Нейропсихологический анализ состояния высших психических функций у больных с инфарктом мозга II степени в бассейне средней мозговой артерии в связи с прогнозом трудоспособности - дипломная работа

Нарушения схемы тела у больных с инфарктом мозга II степени проявляются в форме значительно более грубо выраженной аутопатогнозии позы, а также в нарушении ориентировки в правом - левом.

Анализ степени выраженности нарушений памяти в группе больных со II степенью инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии показал, что нарушения модально-специфической (зрительной, слухоречевой памяти) и модально-неспецифической памяти в данной группе больных достоверно более грубо выражены при сопоставлении с группой сравнения.

В рамках качественной интерпретации нарушений памяти в исследуемых группах больных было проанализировано соотношение нескольких типов допускаемых больными ошибок с целью разведения собственно мнестических ошибок и ошибок при воспроизведении, вызванных снижением произвольного контроля за выполняемой деятельностью по запоминанию.

Качественный анализ модально-неспецифических нарушений памяти в группах больных с I и II степенью инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии показал, что собственно мнестические ошибки при II степени инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии встречаются у 14% обследованных больных, регуляторные ошибки (нарушение порядка воспроизведения, контаминации) - у 43% больных, одновременно встречающиеся мнестические и регуляторные ошибки выявлены у 43% больных (рис. 2). При I степени инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии собственно мнестические ошибки наблюдаются у 25% обследованных больных, одновременно мнестические и регуляторные ошибки встречаются у 75% больных, отдельно регуляторные ошибки в данной группе больных не выявлены (рис. 2).

Рис. 2. Сравнительная характеристика особенностей модально-неспецифических нарушений памяти у больных с I и II степенью инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии (1 - мнестические ошибки; 2 - мнестико-регуляторные ошибки; 3 - регуляторные ошибки)

Общий процент больных, имеющих регуляторные ошибки, в группах с I и II степенью инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии, составляет 75% и 86% соответственно.

С учетом выявленных в данном исследовании достоверно более грубо выраженных нарушений модально-неспецифической памяти у больных со II степенью инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии больший процент регуляторных ошибок может свидетельствовать о значительном вкладе регуляторного компонента в мнестический дефект.

Качественный анализ нарушений слухоречевой памяти в группах больных с I и II степенью инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии показал, что собственно мнестические ошибки при II степени инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии встречаются у 29% обследованных больных, регуляторные ошибки (нарушения порядка воспроизведения, контаминации) - у 14% больных, одновременно мнестические и регуляторные ошибки встречаются у 57% больных (рис. 3).

При I степени инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии собственно мнестические и регуляторные ошибки не выявлены, для всех обследованных больных характерны смешанные мнестико-регуляторные ошибки (рис. 3).

Рис. 3. Сравнительная характеристика особенностей нарушений слухоречевой памяти у больных с I и II степенью инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии (1 - мнестические ошибки; 2 - мнестико-регуляторные ошибки; 3 - регуляторные ошибки)

Причем в рамках смешанных мнестико-регуляторных ошибок, допускаемых больными с I степенью инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии, среди ошибок регуляторного характера встречаются только нарушения порядка воспроизведения, в отличие от группы больных с инфарктом II степени в том же бассейне, где среди регуляторных ошибок наряду с нарушением порядка встречаются и контаминации.

Судя по профилю (рис. 3) можно предположить, что у больных с инфарктом I степени факт преобладания в процентном соотношении регуляторных ошибок в сочетании с собственно мнестическими ошибками должен свидетельствовать о более грубом нарушении слухоречевой памяти у данной группы больных, а также более значительном снижении критичности.

Однако выявленное в данном исследовании и указанное выше достоверно более грубое нарушение слухоречевой памяти у больных со II степенью инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии ставит под сомнение данное предположение. По всей видимости, допускаемые больными с I степенью инфаркта мозга регуляторные ошибки (нарушения порядка воспроизведения) свидетельствуют не столько о снижении критичности, сколько о формальном отношении к обследованию. В свою очередь допускаемое больными смешение воспроизводимых слов влечет за собой забывание, то есть мнестические ошибки здесь выступают скорее как следствие формальности ответов больных, а не как собственно мнестический дефект или следствие грубого снижения критичности.

В группе больных со II степенью инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии у 27% больных выявлены элементы сенсорной афазии, причем из них у 6,6% больных инфаркт мозга был локализован в правой гемисфере.

С позиции биопсихосоциального подхода медицинские критерии оценки степени тяжести ишемического нарушения мозгового кровообращения также используются в качестве объяснения степени тяжести нарушений высших психических функций при II степени инфаркта мозга.

Более грубо выраженный дефицит конструктивной деятельности, значительные нарушения динамического праксиса, выраженное снижение в целом интеллектуально-мнестической сферы обусловлено вовлечением в патологический процесс большего числа морфо-функциональных структур мозга, а, следовательно, и более грубого нарушения функциональных систем.

