|
ної гуми, термічного або хімічного опіку слизової оболонки стравоходу кислотою чи основою, дивертикул стравоходу, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.
Звуження стравоходу може бути спричинене потраплянням у нього стороннього тіла, стисненням аневризмою, пухлиною або лімфатичними вузлами середостіння, або перикардіальним ексудатом.
При органічному звуженні стравоходу спочатку, поки звуження ще невелике, хворий скаржиться на утруднене приймання твердої їжі. Потім стає важко ковтати й рідку їжу, а в подальшому - навіть воду. При спазмі стравоходу тверду їжу хворий ковтає краще, ніж рідку, оскільки тверда грудка їжі спроможна подолати спазм.
Рідше при захворюванні стравоходу спостерігається біль і блювання.
Біль у ділянці стравоходу виникає при запаленні його слизової оболонки (гастроезофагеальній рефлюксній хворобі, опіках, раку стравоходу). Біль відчувається по всьому стравоходу як під час ковтання їжі, так і поза цим актом.
Блювання зявляється тоді, коли звуження стравоходу досягає значного ступеня. їжа, затримуючись у розширеній частині стравоходу, розташованій над місцем звуження, зригується антиперистальтичними скороченнями стравоходу. Звичайно вона настає без попередньої нудоти, проте їй передує відчуття затримки їжі за грудниною. Таке блювання виникає через кілька хвилин після приймання їжі. Блювотні маси складаються з щойно спожитої їжі, не мають кислого запаху (бо в них немає соляної кислоти і пепсину, що характерно для блювотних мас при захворюваннях шлунка).
За наявності великого дивертикулу стравоходу, в якому їжа може затримуватися довго, блювотні маси мають гнилісний запах, у них є залишки давно спожитої їжі.
При виразках стравоходу або розпаді ракової пухлини в блювотних масах може бути кров. Масивна кровотеча спостерігається при розриві варикозно-розширених вен нижньої частини стравоходу.
З допоміжних методів діагностики захворювання стравоходу мають значення зондування, внутрішньостравохідна рН-метрія, рентгеноскопія та фіброезофагоскопія.
Зондування стравоходу тонким зондом тепер практично не застосовують, а використовують рН-зонд. Варіантом рН-метрії стравоходу є цілодобове моніторування. При цьому враховують тривалість періоду, коли рН у стравоході менша від 4. У нормі рН у стравоході становить 6-7, тривалість закислення - не довша як 5 хв за добу моніторування.
Рентгенологічне дослідження стравоходу (рентгеноскопія, рентгенографія) - безпечний і досить інформативний метод діагностики.
Езофагоскопія (фіброезофагоскопія) - найбільш інформативний метод діагностики захворювання стравоходу.
Головними скаргами при захворюваннях шлунка є біль, порушення апетиту, неприємний присмак у роті, відрижка, печія, нудота, блювання, відчуття повноти, розпирання або тиснення «під ложечкою». Усі ці скарги, за винятком болю, обєднуються в групу диспепсичних скарг (диспепсія - розлад травлення).
Біль. Ніколи не слід покладатися на скаргу хворого на біль у шлунку, треба запропонувати хворому вказати рукою місце болю.
Біль шлункового походження звичайно локалізується під ложечкою - біля мечоподібного відростка.
При цьому необхідно попросити хворого дати відповідь на такі запитання:
Куди проводиться біль з місця свого виникнення?
Біль постійний чи настає періодично?
Що сприяє болю: приймання їжі, важка фізична праця, натуження, біг, душевні переживання?
Якщо біль постійний, то що його посилює або зменшує?
* Який характер болю (пекучий, ниючий, розриваючий, стріляючий тощо)?
Для виразкової хвороби характерні такі властивості болю:
* періодичність (є світлі проміжки, які тривають навіть місяцями) і сезонність (зявляється в холодні пори року);
* типова локалізація: при дуоденальній виразці - у надчеревній ділянці праворуч від серединної лінії, при шлунковій - ліворуч від цієї лінії;
* звязок з прийманням їжі: при виразці кардіального відділу шлунка біль виникає відразу після приймання їжі, при локалізації її по малій кривині шлунка - через 1-2 год, при локалізації виразки у воротарній частині шлунка - через 1,5-3 год, а при локалізації у дванадцятипалій кишці - через 2-3 год після приймання їжі; голодний, нічний біль, а також біль натще й такий, що зменшується після приймання їжі (молока) характерний для дуоденальної виразки.
Характерним є біль при прориві виразки в черевну порожнину (перфоративний біль): він настає раптово і настільки сильний, що хворий часто втрачає свідомість. Цей біль нагадує удар кинджалом у живіт».
Порушення апетиту звичайно спостерігається при раку шлунка, хронічному гастриті з секреторною недостатністю. Для раку шлунка характерна відраза до мясної їжі, а згодом і повна втрата апетиту, що називається анорексією. При підвищенні шлункової секреції апетит може буди підвищеним.
Неприємний присмак у роті. Спостерігається при наявності каріозних зубів, хронічного запалення зіва, розпаді їжі в шлунку, послабленій моторно-евакуаторній функції шлунка.
Відрижка. Це раптове закидання вмісту шлунка в ротову порожнину, яке супроводиться своєрідним звуком, котрий чути на відстані. Якщо в рот потрапляє газоподібний вміст шлунка, то кажуть про відрижку повітрям або порожню відрижку (eructatio), що спостерігається при неврозі та звичному заковтуванні повітря. Цей симптом називається аерофагією. Така нервова відрижка дуже голосна, часом вона повторюється багато разів.
Якщо разом з газом у рот потрапляють і частинки їжі, то тоді кажуть про відрижку їжею (requrqitatio). Відрижка може бути без запаху (вона спостерігається і в здорових людей після споживання газованої води, пеп-си-коли, кока-коли, фанти, а також після приймання поташу). Якщо внаслідок посиленого бродіння утворюються органічні кислоти (масляна, молочна), то відрижка набуває запаху прогірклого масла.
При посиленому розпаді в шлунку білків за умови секреторної недостатності шлунка (хронічний гастрит, рак шлунка) відрижка має запах тухлих яєць (запах сірководню).
