Ветряная оспа, среднетяжелое течение - история болезни

2

Московский Государственный Медико-Стоматологический

Университет

Кафедра инфекционных болезней

Зав. кафедрой академик РАМН, профессор Ющук Н.Д.

Преподаватель профессор Сундуков А.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз

Основное заболевание - ветряная оспа, среднетяжелое течение

Осложнения - нет

Куратор - студентка 5 курса

22 группы лечебного факультета

Общие сведения

Фамилия, имя, отчество.

Возраст.

Профессия, должность, место работы.

Время поступления в клинику.

Диагноз при поступлении ветряная оспа.

Жалобы

При поступлении больной жаловался на общую слабость, боли в горле.

История настоящего заболевания.

(anamnesis morbi).

Считает себя больным с 2 мая 2009 года, когда появились жалобы на общую слабость, повышение температуры до 37,7 С. На следующий день появились высыпания на коже. Самостоятельно не лечился. Обратился в медпункт воинской части. 3 мая 2009 г был госпитализирован в инфекционную больницу № 2.

История жизни

(anamnesis vitae).

Краткие биографические данные - родился в 1989 году в Москве.

Семейный анамнез - не женат, детей нет.

Трудовой анамнез - в настоящее время военнослужащий.

Вредные привычки - вредных привычек не имеет.

Перенесенные заболевания - в течение жизни болел ОРВИ, ангиной.

Аллергический анамнез - не отягощен.

Наследственность - не отягощена.

Эпидемиологический анамнез.

Больной 2 недели назад контактировал с родственниками. Возможно, кто-то из них являлся источником инфекции. В эпидемически неблагоприятной местности не проживает. Служит в воинской части. Питается в столовой. Бытовые условия удовлетворительные. Инфекционными заболеваниями не болел. Случаев ветряной оспы в воинской части не было.

Настоящее состояние больного.

(status praesens).

6 день болезни.

Общее состояние больного удовлетворительное.

Состояние сознания ясное.

Положение больного активное.

Рост 168 см, вес 65 кг, температура тела 36,7°С.

Общий осмотр

Кожные покровы - обычной окраски, обильная папулезно-везикулезная сыпь на коже головы, туловища и конечностей.

Придатки кожи - очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается.

Видимые слизистые - слизистая ротоглотки гиперемирована, слизистая конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета.

Подкожно-жировая клетчатка - развита умеренно, отеков нет.

Лимфатические узлы - пальпируются шейные лимфатические узлы, увеличенные, безболезненные.

Костно-мышечная система - без особенностей.

Суставы - конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны.

Система органов дыхания.

Осмотр грудной клетки - форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании.

Дыхание - тип дыхания брюшной, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины.

Пальпация - при пальпации болезненных участков не выявлено.

Перкуссия.

Сравнительная перкуссия - отмечается легочный звук.

Топографическая перкуссия - границы легких в пределах нормы.

Аускультация - при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах.

Система органов кровообращения.

Осмотр области сердца - при осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено.

Пальпация - верхушечный толчок локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии.

Перкуссия - границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.

Аускультация - сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 88 уд/мин, тоны сердца нормальной звучности, шумы отсутствуют.

Исследование сосудов.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 88 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД 120/80 мм рт ст.

Система органов пищеварения.

Осмотр.

Полость рта - язык бледно-розовый, чистый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, налетов и изъязвлений нет.

Живот - правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания.

Пальпация живота - живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Перкуссия - над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук.

Аускультация - шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет, шум трения брюшины отсутствует.

Печень и желчный пузырь.

Осмотр - выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет.

Пальпация - край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный, желчный пузырь не пальпируется.

Перкуссия - верхняя и нижняя границы печени не изменены, размеры печени в пределах нормы.

Аускультация - шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.

Селезенка.

Осмотр - выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет.

Пальпация - селезенка не пальпируется.

Система органов мочеотделения.

Дизурических явлений нет.

Пальпация - почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Перкуссия - при перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено.

Нейро-психическая сфера.

Сознание ясное, память сохранена, больной адекватный, ориентирован во времени и пространстве, менингеальных и очаговых симптомов нет.

Предварительный диагноз - на основании жалоб, анамнеза, данных осмотра можно предположить ветряную оспу.

План обследования

1) Общий анализ крови.

2) Общий анализ мочи.

3) Анализ крови на ВИЧ.

Результаты исследований.

Общий анализ крови 4.05.09.

Гемоглобин 122 г/л.

Гематокрит 37,6.

Эритроциты 4,4 млн/л.

Цветовой показатель 0,94.

Лейкоциты 7,8 тыс/л.

Палочкоядерные 3%.

Сегментоядерные 62%.

Эозинофилы 1%.

Базофилы 0%.

Лимфоциты 23%.

Моноциты 13%.

Тромбоциты 214 тыс/л.

СОЭ 9 мм/ч.

Заключение - анализ крови в пределах нормы.

Общий анализ мочи 4.05.09.

Цвет - светло-желтый, прозрачная.

Относительная плотность 1015.

Реакция щелочная.

Белок - нет.

Глюкоза - нет.

Кетоновые тела - нет.

Билирубин - нет.

Уробилиноген - нет.

Нитриты - нет.

Эпителий 1-2 в п/зр.

Лейкоциты 1-2 в п/зр.

Заключение - анализ мочи в пределах нормы.

Анализ крови на ВИЧ - отрицательный.

Дневники наблюдения

8.05.09.

6 день болезни.

Состояние средней тяжести. Жалобы на повышение температуры тела до 37,6 С. Кожные покровы обычной окраски, обильная везикулезная сыпь на коже туловища и конечностей, много подсыхающих везикул и корок. Слизистая зева гиперемирована, миндалины гиперемированы, не увеличены. Шейные лимфатические узлы увеличены, безболезненны. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме.

12.05.09.

10 день болезни.

Состояние средней тяжести. Жалоб нет. Температура тела 36,5 С. Кожные покровы обычной окраски, большое количество подсыхающих везикул, пустул и корок, новых элементов нет. Слизистая зева гиперемирована, миндалины обычной окраски, не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 86 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме.

Дифференциальный диагноз.

Клинический диагноз

Основное заболевание - ветряная оспа, среднетяжелое течение.

Осложнения - нет.

Обоснование диагноза.

Диагноз ветряная оспа можно поставить на основании.

1) жалоб - общая слабость, повышение температуры до 37,7 С.

2) анамнеза - заболел остро, контактировал с больным ветряной оспой.

3) эпиданамнеза - заболел через 2 недели после контакта с возможным источником инфекции.

4) осмотра - везикулезно-пустулезные высыпания на коже головы, туловища и конечностей, слизистых оболочках.

5) пальпации - увеличение шейных лимфатических узлов.

Лечение

1) Режим палатный.

2) Диета № 15.

3) Обработка высыпаний раствором перманганата калия.

4) Диазолин 1 таб 2 раза в день.

5) Анальгин 50% 2 мл.