Анализ выявленной закономерности (статистически значимо более грубого нарушения отдельных высших психических функций у больных с инфарктом мозга II степени в бассейне СМА при соотнесении с группой сравнения) с учетом того факта, что нарушения высших психических функций при ишемическом нарушении мозгового кровообращения при регрессе неврологической симптоматики сохраняются и процесс их восстановления длителен [16, 34], позволяет предположить, что выраженность нарушений высших психических функций при II степени инфаркта мозга ведет к снижению способности продолжать трудовую деятельность в прежнем объеме, что закономерно приводит к инвалидизации больного.

Для выявления и анализа вклада каждого полушария в степень выраженности достоверно более грубо нарушенных высших психических функций при инфаркте мозга II степени в бассейне средней мозговой артерии было осуществлено сравнение изучаемых групп больных с учетом двух оснований - степени инфаркта мозга и стороны локализации очага поражения в бассейне средней мозговой артерии справа или слева.

На начальном этапе был проведен сравнительный анализ степени выраженности нарушений высших психических функций у больных с I степенью инфаркта мозга в зависимости от локализации очага поражения в бассейне правой и левой средней мозговой артерии.

На рис.2 графически представлено состояние высших психических функций, достоверно отличающихся по степени выраженности в группе больных с инфарктом мозга I степени в бассейне правой и левой мозговой артерии.

Рис. 4. Сравнительный анализ выраженности нарушений высших психических функций у больных с I степенью инфаркта мозга в бассейне правой и левой средней мозговой артерии

На рис. 4 отражены блоки, по нумерации и расположению соответствующие блокам психических функций в нейропсихологической батарее (прил. 1): 1 -конструктивный праксис, 2 -динамический праксис, 4 - ориентировка в пространстве, 5 - схема тела, 7 -письмо, 8 - чтение, 9 - счет, 14 -мышление.

При анализе взаимосвязи латерализации очага поражения и степени выраженности нарушений отдельных высших психических функций выявлено, что в рамках I степени инфаркта мозга при локализации очага поражения в бассейне правой средней мозговой артерии достоверно более грубо нарушена конструктивная деятельность, динамический праксис, схема тела и ориентировка в пространстве (уровень значимости p=0,05).

При локализации очага поражения в бассейне левой средней мозговой артерии выявлено достоверно более грубое нарушение высших психических функций, связанных с речевой деятельностью, - это письмо, счет, чтение, мышление (уровень значимости p=0,05).

Более грубое нарушение функций счета, письма, чтение и мыслительной деятельности в целом у больных с инфарктом мозга I степени в бассейне левой средней мозговой артерии связано с тем, что левое полушарие является «речевым», соответственно высшие психические функции, связанные с речью также будут выражено страдать при поражении данного полушария.

Таким образом, при локализации очага поражения в бассейне правой средней мозговой артерии наиболее грубо страдает наглядно-образный компонент психической деятельности, а при локализации очага поражения в бассейне левой средней мозговой артерии - вербально-логический компонент психической деятельности. Выявленная закономерность подтверждается данными литературного обзора [19, 39].

Для сравнения выраженности нарушений высших психических функций при локализации инфаркта мозга I и II степени в бассейне левой средней мозговой артерии был проанализирован профиль успешности выполнения нейропсихологических проб больными с I и II степенью инфаркта, локализованного слева.

На рис. 6 представлен профиль, отражающий состояние высших психических функций при инфаркте мозга I и II степени в бассейне левой средней мозговой артерии, по всем 14 блокам соответствующий нумерации и расположению данных блоков психических функций в нейропсихологической батарее (прил. 1).

Рис. 6. Сравнительный анализ выраженности нарушений высших психических функций при локализации инфаркта мозга I и II степени в бассейне левой средней мозговой артерии

В результате сравнительного анализа состояния высших психических функций при инфаркте мозга I и II, локализованного в бассейне левой средней мозговой артерии, было выявлено закономерно более грубое нарушение психических функций при II степени инфаркта с наиболее значительным снижением «речевых» функций - чтения, счета, письма, мыслительной деятельности в целом (на уровне значимости p=0,05). Динамические нарушения достоверно более грубо выражены при инфаркте мозга II степени в бассейне левой средней мозговой артерии (на уровне значимости p=0,01) и проявляются в довольно грубых формах кинетической и кинестетической апраксий и их сочетаниях.

Для сравнения выраженности нарушений высших психических функций при локализации инфаркта мозга I и II степени в бассейне правой средней мозговой артерии был проанализирован профиль успешности выполнения нейропсихологических проб больными с I и II степенью инфаркта, локализованного справа.

Рис.7. Сравнительный анализ выраженности нарушений высших психических функций при локализации инфаркта мозга I и II степени в бассейне правой средней мозговой артерии

На данном профиле указаны следующие блоки психических функций, по нумерации и расположению соответствующие блокам психических функций в нейропсихологической батарее (прил. 1): 2 - динамический праксис, 12 - модально-неспецифическая память.