Відрижка із запахом зїденої їжі вказує на затримання залишків їжі в шлунку. Кисла відрижка спостерігається при підвищеній кислототворній функції шлунка.
Причиною відрижки є недостатність воротарного мяза-замикача (внаслідок недостатнього утворення гормону гастрину - регулятора діяльності шлунка), тому при перистальтичних скороченнях шлунка його вміст потрапляє не лише в дванадцятипалу кишку, а й у стравохід (гастроезофагеальний рефлюкс).
Печія (pyrosis). Це відчуття сильного печіння (паління, жару) у стравоході, яке локалізується за грудниною. Вона спостерігається при підвищеній кислотності шлунка, рідше - при зниженій шлунковій секреції. Причиною її є також недостатність воротарного мяза-замикача і гастроезофагеальний рефлюкс (гастроезофагеальна рефлюксна хвороба).
Нудота (nausea). Вона звичайно передує блюванню, але може бути і без нього. Нудота супроводиться блідістю обличчя, слинотечею. Такий симптом є не лише при захворюванні шлунка (гастрит із секреторною недостатністю, рак шлунка), а й, наприклад, при гестозах, хронічній нирковій недостатності, розладах мозкового кровообігу або може виникати внаслідок впливу неприємних запахів.
Блювання (vomitus). Це дуже важливий симптом для захворювання шлунка, хоч воно може спостерігатись і при інших захворюваннях - крововиливу в мозок, уремії, туберкульозі легень, коклюші, пухлинах мозку, менінгіті, перитоніті, апендициті, холециститі, сечокамяній хворобі.
Блювання характерне для виразкової хвороби шлунка, дванадцятипалої кишки, аспірин-глюкокортикоїд та нестероїдіндукованих гастропатій.
Блювання натще з виділенням великої кількості шлункового і стравохідного слизу спостерігається при хронічному гастриті, особливо в алкоголіків (ранкове блювання). Швидко після приймання їжі настає блювання у випадку виразки кардіального відділу шлунка (через 15-20 хв після їди).
При хронічному гастриті та виразковій хворобі блювання спостерігається в розпал травлення - через 2-3 год після приймання їжі.
У випадку неускладненої виразки блювання дає оскомину. При застої їжі в шлунку (пілоростеноз) або в разі раку шлунка виникає застійне блювання, причому кількість блювотних мас більша, ніж спожито за добу їжі (блювання давно зїденою їжею).
Різкий кислий запах блювотних мас та їх пінистий вигляд вказує на бродильну диспепсію. Неприємний, гнилісний запах блювотних мас свідчить про рак шлунка з розпадом, спиртний запах блювотних мас - на отруєння алкоголем. Аміачний запах блювотних мас є ознакою хронічної ниркової недостатності. Калові блювотні маси характерні для кишкової непрохідності.
З домішок до блювотних мас діагностичне значення має слиз, жовч, гній, кров. Особливо багато жовчі домішується до блювотних мас при пілоростенозі, нападах печінкової (жовчної) коліки, жовтяницях (гемолітичній, паренхіматозній, але не механічній).
Домішка в блювотних масах крові або блювання чистою кровю (haema-temesis) спостерігається при кровоточивих виразках гастродуоденальної системи, розриві варикозних вузлів стравоходу, при цирозі печінки, раку шлунка, септицемії, тромбозі селезінкової вени.
Якщо кровотеча з ураженої судини при виразці або раку шлунка не-інтенсивна, то блювання настає не відразу, і кров поступово нагромаджується в шлунку. Гемоглобін крові під впливом шлункового соку встигає змінитись, і блювотні маси набувають кольору кавової гущі.
Огляд. У здорової людини шлунка при огляді не видно. Лише при значному схудненні й при дуже кволій передній черевній стінці можна побачити контури шлунка.
За патологічних умов його можна побачити при пілоростенозі. У таких хворих видно перистальтику шлунка - з-під лівого підреберя випинається круглий валик, який, протримавшись кілька секунд, дає місце наступному. Зміна випинання і спадіння направляється вправо і губиться біля пупка.
При огляді можна помітити велику пухлину в надчеревній ділянці (рак передньої стінки шлунка).
Перкусія шлунка. Нижня межа шлункового тимпаніту при тихій перкусії шлунка в нормі на 1-3 см вище від пупка по серединній лінії, ліва - по лівій передній аксилярній лінії, а права - по правій парастернальній лінії. При розширенні шлунка права межа шлункового тимпаніту зміщується вправо - поза праву середньоключичну лінію (симптом Зіверта). Часто права межа шлункового тимпаніту зміщується не лише вправо, а й догори, на 4-5 см вище від ребрової дуги (симптом М.Д. Стражеска). Якщо тимпанічний звук зявляється над ділянкою печінки (симптом зникнення печінкової тупості), то це вказує на перфорацію виразки шлунка або дванадцятипалої кишки з виходом газу із шлунка в черевну порожнину і розташуванням повітря над печінкою.
Аускультація. Йдеться про симптом шуму плескоту. Його спричинюють у положенні хворого лежачи за допомогою енергійних коротких ударів чотирма напівзігнутими пальцями правої руки по надчеревній ділянці. Шум плескоту зявляється, якщо в шлунку є газ і рідина. Він має діагностичне значення, якщо виявляється через 7-8 год після приймання їжі або натще. Найчастіше цей симптом спостерігається при пілоростенозі, зниженому тонусі шлунка.
Пальпація. Для цього застосовують методику глибокої ковзної методичної пальпації за В.П. Образцовим_М.Д. Стражеском. Притискуючи шлунок пальцями того, хто пальпує, до задньої стінки черевної порожнини хворого, ковзають по його поверхні. Велику кривину шлунка шукають по обидва боки від середньої лінії на 2-3 см вище від пупка. Для цього на видиху занурюють кінці напівзігнутих пальців правої руки вглиб черевної порожнини в напрямку до хребта і ковзають по ньому то догори, то вниз. Велика кривина пальпується у вигляді поперечного валика. Воротар пальпують праворуч від серединної лінії на 3-4 см вище від пупка. При пальпації шлунка часом можна діагностувати пухлину передньої стінки, великої кривини, воротаря тощо. Важливо знайти больові точки:
- Боаса - ліворуч від X-XII грудних хребців при виразці шлунка і праворуч - при виразці дванадцятипалої кишки;
- Опенховського - у ділянці остистих відростків VII-X грудних хребців (виразка шлунка);
- Гербста - у ділянці поперечних відростків III поперекового хребця (виразка шлунка).
