до нескольких часов. В таких случаях больной ощущает тяжесть в области затылка или темени, реже -- пульсирующую боль, подчас сопровождающуюся головокружением, шумом в ушах и тошнотой.

Головная боль может возникнуть при кашле, чихании и натуживании, что объясняют повышением внутригрудного давления и затруднением венозного оттока из полости черепа.

Головная боль может быть вызвана и запорами, питьем холодной воды, приемом мороженого («холодовая головная боль»). Она, как правило, присуща людям с нейроциркуляторной дистонией. Боль может быть ломящей, сжимающей, сдавливающей и объясняется спазмом артерий.

В некоторых случаях причиной головной боли могут быть продукты питания -или добавки к ним: натрия хлорид и натрия нитрат, которые добавляют в вареную колбасу и сосиски. Восстанавливаясь до нитрита натрия, они оказывают выраженное вазомоторное действие, проявляющееся не только головной болью, но и гиперемией лица. Боль при этом пульсирующая, локализируется преимущественно в лобно-височной области.

Прием больших доз витамина А также может служить причиной пульсирующей головной боли, которая локализуется в лобной области или ретроорбитально, сопровождается тошнотой, рвотой, диспептическими явлениями и продолжается несколько часов.

Обусловленная приемом алкоголя, головная боль носит сосудистый характер. Она свойственна синдрому похмелья и бывает обусловлена артериальной гипотензией и затруднением венозного оттока из полости черепа. Улучшить состояние можно обильным питьем и диуретиками. Показано внутривенное введение (капельно) раствора натрия бикарбоната, назначают кофеин, ацетилсалициловую кислоту, энцефабол.

Головная боль при высотной (горной) болезни связана с гипоксией и изменением барометрического давления. Наблюдается преимущественно у лиц с нейроциркуляторной дистонией. Боль тупая, пульсирующая, распирающая, усиливающаяся при физическом перенапряжении. Сдавление височных артерий, а также холод на виски, питье холодной воды уменьшают или купируют ее. Хороший эффект оказывают препараты спорыньи (эрготамин, кофетамин и др.).

Нейроэндокринные вазомоторные головные боли

Клиника. Эндокринные расстройства могут быть причиной различных головных болей, особенно у женщин. Так, головные боли нередко предшествуют менструациям или возникают во время их. В этот перио ...........