При анализе вклада правого полушария в степень выраженности нарушений высших психических функций при инфаркте мозга статистически значимо более грубо выражены у больных со II степенью инфаркта мозга динамические нарушения (p=0,01), а также модально-неспецифические нарушения памяти (p=0,05).

Проблема заключается в том, что на современном этапе в практической деятельности невролога учет состояния высших психических функций, связанных с деятельностью правого полушария, производится не в полном объеме. В основном внимание неврологов сосредотачивается на нарушениях высших психических функций, связанных с поражением левого полушария, так как здесь на первый план выходят речевые нарушения, которые, как правило, ярко выражены и в острейшем периоде инфаркта мозга могут быть учтены без дополнительной нейропсихологической диагностики.

В ходе дальнейшего сравнительного анализа состояния высших психических функций в рамках II степени инфаркта мозга в бассейне левой и правой средней мозговой артерии было выявлено значительное нарастание конструктивных и динамических изменений высших психических функций у «левосторонних» больных, а также нарастание нарушений наглядно-образных, пространственных операций, связанных с выпадением фактора симультанной переработки информации, у «правосторонних» больных (рис. 5).

На рис.5 графически отражены высшие психические функции, достоверно отличающиеся по степени выраженности в группе больных с инфарктом мозга II степени в бассейне правой и левой мозговой артерии.

Рис. 5. Сравнительная характеристика выраженности нарушения высших психических функций у больных со II степенью инфаркта мозга в бассейне правой и левой средней мозговой артерии

На данном рисунке отражены блоки, по нумерации и расположению соответствующие блокам психических функций в нейропсихологической батарее (прил. 1): 1 -конструктивный праксис, 2 -динамический праксис, 4 - ориентировка в пространстве, 5 - схема тела, 6 -зрительный гнозис, 7 -письмо, 8 - чтение, 9 - счет, 10 - зрительная память, 11 - слухоречевая память, 12 - модально-неспецифическая память, 14 - мышление.

Анализ профиля нарушений высших психических функций при инфаркте мозга II степени в бассейне правой и левой средней мозговой артерии показал, что левое полушарие вносит более значимый вклад в нарушение «речевых» функций - чтения, счета, письма, а также слухоречевой памяти и мышления (p=0,05). То есть, наблюдаемая закономерность более значительного нарушения вербально-логического компонента психической деятельности при локализации инфаркта мозга в бассейне левой средней мозговой артерии, выявленная при анализе нарушений высших психических функций в рамках I степени инфаркта мозга, сохраняется и при II степени инфаркта мозга, но в еще более грубо выраженной форме, чем при I степени инфаркта мозга. Однако наряду с нарастанием выраженности нарушений вербально-логических операций, при II степени инфаркта мозга происходит также значительное нарастание нарушений пространственных и наглядно-образных операций, дефектов модально-специфических зрительных и мнестических компонентов психической деятельности.

Правое полушарие вносит более значимый вклад в степень выраженности нарушения ориентировки в пространстве и зрительной памяти (p=0,05). Нарастание нарушений зрительной памяти при локализации инфаркта мозга в бассейне правой средней мозговой артерии объясняется использованием при исследовании данного вида памяти абстрактного стимульного материала.

Таким образом, проведенное в рамках данного исследования сравнение качественных особенностей и степени выраженности нарушений высших психических функций в зависимости от степени и локализации инфаркта мозга в бассейне правой либо левой средней мозговой артерии показало, что при I степени инфаркта мозга выявлены нарушения наглядно-образных, пространственных операций при правостороннем очаге поражения, и нарушения вербально-логических функций при локализации инфаркта слева.

При анализе качественных особенностей нарушений высших психических функций при II степени инфаркта мозга с локализацией очага поражения в бассейне правой или левой средней мозговой артерии, а также степени их выраженности выявлено в целом более грубое снижение высших психических функций с сохранением выявленной в рамках I степени зависимости от стороны поражения.

Выявленной в данном исследовании спецификой нарушений в группе больных со II степенью инфаркта мозга является значительное нарастание двигательно-конструктивных нарушений, нарушений оптико-пространственного анализа и синтеза, а также нарушений понимания сложных логико-грамматических конструкций, что препятствует успешному выполнению вербально-логических, интеллектуальных операций особенно при локализации очага поражения в бассейне левой средней мозговой артерии.

Следовательно, при утяжелении степени инфаркта мозга нарушения высших психических функций протекают на качественно ином уровне. Возможно, это связано с тем, что увеличение размеров очага поражения при II степени инфаркта приводит к тому, что не остаются интактными третичные ассоциативные области зоны теменно-височного стыка, что приводит к выпадению интегративных факторов, влекущему за собой нарушения сложных интеллектуальных функций, осуществляемых на квазипространственном уровне.

Для анализа возможности субъективной оценки больным своей способности к трудовой деятельности в зависимости от степени инфаркта мозга с помощью опросника SF-36 были получены данные по трем шкалам, косвенно характеризующих субъективную оценку состояния способности к труду:

· RP - «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием», которая оценивает влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу и выполнение повседневных обязанностей).