Якщо легенько постукувати подушечками кінцевих фланг по передній черевній стінці, то можна встановити місцезнаходження виразки шлунка або дванадцятипалої кишки. Це симптом Менделя. Він указує на наявність перигастриту, перидуоденіту, перихолециститу, перигепатиту.
Методи додаткового обстеження шлунка зазвичай передбачають інтрагастральну рН-метрію, беззондове дослідження кислототворної функції шлунка, фіброгастродуоденоскопію (з біопсією або без неї), рентгеноскопію і рентгенографію.
Інтрагастральна рН-метрія. В основі методу лежить визначення концентрації вільних іонів водню на поверхні слизової оболонки шлунка. Моніторування рН може бути обмеженим (по годині до і після стимуляції шлункової секреції) або цілодобовим. Звичайно рН вимірюють у тілі та печерній частині шлунка (антральному відділі - за старою термінологією). За допомогою сучасного мікро-рН-зонда В.М. Чорнобрового рН у шлунку вимірюють від кардіального відділу до печерної частини кожні 10 см при вході в шлунок і виході з нього. У нормі кислотоутворення в тілі шлунка (рН) становить 1,3-1,7, а в печерній частині - 4-6. Якщо рН в печерній частині знижується до 1,1-0,9, то таке явище називається синдромом кислого шлунка. Це характерно для виразки дванадцятипалої кишки.
Найбільше значення має цілодобове моніторування рН шлунка та дванадцятипалої кишки. Такий метод дає можливість діагностувати дуодено-гастральний та гастроезофагеальний рефлюкси, оцінити ступінь їх вира-женості, контролювати рівень рН у стравохідно-шлунково-дуоденальній системі після операції на цих органах, індивідуально підбирати антисекре-торні препарати, їх дози, встановлювати найоптимальніший час застосування противиразкових засобів.
Метод інтрагастральної рН-метрії дає можливість уникнути малоінформативного аспіраційно-титраційного методу оцінювання секреторної функції шлунка.
Беззондові методи дослідження шлункової секреції. При цьому функціональний стан шлунка досліджують у міжтравний базальний період та в період після приймання пробного сніданку (наприклад 100 г. білого хліба з 10 г. вершкового масла і 200 мл солодкого чаю) - період стимульованої шлункової секреції.
Базальну кислотну продукцію досліджують так. Спочатку хворий звільняє сечовий міхур після ночі й зазначає час. Потім приймає 3 драже - індикатори кислотності, через 10 хв випиває 200 мл теплої перевареної води і точно через 1 год 30 хв після приймання драже-індикатора збирає 1_шу порцію сечі, а потім ще через 1 год ЗО хв - 2_гу порцію сечі.
Стимульовану кислотну продукцію досліджують так. Після звільнення сечового міхура від сечі хворий приймає пробний сніданок. Через 1 год ЗО хв пацієнт, який обстежується, збирає контрольну порцію сечі й приймає З драже-індикатори кислотності і через 1 год ЗО хв збирає 1_шу, а ще через 1 год ЗО хв - 2_гу порцію сечі.
У лабораторії колориметричним методом за інтенсивністю забарвлення сечі барвником-індикатором установлюють стан шлункової секреції і кислотоутворення в період базальної і стимульованої діяльності шлунка.
Фіброгастродуоденоскопія. Застосовується при шлунковій диспепсії, особливо в осіб, старших за 40 років, кривавому блюванні (гематемезисі), схудненні, залізодефіцитній анемії, проносі. При клінічних ознаках синдрому мальабсорбції проводиться біопсія слизової оболонки дистальних відділів дванадцятипалої кишки - для виключення целіакії.
З лікувальною метою фіброезофагогастродуоденоскопія проводиться для дилатації стриктури стравоходу і пілоруса, паліативного лікування раку стравоходу, склеротерапії кровоточивих варикозно розширених вен стравоходу і кардіального відділу шлунка, діатермо - та лазерокоагуляції кровоточивих виразок стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки.
Дослідження проводиться натще або не раніше ніж через 4 год після приймання їжі, а за підозри на пілоростеноз - не раніше ніж через 8 год. Після рентгенівського дослідження з використанням барію ендоскопія може бути застосована не раніше ніж через 24 год.
Рентгенологічне дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки. Це дуже важливий метод діагностики, він використовується в усіх лікарнях. За цим методом можна з максимальною точністю визначити положення шлунка, його величину, рухомість, установити наявність виразки та пухлини, їх локалізацію, розміри тощо.
Рентгендослідження треба проводити натще; напередодні хворому слід призначити очисну клізму.
Прямою ознакою виразки шлунка чи дванадцятипалої кишки є симптом ніші, тобто «плюс-наповнення» і «мінус-тканини».
Прямою ознакою пухлини шлунка є симптом дефекту наповнення, тобто «плюс-тканини» і «мінус-наповнення».
При відсутності симптому ніші діагноз виразки підтверджують: деформація, подразливість, болісність цибулини дванадцятипалої кишки, відцентровий характер складок, контрлатеральний спазм при виразці шлунка.
Для діагностики Helicobacter pylorci - асоційованих захворювань шлунка і дванадцятипалої кишки використовують уреазний або кампі-тест, прискорений де-нол-тест фірми Яманучі, CLO_тест (Австралія), дихальний тест, мікробіологічний, гістологічний, імунологічний методи. Найбільш поширений дихальний тест (В.Г. Передерій, 2005), він досить специфічний і дуже чутливий.
2.3 Методи обстеження при захворюваннях печінки і жовчних шляхів
Основні скарги та клінічні симптоми. Головні скарги хворих при захворюваннях печінки і жовчних шляхів - біль у правому підреберї, диспепсичні явища (поганий апетит, гіркий присмак у роті, відрижка, нудота, блювання, закреп або пронос), порушення загального стану, свербіж шкіри.
Біль. Це необовязкова ознака всякого захворювання печінки або жовчних шляхів. Наприклад, такі тяжкі захворювання, як рак, сифіліс або ехінококоз печінки, рак жовчного міхура, закупорка загальної жовчної протоки можуть перебігати без болю.
Біль виникає при:
- перигепатиті й перихолециститі - запаленні очеревини, яка вкриває печінку або жовчний міхур;
- швидкому збільшенні розмірів печінки, що спричинює перерозтяг-нення її капсули (Гліссона);
- спастичних скороченнях жовчного міхура (гіперкінетично-гіперто-нічна дискінезія, печінкова коліка);
- значному переростягненні жовчного міхура (гіпокінетично-гіпотонічна дискінезія).
Перигепатит і перихолецистит виникають при переході запалення на очеревину, яка вкриває печінку і жовчний міхур. Цей біль досить інтенсивний, часом має характер пострілів і віддає в праве плече, лопатку (при перихолециститі). Він посилюється при диханні, постукуванні по правій ребровій дузі (симптом Ортнера).
Біль при печінковій коліці виникає й локалізується у правому підреберї раптово, частіше вночі, після приймання смаженої їжі, гострих приправ, солінь, після фізичних навантажень, перед або після менструації, під час вагітності. Звичайно він триває від кількох годин до кількох днів.
Якщо біль у правому підреберї за типом коліки супроводиться ознобом, підвищенням температури тіла, то це вказує на гострий калькульозний холецистит. Такий біль іррадіює в праве плече, лопатку, праву частину міжлопаткового простору. При пальпації знаходять так звану міхурову точку - у куті між правою ребровою дугою і зовнішнім краєм прямого мяза живота. Біль також відчувається хворим у точці діафрагмального нерва, яка розташована праворуч на шиї між обома ніжками m. sterno-cleidomastoideus (симптом Георгієвського). Пальпаторно знаходять больові точки також у холедохопанкреатичній зоні Шоффара, розташованій праворуч від серединної лінії, трохи вище від пупка. Ззаду больові точки знаходяться нижче від кута правої лопатки, у ділянці правого надпліччя та остистих відростків VIII-XI грудних хребців.
Біль при перерозтягненні жовчного міхура (застій жовчі в жовчному міхурі при закупорці міхурової протоки каменем) менш інтенсивний, ніж під час печінкової коліки, і частіше він тупий, ниючий.
Диспепсичні явища (біліарна диспепсія, біліарна недостатність) характеризуються рядом скарг: зниження апетиту, гіркий присмак у роті, особливо вранці після сну, неприємна відрижка, нудота, блювання, що полегшує стан хворого при гіпокінетично-гіпотонічній і, навпаки, погіршує - при гіпер-кінетично-гіпертонічній дискінезіях жовчних шляхів, закрепи, проноси, які звичайно зумовлюються супутнім синдромом подразненої товстої кишки.
Порушення загального стану виникає при порушенні дезінтоксикацій-ної функції печінки, виникненні синдрому печінково-клітинної недостатності (печінкової енцефалопатії). Крайньою ознакою печінкової енцефалопатії є гепатаргія, яка характеризується тривалим головним болем, безсонням уночі та сонливістю вдень, неспокоєм, маячінням, судомами, печінковим запахом з рота хворого (foetor hepaticus).
Насамкінець виникає печінкова кома (coma hepaticus) - втрата свідомості, жовтяниця, судоми.
Енцефалопатія може бути портосистемною, коли ще немає розпаду печінкової паренхіми, але включаються портокавальні, портопульмональні, каво-кавальні анастомози. Це спостерігається при цирозах печінки. У таких хворих азотисті шлаки, насамперед аміак, не знешкоджуються в печінці і крізь названі анастомози надходять у системний кровообіг, у тому числі в мозок, отруюючи його.
Справжня печінкова енцефалопатія є результатом деструкції паренхіми печінки та втрати нею детоксикаційної функції.
Свербіж шкіри. Звичайно спостерігається при внутрішньопечінковому холестазі, холестатичному гепатиті та при обструкції позапечінкових жовчних шляхів каменями, пухлиною (холелітіаз, холедохолітіаз).
Часто свербіж шкіри передує жовтяниці. Поступово, але вперто свербіж шкіри посилюється, унеможливлює сон, призводить до розчухування шкіри, її інфікування. Причиною свербежу шкіри є надходження в кровообіг жовчних кислот (регургітація в кров внаслідок холестазу) та продуктів обміну речовин, які подразнюють нервові закінчення шкіри.
Огляд. У нормі печінки та жовчного міхура при огляді не видно. Збільшення печінки можна побачити при раку, сифілісі, ехінококозі, абсцесі печінки, гіпертрофічному цирозі печінки, застої венозної крові при вираженій серцевій недостатності. При цьому випинання займає надчеревну ділянку (ліва частка печінки) та праве підреберя (права частка печінки).
Про збільшення жовчного міхура можна здогадуватись, якщо в правому підреберї виділяється грушоподібне випинання. Така ознака є й при раку головки підшлункової залози, а також при раку в ділянці ampulla Vateri - симптом Терьє-Курвуазьє. Він позитивний також при водянці жовчного міхура.
Перкусію печінки починають нижче від краю ребрової дуги, поступово пересувають палець-плесиметр догори й доходять до місця, де тимпанічний звук черевної порожнини переходить у тупий перкуторний звук. У нормі нижню межу абсолютної тупості печінки знаходять:
* по linea axillaries anterius dextra - на X ребрі;
* no linea mediolavicularis dexra - по нижньому краю правої ребрової дуги;
* по linea parasternalis dextra - на 2 см. нижче від нижнього краю правої ребрової дуги;
* по linea mediana-anterior - на межі між верхньою і середньою третинами лінії, яка сполучає нижній край мечоподібного відростка з пупком;
* по linea parasternalis sinistra - по нижньому краю лівої ребрової дуги.
Пальпація печінки та жовчного міхура проводиться за методикою В.П. 06_разцова та М.Д. Стражеска.