· RE - «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием», оценивающая степень, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества). SF - «социальное функционирование», определяющая степень, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение), так как одним из критериев способности к труду является способность человека взаимодействовать с другими людьми в социально-трудовых отношениях.

При последующем анализе в ходе данного исследования результаты, полученные с помощью этих шкал будут интерпретироваться как показатели способности к труду у изучаемых групп больных, так как содержательная характеристика шкал, а также данные по валидности и надежности каждой из используемых шкал (приведенные выше) позволяют сделать предположение о возможности косвенно оценить состояние способности у труду с позиции самого больного с помощью данных шкал.

На рис. 8 представлен профиль, отражающий субъективное представление больных с инфарктом мозга I и II степени в бассейне средней мозговой артерии о собственной способности к труду.

На данном рисунке представлены результаты, полученные по следующим шкалам опросника SF-36: RP - ролевое функционирование, связанное с физическим состоянием; RE - ролевое функционирование, связанное с эмоциональным состоянием; SF - социальное функционирование, связанное с общением, в целом интерпретируемые в рамках данного исследования как показатели субъективной оценки больными с I и II степенью инфаркта мозга собственной способности к трудовой деятельности в связи с перенесенной мозговой катастрофой.

Рис. 8. Показатели субъективной оценки больными с I и II степенью инфаркта мозга собственной способности к выполнению трудовых нагрузок

При анализе данных, полученных по шкалам RP, RE, SF опросника SF-36, было выявлено, что субъективная оценка состояния способности к труду (показатели в целом по всем трем шкалам) в группе больных со II степенью инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии выше, чем в группе больных с инфарктом мозга I степенью, хотя нарушения высших психических функций у больных со II степенью достоверно гораздо более выраженные.

Различия по шкалам RP и RE являются статистически незначимыми, тогда как различия по шкале SF (социального функционирования, связанного с общением), являются статистически значимыми (p=0,05). Причем у правосторонних больных со II степенью инфаркта эти показатели выше, чем у правосторонних больных с I степенью инфаркта и это также статистически значимо (p=0,05).

Указанное противоречие может быть обусловлено, с одной стороны, снижением критичности к тяжести состояния у больных со II степенью инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии, а с другой - пониманием самим больным объективной тяжести своего состояния и связанной с ним способности к труду.

Также существенный вклад в возможное искажение результатов вносит анозогнозия, характерная для больных с локализацией очага поражения в правой гемисфере. Как указывают Доброхотова Т.А. и Брагина Н.Н. [11, 12], именно при поражении правого полушария страдает чувственное познание мира и самого себя, что вызывает преобладание дефектных пассивных эмоциональных состояний. Знание некоторых симптомов своего заболевания, возможность формального их перечисления больным с поражением правого полушария мозга сочетается с отсутствием целостного представления о своем заболевании и его переживания [19, 22].

Кроме того, при анализе данных по опроснику SF-36 необходимо также учитывать, что чем сильнее выражен дефект у больного, тем больше негативных факторов будут оказывать влияние на качество заполнения опросника, тем более формальным будет подход к его заполнению. К таким факторам относятся снижение критичности, сужение мотвационной сферы больного. Не исключено также влияние на качество заполнения опросника вторично присоединяющейся постинсультной депрессии, риск возникновения которой после инсульта очень велик [48]. Влияние последнего из перечисленных факторов, предположительно искажающих результаты полученные по используемым в исследовании шкалам, остается в рамках вероятной гипотезы, так как неизвестно каким образом распределена постинсультная депрессия в группах больных, принимающих участие в данном исследовании.

Таким образом, полученные данные по субъективной оценке больными собственной способности к труду, являются противоречивыми, четкой взаимосвязи между степени инфаркта мозга и тем, как больной воспринимает степень ограничения собственной способности к труду не прослеживается.

Это может свидетельствовать о том, что на субъективное мнение больного по поводу возможности к продолжению трудовой деятельности оказывает искажающее влияние большое число дополнительных факторов, учет которых в рамках данного исследования позволяет сделать вывод о невозможности адекватной оценки состояния способности к трудовой деятельности у изучаемой группы больных на основании их самоотчетов.

При анализе возможных вариантов соотношения степени выраженности высших психических функций у больных с инфарктом мозга II степени в бассейне средней мозговой артерии было выдвинуто предположение, что три уровня используемой градации оценки успешности выполнения нейропсихологических проб предположительно можно соотнести с тремя степенями ограничения способности к труду [2, 18].

Предположительным вариантом соотношения степени выраженности нарушений высших психических функций при инфаркте мозга II степени со степенями ограничения способности к труду, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы, является отнесение в область незначительно выраженных нарушений ВПФ (I степень ограничения трудоспособности) функций, оцененных с 0 до 1 стандартных баллов; отнесение в область умеренно выраженных нарушений ВПФ (II степень ограничения способности к труду) психических функций, оцененных от 1 до 2 стандартных баллов; отнесение в область значительно выраженных нарушений ВПФ (III степень ограничения способности к труду) психических функций, оцененных от 2 до 3 стандартных баллов.