Збільшення печінки спостерігається при застої венозної крові в ній (застійна печінка), застої жовчі в печінці (камінь або рак печінкової чи загальної жовчної протоки, рак головки підшлункової залози), цирозах печінки, раку печінки, жировому гепатозі, амілоїдозі, сифілісі печінки тощо.
Найчастіше причинами збільшення печінки є застій венозної крові при серцевій недостатності, констриктивний перикардит та цирози печінки. При цирозі печінки, у тому числі при псевдокардіальному цирозі ПІКА, у хворих на констриктивний перикардит край її гострий, щільний, не болісний, поверхня печінки частіше гладенька. При застої край печінки заокруглений, болісний. Пальпаторна болісність краю печінки та її поверхні спостерігається також при гепатитах, абсцесі печінки, холангіті. При амілоїдозі та жировому гепатозі печінка при пальпації нечутлива.
Зменшується печінка при атрофічному цирозі печінки, гострій дистрофії печінки, старечій атрофії її.
Важливим симптомом захворювання печінки є жовте забарвлення шкіри - жовтяниця (icterus). Вона є наслідком відкладення в шкірі жовчного пігменту білірубіну.
Розрізняють такі її клінічні форми:
1. Механічна, або резорбційна, жовтяниця, при якій переважає пряма гіпербілірубінемія. При цьому білірубін жовчі за наявності перешкоди до надходження її в кишки піддається зворотному всмоктуванню у кров.
2. Паренхіматозна, або ретенційна, жовтяниця, яка є наслідком ураження паренхіми печінки (вірусний гепатит, лептоспіроз, малярія, отруєння грибами, сепсис, венозний застій при серцевій недостатності).
3. Гемолітична жовтяниця - наслідок гемолізу еритроцитів і вивільнення великої кількості непрямого білірубіну. Причинами її є аутоімунна гемолітична анемія, В12-дефіцитна анемія, сепсис, отруєння гемолітичними отрутами (мишяком, фенілгідразином), деякі випадки крупозної пневмонії, інфаркту легень, внутрішніх кровотеч тощо.
При механічній жовтяниці інтенсивність жовтяничного забарвлення шкіри й слизових оболонок більша, ніж за інших форм, особливо якщо вона триває довго. У таких випадках посилюється жовтувато-зелене забарвлення шкіри, яке набуває чорнуватого відтінку. Така жовтяниця називається melas icterus, вона спостерігається при раку головки підшлункової залози. Характерним для механічної жовтяниці є виражений свербіж шкіри (він менщ виражений при паренхіматозній жовтяниці і не спостерігається при гемолітичній жовтяниці), брадикардія. При механічній жовтяниці, на відміну від паренхіматозної і особливо гемолітичної, не збільшується селезінка.
У сечі при механічній жовтяниці, на відміну від гемолітичної, знаходять білірубін (білірубінурія). За цією ознакою неможливо відрізнити механічну жовтяницю від паренхіматозної.
Дуже важливою ознакою механічної жовтяниці є ахолічне випорожнення (нагадує колір віконної замазки), причина якого полягає в неутворенні з білірубіну стеркобіліну. Не утворюється в кишках при механічній жовтяниці й уробілін, тому його немає в сечі.
Якщо механічна жовтяниця не зникає і прогресує, то частіше це вказує на стиснення ductus choledochus пухлиною. Якщо вона то зявляється, то зникає, то це, очевидно, є наслідком наявності в ductus choledochus каменя - «поплавка» або вентильного каменя, діаметром меншим ніж 1 см (внаслідок усунення спазму загальної жовчної протоки чи замикача Одді жовтяниця зменшується).
Гемолітична жовтяниця менше виражена, ніж механічна і паренхіматозна, проте вона стає інтенсивнішою в разі гемолітичного кризу на тлі аутоімунної анемії, інфекційних хвороб, перевтоми. При гемолітичній жовтяниці значно збільшена селезінка. Брадикардія та свербіж шкіри не спостерігаються, проте дуже інтенсивно забарвлюються калові маси (плей-охромія випорожнень), колір яких звичайно цегляно-червоний. Це наслідок виділення з крові у жовч значної кількості білірубіну нормально функціонуючими печінковими клітинами та посиленого утворення в кишках стеркобіліну. У сечі при гемолітичній жовтяниці дуже багато уробіліну, але мало білірубіну, оскільки звязаний з білком непрямий білірубін (не звязаний з глюкуроновою кислотою) погано фільтрується нирками. При цьому в кишках утворюється дуже багато уробіліну, оскільки багато надходить з печінки в кишки білірубіну. Печінка неспроможна перетворити велику кількість уробіліну, який повертається з кишок, на білірубін. Тому уробілін надходить у великій кількості в системний кровообіг і виводиться із сечею. Для підтвердження діагнозу гемолітичної жовтяниці досліджують рівень білірубіну в крові (непряма гіпербілірубінемія) і ставлять тест на осмотичну резистентність еритроцитів. У випадку гемолітичної жовтяниці цей тест вказує на зниження осмотичної резистентності еритроцитів.
При огляді пацієнта із захворюванням печінки звертають увагу й на симптоми портальної гіпертензії. Так називається підвищення тиску в системі ворітної вени внаслідок застою крові у v. porta, венах шлунка, підшлункової залози, селезінки, брижі. Найчастіше причиною застою крові у воротарній системі є мікронодулярний цироз печінки - портальний, алкогольний, атрофічний, асцитичний або цироз Laeneca, рак печінки, тромбофлебіт селезінкової та ворітної вен тощо.
Ознаками портальної гіпертензії є колатеральна венозна мережа на передній черевній стінці, асцит та збільшення селезінки.
Колатеральна мережа виникає внаслідок намагання крові потрапити з портальної системи в порожнисті вени в обхід печінки. Найголовніші з колатеральних шляхів:
1) між системою v. porta і верхньою порожнистою веною:
- з вен шлунка кров потрапляє у венозну мережу стравоходу, а звідти через анастомози в міжреброві вени і v. azyqos - у верхню порожнисту вену (при цьому рентгенологічно та ендоскопічно знаходять варикозні вузли в нижній третині стравоходу);
2) між системою v. porta і нижньою порожнистою веною:
- з нижньобрижових вен кров надходить у гемороїдальні вени, а звідти, минаючи печінку, через верхньогемороїдальні, статеві та нижньочеревні - у v. cava inferior (при цьому варикозні вузли утворюються в прямій кишці);
3) між системою v. portae і vv. cavae superior et inferior:
- з v. portae кров через vv. paraumbilicalis, xyphoidea mediana et transversa, mammaria interna потрапляє у v. cava superior;
- з v. portae кров через vv. paraumbilicalis або umbilicalis (якщо вона не облітерована), v. epiqastrica inferior superficialis, v. femoralis, v. iliaca - у v. cava inferior.
Венозний малюнок колатерального кровоплину між v. portae і vv. cava superior et inferior нагадує голову міфічної медузи, звідки й назви цієї мережі - caput medusae. Симптом голови медузи в поєднанні із сильним венозним шумом у ділянці пупка та портальною гіпертензією спостерігається при синдромі Крювельє-Баумгартена (незарощення, або рекана-лізація, пупкової вени);
4) між системою v. portae і vv. pulmonales:
- з v. portae через кров vv. coronariae ventricularis, oesophaqea superior, intercostaes - у v. pulmonales dextra et sinistra (внаслідок цього розвивається венозний застій у легенях) - портопульмональний шунт (Калаб-резі-Абельмана).
Асцит. Це ознака цирозу печінки, венозного застою в печінці. Розвивається тоді, коли описані вище колатеральні шляхи виявляються недостатніми для усунення застою в системі ворітної вени. Звичайно асцит розвивається повільно. Лише при тромбозі v. porta або стисненні її пухлиною він розвивається швидко. Появі асциту часто передує метеоризм. Більшість причин асциту несерцевого походження, повязані з хронічними захворюваннями печінки, метастазами раку в очеревину, нефротичним синдромом. Швидкість накопичення рідини в черевній порожнині залежить від етіології цирозу (швидше декомпенсують вірусні цирози), ступеня компенсації, вираженості мезен-хімозапальної реакції, колатерального кровообігу, раку печінки, тромбозу ворітної або селезінкової вен, синдрому Бадда-Кіарі тощо. Синдром Бадда - Шарі виникає при обструкції печінкової вени, що призводить до порушення відтоку крові з печінки. Характерними ознаками його є біль у верхній частині живота, велика, мяка, болісна при пальпації печінка, асцит.
Збільшення селезінки. Є однією з постійних ознак портальної гіпертензії. Причина - застій крові у селезінковій вені.
Методи додаткового обстеження печінки та жовчних шляхів. Найбільш поширені з них лабораторні, функціональні (зондові), ультразвукові, рентгенологічні, радіоізотопні та морфологічні, а також біохімічне і мікроскопічне дослідження жовчі.
Лабораторні методи. Головними показниками функціонального стану печінки є пігментний, вуглеводний, білковий, ферментний та ліпідний обміни.
Дослідження пігментного обміну передбачає визначення в сироватці крові загального, прямого та непрямого білірубіну. За методом Ієндрашека в нормі рівень загального білірубіну сироватки крові становить 8,5-20,5 мкмоль/л, у тому числі 0-5,1 мкмоль/л прямого і до 16,5 мкмоль/л непрямого білірубіну. (Клінічні ознаки порушення пігментного обміну див. вище - жовтяниці.)
Про стан вуглеводного обміну свідчать рівень глюкози в крові, результати глюкозотолерантного тесту, кількість сіалових кислот, серомукоїду та молочної кислоти в сироватці крові.
Вміст глюкози в плазмі крові (його визначають глюкозооксидазним методом) у здорових людей становить 4,22-6,11 ммоль/л у плазмі і 3,55 - 5,55 ммоль/л - у цільній капілярній крові.
Глюкозотолерантний тест у здорових людей (цільна капілярна кров): глюкози в крові натще не більше як 5,55 ммоль/л, а через 120 хв після приймання 100 г. глюкози - не більше як 7,8 ммоль/л.
Сіалові кислоти в сироватці крові здорових людей: 2,0-2,33 ммоль/л, або 0,18-0,23 од.
Порушення обміну вуглеводів характерне для цукрового діабету (гіперглікемія, повернення рівня глюкози в крові до вихідного настає через 2 - 2,5 год після навантаження глюкозою). Підтвердження наявності цукрового діабету - поява глюкози в сечі (глюкозурія).
Кількість молочної кислоти в крові: 0,99-1,75 ммоль/л.
Білковий обмін характеризують: загальний білок сироватки крові та його фракції, у тому числі альбуміни, ?1-, ?2-, ?-, ?-глобуліни при електрофорезі на папері і 22-27 фракцій - при диск-електрофорезі в поліакрила-мідному гелі за методом М.Д. Василюка (2000), серомукоїд, сечовина, кре-атинін, сечова кислота, тести на диспротеїнемію (проби Вельтманна, сулемова, тимолова).
Загальний білок сироватки крові в нормі становить 65-85 г./л. Білкові фракції методом електрофорезу на папері у здорових:
* альбуміни - 52,9-62,4%;
* глобуліни - 37,6-47,1%:
- ?1-глобуліни - 3,9-6,9%;
- ?2-глобуліни - 4,1-8,5%;
- ? - глобуліни 7,5-14,7%;
— ? - глобуліни - 14,6-19,8%.
Правило «четвірки» щодо розподілу глобулінів:
- ?1-глобуліни - 4%;
- ?2-глобуліни - 8%;
- ?-глобуліни - 12%;
— ?-глобуліни - 16%.
Рівень серомукоїду в нормі становить 0,13-0,2 од.; креатиніну - 44 - 115 мкмоль/л у чоловіків і 53-97 мкмоль/л у жінок; сечовини - 4,2-8,3 ммоль/л; сечової кислоти у чоловіків - 0,24-0,42 ммоль/л, 0,16-0,4 ммоль/л у жінок.
Диспротеїнемічні тести:
- проба Вельтманна - 0,4-0,5 мл розчину кальцію (V-VII пробірки);
- сулемова проба - 1,6-2,2 мл ртуті дихлориду;
- тимолова проба - 0-4 од.
Зменшення в крові вмісту альбумінів, загального білка, протромбіну, церулоплазміну вказують на синдром печінково-клітинної недостатності.