Было выявлено, что нарушения схемы тела находятся в области незначительно выраженных нарушений. Дефекты конструктивного и динамического праксиса, модально-специфической памяти и мышления у группы больных со II степенью инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии находятся в области умеренно выраженного ограничения способности к труду. Нарушения модально-неспецифической памяти у данной группы больных попадает в область значительно выраженных нарушений (рис. 9).

Рис. 9. Гипотетическая модель инвалидизации вследствие ишемического нарушения мозгового кровообращения

Указанное соотнесение является условным и требует дальнейшей проверки в связи с тем, что нарушения при инфаркте мозга охватывают все сферы психического функционирования больного и на данном этапе исследовательской работы с одной стороны, неясно, с чем связано нахождение нарушений указанных высших психических функций в той или иной области выраженности ограничения способности к труду, а с другой - неизвестно, будут ли нарушения высших психических функций, попавших, например, в область умеренно выраженных нарушений закономерно приводит именно ко II степени ограничения способности к труду.

Разработка указанного предположительного соотнесения нарушений высших психических функций при II степени инфаркта мозга может быть продолжена на дальнейших этапах исследовательской работы и использована как основа, отправная точка для разработки нейропсихологических критериев оценки степени утраты трудоспособности.

Анализ особенностей протекания нарушений высших психический функций у больных, перенесших инфаркт мозга в бассейне средней мозговой артерии в рамках данного исследования был проведен, основываясь на биопсихосоциальной парадигме.

Комплексный учет особенностей психологической сферы указанной категории больных, медицинских критериев во взаимосвязи с особенностями протекания нарушений высших психических функций позволяет оценить состояние сферы социального функционирования больных, и, в частности, состояние способности к труду. Рассмотрение всех трех уровней функционирования личности больного человека, перенесшего мозговую катастрофу, позволяет дать адекватный прогноз в отношении его трудоспособности.

Таким образом, поставленная в рамках данного исследования экспериментальная гипотеза подтвердилась. Инфаркт мозга II степени в бассейне средней мозговой артерии действительно обуславливает такие нарушения высших психических функций, которые влекут за собой ограничение способности к трудовой деятельности и которое может служить показанием к установлению той или иной группы инвалидности.

Определение нейропсихологических критериев отнесения нарушений высших психических функций в зависимости от степени выраженности к той или иной степени ограничения способности к труду, устанавливаемой при осуществлении медико-социальной экспертизы, является перспективным направлением разработки данной проблемы на дальнейших этапах исследовательской работы.

ВЫВОДЫ

1. Сравнительный анализ состояния высших психических функций в группах больных с инфарктом мозга I и II степени в бассейне средней мозговой артерии показал, что:

· нарушения высших психических функций при II степени инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии достоверно более грубо выражены, следовательно, имеют значимые инвалидизирующие последствия, в частности, ведут к снижению способности к трудовой деятельности.

· в комплексе выявленных нарушений высших психических функций при II степени инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии ведущее место занимают мнестические модально-неспецифические нарушения, обусловленные выпадением преимущественно регуляторного компонента психической деятельности, а также динамические нарушения.

2. Своеобразие выявленных нарушений высших психических функций при инфаркте мозга в зависимости от стороны поражения подтверждает теоретические представления, отраженные в литературном обзоре, в частности, преимущественное нарушение наглядно-образных, пространственных операций при правостороннем очаге поражения, вербально-логических функций при локализации инфаркта слева.

При утяжелении степени инфаркта мозга нарушения высших психических функций закономерно нарастают и при стертости латерализационных особенностей протекают на качественно ином уровне, что связано с выпадением сложных ассоциативных факторов, влекущих нарушение высших психических функций на квазипространственном уровне.

3. Полученные данные по субъективной оценке больными собственной способности к труду, являются противоречивыми, четкой взаимосвязи между степенью инфаркта мозга и тем, как больной воспринимает степень ограничения собственной способности к труду, не прослеживается. На субъективное суждение больного о возможности продолжать трудовую деятельность оказывает искажающее влияние большое число дополнительных факторов, учет которых в рамках данного исследования позволяет сделать вывод о невозможности адекватной оценки состояния способности к трудовой деятельности у изучаемой группы больных на основании их самоотчетов.

4. На основании выдвинутого предположения, что три уровня используемой градации оценки успешности выполнения нейропсихологических проб предположительно можно соотнести с тремя степенями ограничения способности к труду, предложена гипотетическая модель инвалидизации вследствие перенесенного ишемического нарушения мозгового кровообращения. Указанная схема является условной и требует дальнейшей проработки в связи с тем, что на данном этапе исследовательской работы неясно, с чем связано нахождение нарушений тех или иных высших психических функций в той или иной области выраженности ограничения способности к труду.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Инсульт на современном этапе имеет статус крайне важной медико-социальной проблемы, поскольку является одной из наиболее частых причин инвалидизации, причем ишемические нарушения мозгового кровообращения занимают ведущее место в структуре мозговых инсультов.