Збільшення в крові кількості у-глобулінів (імуноглобулінів) є ознакою активної мезенхімно-запальної реакції печінки.
Для характеристики цілості гепатоцитів (синдром цитолізу) досліджують активність ферментів аланінамінотрансферази (АлАТ), гаммаглютаміл-транспептидази (уГТП). На синдром холестазу вказують гіпербілірубіне-мія, гіперхолестеринемія, підвищена активність лейцинамінопептидази (ЛАП) та лужної фосфатази (ЛФ).
Показники нормальної активності ферментів, що характеризують функціональний стан печінки:
- АлАТ (метод Райтмана-Френкеля) - 0,1-0,68 мкмоль/(год/л);
- АсАТ (метод Райтмана-Френкеля) - 0,1-0,5 мкмоль/(год/л);
- у-ТП - у жінок до 35 МО (370), або 167-110 нмоль/(л/с), у чоловіків - до 48 МО (370), або 2500-1767 нмоль /(л/с).
Серед функціональних проб печінки важливе місце займають також показники ліпідного обміну. Найбільше практичне значення мають такі показники:
- загальні ліпіди - норма 4-8 г./л;
- загальний холестерин (атерогенний ліпід) - норма 2,9-5,2 ммоль/л;
- ліпопротеїни високої густини - ЛПВГ (антиатерогенні ліпіди) - норма 0,9-1,9 ммоль/л;
- ліпопротеїни низької густини ЛПНГ (атерогенні ліпіди) - норма 2,2 ммоль/л;
- холестерин-ліпопротеїнів високої густини (антиатерогенний ліпід) - норма 0,9 ммоль/л;
- холестерин-ліпопротеїнів низької густини (атерогенний ліпід) - норма 4,9 ммоль/л;
- Р-ліпопротеїни - норма 2000-3000 мг/л;
- триацилгліцерини - норма 0,5-2,10 ммоль/л.
Підвищення рівня ліпідів у сироватці крові (гіперліпідемія або дисліпі-демія) вказує на наявність атеросклерозу, ІХС, гіпертензивної хвороби, хвороб нирок. Зниження рівня ліпідів у крові спостерігається при голодуванні, виснаженнях, хворобі Альцгеймера, цирозах печінки тощо.
При запальних захворюваннях жовчного міхура (холецистит) у жовчі В збільшується кількість епітеліальних клітин, лейкоцитів, слизу. Такі самі зміни відбуваються у жовчі С при запаленні внутрішньопечінкових жовчних шляхів. У випадку жовчнокамяної хвороби в жовчі В багато кристалів холестерину і кальцію білірубінату, мало жовчних кислот (хо-лато-холестериновий індекс знижується до 3-5 і менше проти 15 в нормі), що є свідченням утворення каменів у жовчному міхурі.
Діагностичне значення має не лише класичне дуоденальне зондування, а й фракційне дуоденальне зондування («уругвайська методика»).
Установивши оливу дуоденального зонда у дванадцятипалій кишці орієнтовно в ділянці papilla Vateri (під рентгенівським або ультразвуковим контролем), починають фіксувати фази (фракції) багатомоментного дуоденального зондування.
I фаза - загальної жовчної протоки (холедохус-фаза); характеризується виділенням жовчі А, триває 10-20 хв, кількість 15-20 мл.
II фаза - закритого сфінктера Одді; при цьому із зовнішнього кінця зонда, який не завязаний і опущений у пробірку, жовч не виділяється упродовж 2-6 хв. Якщо тривалість цієї фази довша як 6 хв, то це вказує на гіпертонію, а якщо коротша за 2 хв - на гіпотонію сфінктера Одді.
III фаза - жовч А із дистального відділу загальної жовчної протоки; триває 3-5 хв, кількість 3-5 мл.
IV фаза - жовч В (міхурова фаза); триває 20_ЗО хв, кількість ЗО_50 мл. Тривалість виділення жовчі В менша як 20 хв вказує на гіперкінезію, а довша як ЗО хв - на гіпокінезію жовчного міхура. Якщо кількість жовчі В менша як ЗО мл, то це вказує на гіпертонію, а більша як 50 мл - на гіпотонію жовчного міхура. Ця фаза залежить не лише від скоротливої здатності жовчного міхура, а й від тонусу сфінктера Люткенса-Мартинова, що знаходиться в місці впадіння міхурової протоки в загальну жовчну протоку.
V фаза - жовч С (печінкова фаза); триває 20_ЗО хв, кількість 30-60 мл. Ця фаза характеризує зовнішньосекреторну функцію печінки, а також стан сфінктера Міріцці (знаходиться в місці злиття правої та лівої печінкових проток).
Ультразвукова діагностика захворювань печінки і жовчних шляхів. Це неінвазивний і достатньо інформативний метод діагностики. Підготовка хворих полягає в забороні приймати їжу за 4 год до дослідження печінки та жовчних шляхів. При цьому зясовують структуру печінки, наявність ущільнень, ширину просвіту внутрішньопечінкових жовчних проток, портальної вени, вимірюють товщину стінок жовчного міхура, його обєм, рухову активність, наявність у ньому каменів, їх розміри. Визначають також ширину загальної жовчної протоки (норма 5-7 мм).
Рентгенологічні методи застосовують у випадку недостатньої інформативності ультразвукової діагностики, найчастіше використовують оральну і внутрішньовенну холецистографію.
При застосуванні оральної холецистографії таблетки з контрастними компонентами (холевід, білітраст) хворий приймає напередодні, за 12 год до холецистографії (кількість таблеток визначається згідно з інструкцією до препарату, їх хворий має приймати по одній кожні 10-15 хв протягом години).
Внутрішньовенну холецистографію проводять у рентгенівському кабінеті за допомогою рентгеноконтрастних речовин, які вводять внутрішньовенно краплинно (білігност - 20 мл 20% розчину в 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду).
За холецистограмою можна виявити камінь, невидимий при ультразвуковому дослідженні, установити прохідність позапечінкових шляхів, наявність повітря в біліарному тракті (жовчноентеральна нориця), холангіту тощо.