Инвалидизация после инсульта составляет 3,2 на 10 тыс. населения, к труду возвращается 20,2% работавших, а полная профессиональная реабилитация достигается лишь в 3- 8% случаев. Тяжелые последствия инсульта в виде двигательных, речевых и иных нарушений, значительно инвалидизируя людей, снижают качество жизни больных.

Нарушения высших психических функций оказывают существенное влияние на ход восстановительного процесса и могут являться значительным препятствием в реабилитации лиц, перенесших мозговой инсульт. Состояние этих функций может служить прогностическим критерием восстановления больных, а наличие нейропсихологических нарушений, как правило, ассоциируется с худшим прогнозом. Кроме того, тяжелыми инвалидизирующими последствиями инфаркта мозга являются высокая частота возникновения постинсульной деменции и постинсультной депрессии, осложняющих процесс реабилитации больного.

От успешности протекания восстановительного периода в значительной степени зависят результаты медико-социальной экспертизы и дальнейшие выводы о степени утраты работоспособности в результате ишемического нарушения мозгового кровообращения.

В рамках данного исследования было доказано, что действительно нарушения высших психических функций при II степени инфаркта мозга имеют значимые инвалидизирующие последствия, в частности ведут к снижению способности к трудовой деятельности.

А также была разработана условная модель инвалидизации вследствие перенесенного ишемического нарушения мозгового кровообращения, которая является начальным этапом разработки нейропсихологических критериев оценки степени утраты трудоспособности и требует дальнейшей проработки.

Практическая значимость работы заключается в том, что решение задач, поставленных в рамках данного исследования, позволит доказать, что II степень инфаркта мозга (ишемического инсульта) действительно имеет значимые инвалидизирующие последствия для больного. Это в свою очередь позволит принимать корректное решение в отношении данной категории больных, заключающееся в рекомендации направления на медико-социальную экспертизу.

Перспективным направлением разработки проблемы инвалидизации при цереброваскулярной патологии является определение нейропсихологических критериев отнесения нарушений высших психических функций в зависимости от степени выраженности к той или иной степени ограничения способности к труду, устанавливаемой при осуществлении медико-социальной экспертизы.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Боголепова А.Н. Роль нейропсихологических исследований у больных, перенесших ишемический инсульт (обзор)// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт: приложение к журналу. - 2005. - Выпуск 13. - С. 72-75.

2. Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.А Методы нейропсихологической диагностики: практическое руководство. - СПб.: Стройлеспечать, 1997. - 303с.

3. Вассерман Л.И., Беребин М.А, Косенков А.Г. О системном подходе к оценке психической адаптации// Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 1994. - №3. - С.16-25.

4. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г. Депрессии в неврологической практике. - М.: Медицина, 1998. - 236с.

5. Виленский Б.С. Инсульт. - СПб.: Ленато, 1995. - 287с.

6. Войтенко Р.М., Бровин А.Н., Милютин С.М. и др. Современные принципы и особенности работы психолога в бюро МСЭ (учебно-методическое пособие). - СПб.: Речь, 2000. - 57c.

7. Гусев Г.И., Бурд Г.С. Сосудистые заболевания головного мозга. - М.: Медицина, 1979. - 340с.

8. Гусев Е. И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в России// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2003. - №8. - С.4-9.

9. Гурылёва М.Э. Сравнительные исследования качества жизни больных саркоидозом с использованием опросника ВОЗ «КЖ-100» и интернет-технологий// Казанский медицинский журнал. - 2004. - № 1. - С.11-19.

10. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге// Болезни нервной системы. Руководство для врачей/ Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. - Т.1. - М.: Медицина, 2001. - С.231-302.

11. Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н. Функциональная асимметрия и психопатология очаговых поражений мозга. - М.: Медицина, 1999. - 208с.

12. Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н., Зайцев О.С., Ураков С.В. Значение нейрохирургии в изучении соотношений «мозг-психика»// Журнал неврологии и психиатрии. - 1998. - №5. - C.4-5.

13. Инсульт: оценка проблемы// Неврологический журнал. - 1999. - №5. - С. 4-8.

14. А.С. Кадыков, Л.А. Черникова, Л. А. Калашникова, Н.В. Шахпаронова Ранняя реабилитация больных с нарушениями мозгового кровообращения// Неврологический журнал. - 1997. - №1. - С.24-27.

15. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта.- М.: Миклош,2003. - 176с.

16. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Реабилитация после инсульта// Медицинская газета. - 1999. - С.1-8.

17. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В., Черникова А.А. и др. Продолжительность двигательной и речевой реабилитации после инсульта// Неврологический вестник. - 1994. - Т. XXVI. - Выпуск 3-4. - С.18-21.

18. Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы: Приложение к приказу Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005г. №55// Бюллетень трудового и социального законодательства РФ. - М.: Информбюро, 2005. - №10. - С. 40-48.

19. Корсакова Н.К., Московичюте Л.И. Клиническая нейропсихология. - М.: Изд. МГУ, 1988. - 186с.

20. Критерии оценки ограничений жизнедеятельности в учреждениях МСЭ. - М.: Информбюро, 2000. - 52с.

21. Лурия А.Р. и психология 21 века. - Вторая международная конференция, посвященная 100-летию со дня рождения А.Р. Лурия: тезисы сообщений под ред. Т.В. Ахутиной (Росссия), Ж.М. Глозман (Россия), Д. Таппер (США). - М., Россия, 24-27 сентября. - 2002. - 211с.

22. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. - М.: Изд. МГУ, 1973. - 374с.

23. Методические рекомендации по применению классификаций и временных критериев, используемых при осуществлении МСЭ// МСЭ и реабилитация инвалидов. - 1998. - №4. -С.41.

24. Манак Н.А. Современные взгляды на профилактику ишемической болезни сердца// Медицинские новости. - 2003. - №5. - С. 15-20.

25. Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Клиническая неврология: Учебник. Т 2. - М.: Медицина, 2002. - 792с.

26. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. - СПб.: Сенсор, 1999. - 139с.

27. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследований качества жизни в медицине// Неврологический журнал. - 2002. - Т.7. - №6. - С.49-52.

28. Парфенов В.А. Лечение инсульта// Русский медицинский журнал. - 2000. - Т. 8. - №10. - С.1-17.

29. Пособие для психологов, работающих в учреждениях МСЭ и реабилитации инвалидов/ Под ред. Шабалина Н.Б. - М.: Информбюро, 2000. - 87с.

30. Проблемы организации государственной службы МСЭ на современном этапе// МСЭ и реабилитация инвалидов. - 1999. - №3. - С.3-5.

31. Применение классификаций и временных критериев, используемых при осуществлении МСЭ// МСЭ и реабилитация инвалидов. - 1998. - №1. - С.8-12.

32. Продолжительность жизни, свободной от инвалидности в России и за рубежом: сравнительный анализ// Социологические исследования. - 2000. - №12. - С.12-18.

33. Рябова В.С. Отдаленные последствия мозгового инсульта (по материалам регистра)// Журнал невропатологии и психиатрии . - 1986. - №4. - С.532-536.

34. Сидоренко Е.В. Методы математической обработки в психологии. - СПб.: Речь, 2001. - 350с.

35. Сивуха Т.А., Манукян Э.А., Середенина Н.Б. и др. Методические подходы к определению инвалидности при цереброваскулярных заболеваниях// Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2004. - №4. - С.40-48.

36. Смирнов В.Е. Эпидемиологические и статистические данные// Сосудистые заболевания нервной системы/ Под ред. Шмидта Е.В. - М.; Медицина, 1976. - С.19-33.

37. Столярова Л.Г., Ткачева Г.Р. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами. - М.: Медицина, 1978. - 260с.

38. Условия труда как фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний// Вестник РАМН. - 2003. - №12. - С. 10-13.

39. Хрестоматия по нейропсихологии/ Под ред. Хомской Е.Д. - М.: РПО,1999. - 525с.

40. Церебральный инсульт// Вестник РАМН. - 2003. - №11. - С. 18-21.

41. Шкловский В.М., Шипкова К.М., Лукашевич И.П. Прогностические критерии восстановления речи у больных с последствиями ишемического инсульта// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1999. - т.99. - №11. - С. 13-16.

42. Leys D., Henon H., Pasquier F. The role of cerebral infarcts in vascular dementia. In: Research and Practice in Alzheimers Disease. Volume 5. B.Vellas et al. (eds.). - Paris: Serdi Publisher, 2001. - 123-128p.

43. Tatemichi T., Foulkes M., Mohr J. Dementia in stroke survivors in the Stroke Data Bank cohort: Prevalence, incidence, risk factors, and computed tomographic findings// Stroke. - 1990. - № 6. - P.58-66.

44. Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M., Gandek B. SF-36 Health Survey. Manual interpretation guide/ The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass. - 1993. - 122p.

45. Ware J.E., Kosinski M., Keller S.D. SF-36 Phisical and Mental Health Scales: A Users Manual/ The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass. - 1994. - 147p.