З ендоскопічних методів найбільше значення має ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія та холедохоскопія. Ці методики застосовують при рецидивуючій жовтяниці неясної етіології, підозрі на холедохо-літіаз, стенозування жовчних і панкреатичних проток, захворювання підшлункової залози (якщо діагноз не вдається встановити в інший спосіб).
За добу до цього дослідження і протягом двох діб після нього хворому слід уводити внутрішньомязово ампіцилін по 1,0 г через кожні 6 год або гентаміцин по 80 мг через кожні 8 год.
Компютерна томографія печінки і жовчних шляхів. Застосовується в разі неможливості встановити діагноз в інший спосіб, а також при нагромадженні в животі газу, ожирінні. Ця методика необхідна для візуалізації підшлункової залози і каменів у загальній жовчній та панкреатичній протоках.
Магнітно-резонансна томографія печінки і жовчних шляхів надійна в діагностиці вогнищевих процесів у печінці та підшлунковій залозі. Вона не застосовується щодо хворих із штучними водіями ритму серця, за наявності протезів з магнітноактивних матеріалів.
Рідше в загальній практиці застосовують радіоізотопні методи.
Біопсія печінки. Дає можливість установити морфологічний, а часто й етіологічний діагноз, активність запального процесу. Показання: первинний і метастатичний рак печінки, гострі й хронічні гепатити, гепатози, цирози печінки. Протипоказання: немає згоди хворого, геморагічний синдром, тромбоцитопенія (< 80 000/мм3), виражений асцит, розширені внутрішньопечін-кові та позапечінкові протоки, правосторонній плеврит, пневмонія тощо.
Лапароскопія. Проводиться тоді, коли інші методи неінформативні. Дає змогу візуально оцінити стан печінки, жовчного міхура, селезінки, брижі, серозних поверхонь, провести прицільну біопсію печінки або й підшлункової залози, виконати холецистектомію, апендектомію тощо.
2.5 Методи обстеження при захворюванні підшлункової залози
Основні скарги при захворюваннях підшлункової залози: біль, блювання, проноси, схуднення.
Гострий біль, що нагадує цей симптом при нападах жовчної коліки або перфорації виразки шлунка, спостерігається при гострому панкреатиті, наявності каменів у підшлунковій залозі (панкреатолітіаз). Він локалізується під ложечкою, але може захоплювати і всю верхню частину живота від правого до лівого підреберя або ж бути оперізуючим. Часто біль локалізується в панкреатичній точці і холедохопанкреатичній зоні. Панкреатична точка Дежардена відповідає місцю впадіння вивідної протоки підшлункової залози (ductus Wirsungianus) у дванадцятипалу кишку. Вона знаходиться на лінії, що зєднує пупок із серединою пахвинної ямки на відстані 6 см від пупка. Трохи лівіше від місця перехрестя цієї лінії з правою ребровою дугою лежить точка, що відповідає дну жовчного міхура. Панкреатодуоденальна зона відповідає місцеположенню головки підшлункової залози. Якщо провести бісектрису кута, утвореного 1. mediana anterior і горизонтальною лінією на рівні пупка, то ця зона знаходиться між бісектрисою і 1. mediana anterior, поширюючись на 5 см вгору від пупка. Це і є зона Шоффара. Аналогічна ділянка зліва називається зоною Губергріца - Скульського.
З інших скарг слід назвати блювання. При гострому панкреатиті воно невпинне, багаторазове, не приносить ніякого полегшення хворому. Скаржаться хворі й на відрижку та проноси. Це означає, що прогресує зовніш-ньосекреторна панкреатична недостатність. Характерне також виражене схуднення, особливо при тяжких панкреатитах і пухлинах підшлункової залози.
Якщо пухлина головки підшлункової залози стискує ductus chodedochus, то виникає механічна жовтяниця, при якій шкіра набуває темно-бурого за барвлення. Іноді пухлина підшлункової залози стискує шлунок, дванадцятипалу кишку, ворітну вену (в останньому випадку може розвинутись асцит).
У нормі підшлункова залоза недоступна для основних методів обєктивного дослідження, лише при її захворюваннях вона може бути доступною.
При значному збільшенні обєму підшлункової залози (пухлини, кісти) можна помітити випинання живота у верхній його частині (надчеревній ділянці), у ділянці пупка (середня черевна ділянка), іноді воно опускається й нижче від пупка (підчеревна ділянка). У випадку дуже великої кісти випинання нагадує збільшення живота при асциті або кісті яєчника.
Над ділянкою кісти можна перкуторно спричинити тупий звук (звичайно над проекцією підшлункової залози звук притуплено-тимпанічний, оскільки перед нею знаходиться шлунок і товста кишка).
Пальпація підшлункової залози дає позитивні результати лише при значному її збільшенні та ущільненні. Звичайно цей орган знаходиться на З_4 см вище від пупка.
Краще пальпуються пухлини головки підшлункової залози (у зоні Шоффара). Особливістю пухлин тіла підшлункової залози є те, що вони передають руці того, хто пальпує, відчуття пульсації черевної аорти, попереду якої вони розташовані.
Лабораторні методи. Насамперед це дослідження активності амілази сироватки крові та сечі. її активність значно підвищується у хворих на гострий панкреатит або в разі загострення хронічного панкреатиту.
При дослідженні сироваткового альбуміну, факторів згортання крові та функціональних печінкових проб можна виявити порушення, зумовлені супутньою патологією печінки. Підвищення активності лужної фосфатази сироватки крові підтверджує наявність біліарної обструкції, якщо одночасно підвищені рівні холестерину та прямого білірубіну.
Інформативним є глюкозо-толерантний тест. Якщо через 2 год після приймання 75 г. глюкози рівень її в крові становить 8-11 ммоль/л, то це свідчить про порушення толерантності до глюкози, а якщо він перевищує 11 ммоль/л, то верифікується діагноз цукрового діабету.
Досить поширені в діагностиці захворювання підшлункової залози дослідження а-амілази в сироватці крові та калі і діастази в сечі. Вміст а-амілази (діастази) в сироватці крові становить 12-32 г./(год/л ...........
Страницы: 1 | 2 | 3 | [4] | 5 | 6 |
|
[