46. Волошин П.В., Мищенко Т.С. Профилактика мозгового инсульта// http://angio.health-ua.com/article/27.html

47. Инсульт: диагностика и лечение //

http:// actovegin.ru/xmlchapter.jsp?id=50098&book=5095&from=

48. Дамулин И.В. Принципы реабилитации пациентов, перенесших инсульт// http://con-med.ru/media/refer/03_02/21.shtml

49. Дамулин И.В. Постинсультная деменция: некоторые диагностические и терапевтические аспекты// http://con-med.ru/media/psycho/05_01/28.shtml

50. Скворцова В.И. Лечение острого ишемического инсульта// http://medafarm.ru/php/content.php?id=8658

51. Старенькая И.П. Нарушения метаболизма при сосудистых заболеваниях головного мозга// http://www.health-ua.com/articles/1082.html

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Нейропсихологическая батарея

РЕЧЬ. Исследуются: фонематический слух, фонематический анализ, номинативная функция речи, понимание простых команд и флективных отношений, автоматизированная речь, монологическая речь.

БЛОК 1. Конструктивный праксис: выявление элементов конструктивной апраксии.

БЛОК 2. Динамический праксис: выявление элементов кинетической апраксии, исследование степени сохранности сопряженных движений.

БЛОК 3. Оральный праксис: исследование нарушений орального праксиса и динамического орального праксиса.

БЛОК 4. Ориентировка в пространстве: нарушение пространственно-топографической ориентировки (в картах, схемах).

БЛОК 5. Схема тела: нарушения ориентировки в правом-левом, различные варианты соматоагнозии (пальцевая агнозия, аутопатогнозия позы).

БЛОК 6. Зрительный гнозис: выявление зрительных гностических нарушений.

БЛОК 7. Письмо: выявление элементов аграфии.

БЛОК 8. Чтение: выявление различных вариантов алексии

БЛОК 9. Счет: выявление различных вариантов акалькулии.

БЛОК 10. Зрительная память: исследование объема зрительной памяти с помощью использования пробы Рейтейлора.

БЛОК 11. Слухоречевая память: исследование объема слухоречевой памяти в условиях двойной интерференции.

БЛОК 12. Модально-неспецифическая память: исследование объема модально-неспецифической памяти в условиях двойной интерференции.

БЛОК 13. Тактильный гнозис: выявление элементов дерматолексии.

БЛОК 14. Мышление: исследование способности больного правильно передать смысл происходящего события по сюжетной картинке, правильн обозначил отдельные объекты на картинке и их детали, установить связи между ними, объединить происходящее на картинке в единый сюжет.

Приложение 2

Протокол нейропсихологического обследования

Дата_________________________________________________________

Ф.И.О. больного_______________________________________________

Дата рождение__________________________________________

Дата госпитализации_________________________________________

Группа инвалидности (если есть)________________________________

Диагноз___________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Жалобы на самочувствие на момент обследования__________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

Особенности поведения во время обследования_____________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Обработка результатов:

Речевые нарушения____________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

РЕЧЬ

Фонематический слух Б М Р Д К С

ОУЭ ИЭА АОУ

дизъюнктивные фонемы М-Р П-С Б-Н

оппозиционные фонемы Б-П П-Б Т-Д Д-Т К-Г Г-К

серии дизъюнктивных фонем Б-Р-К М-С-Д

серии коррелирующих фонем П-Б-П Т-Д-Т- Д-Т-Д

конъюнктивные фонемы Д-Л-Н К-Г-Х Б-М-П

для выявления персевераций БИ-БА-БО БО-БА-БИ БА-БИ-БО

Номинативная функция речи покажите: нос, рот, ухо, бровь-щека-глаз, подбородок - ухо-нос.

Объясните значение слов: мокрица, заусеница, мадригал

Повторите: забор, запор-собор, мочка-точка-дочка

Четкость произношения: щеколда, устрица, кораблекрушение, пиастры, сыворотка из-под простокваши

Фонематический анализ:

сколько слогов - ОКНО, ЯКОРЬ, КОНЬКИ, ЛЮСТРА, НОЖНИЦЫ

какая первая и последняя буква - ДОМ, СПОРТ, УСПЕХ

Четвертый лишний (альбом):

Понимание простых команд:

Закройте глаза, поднимите руку, посмотрите в окно, возьмите ручку и положите ее справа от себя

Понимание флективных отношений:

Покажите: ручку карандашом, карандаш ручкой, карандашом ручку

Положите ручку под тетрадь

Положите тетрадь на ручку

Положите ручку в тетрадь, но под книгу

Понимание интровертированных предложений:

Я позавтракал после того, как прочитал газеты. Что я сделал раньше?

Я стал купаться после того, как установилась жаркая погода. Что я сделал позже?

Автоматизированная речь:

Перечислить месяцы в году по порядку

Перечислить дни недели по порядку

Монологическая речь:

Хотела галка пить. Во дворе стоял кувшин с водой, но воды в нем было мало, только на дне. Тогда галка стала бросать в кувшин камешки, вода поднялась и галка смогла напиться.

ПРАКСИС

БЛОК 1. Конструктивный. Нарисуйте (дается вербальная инструкция):

ЗВЕЗДА ДОМИК КУБИК РОМАШКА ЛИЦО СТОЛ

Срисуйте с образца (дается образец):

КУБ ПИРАМИДА УСЕЧЕННАЯ ПИРАМИДА

БЛОК 2. Динамический.

Проба на реципрокную координацию