МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ. П.Л. ШУПИКА

Охромій Галина Василівна

УДК 616.127-005.8:616-036.86

Багатофакторна система реабілітації, прогнозування інвалідності і комплексної профілактики інфаркту міокарду

14.02.03 - соціальна медицина

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії, Українському державному науково-дослідному інституті медико-соціальних проблем інвалідності.

Наукові консультанти: доктор медичних наук, професор, академік АМН України

Дзяк Георгій Вікторович, Дніпропетровська державна медична академія, ректор, завідувач кафедри шпитальної терапії №2;

доктор медичних наук, професор Корнацький Василь Михайлович,

Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска», АМН України, головний лікар, заступник директора по клінічній роботі, завідувач відділом медико-соціальних проблем кардіології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Слабкий Генадій Олексійович,

Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України, директор;

доктор медичних наук, професор

Солоненко Іван Миколайович, Національна академія державного управління при Президенті України, завідувач кафедри управління охороною здоровя;

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Грузєва Тетяна Степанівна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, професор кафедри соціальної медицини та охорони здоровя.

Захист відбудеться 25 червня 2008 року о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.07 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9, кафедра управління охороню здоровя, ауд.46.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий 23 травня 2008 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради ___________________В.І. Бугро

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Всесвітньою організацією охорони здоровя (ВООЗ) та іншими міжнародними установами приділяється особлива увага проблемі інфаркту міокарда (IM), профілактики захворюваності і ускладнень, а також якісного відновного лікування в післяінфарктному періоді. Це зумовлено: зростанням захворюваності на ІМ як у більшості країн світу, так і в Україні, де щорічно реєструється близько 50 тис. випадків; збільшенням частоти серед осіб працездатного віку; складністю лікування і значними термінами непрацездатності; високим відсотком первинної і накопиченої інвалідності та значним рівнем смертності (Коваленко В.М., 2004; Гафаров В.В., 2005; Горбась І.М., 2006; Корнацький В.М., 2007).За даними ВООЗ щорічно людство втрачає близько 2,5 млн. жителів, більше третини яких приходиться на осіб працездатного віку. В Україні цей показник є вищим від середньоєвропейських (Sarti C., Stegmayr B., Tolonen H. et al., 2003; Москаленко В.Ф., 2007).

У ряді досліджень відзначено вплив природно-кліматичних і екологічних факторів на виникнення і розвиток ІМ. Зросла увага вчених до значущості психологічних і соціальних факторів у його виникненні: соціального стану, психоемоційної напруги і типу особистості, шкідливих звичок та інших особливостей способу життя (Murray J., Stewart S., 2000). Проте роль цих факторів вивчена недостатньо і однозначно не визначено їх прогностичне значення (Justice A., Cowinoky K., Berlin J., 1999).

Доведено звязок психічного статусу з довгостроковим прогнозом у хворих на ІМ: пацієнти із симптомами психологічного стресу мають удвічі більшу смертність протягом 5 років, навіть якщо всі інші фактори ризику контролюються (Лебедева Н.Б., Барбараш О.Л., 2003).

Вирішення проблеми попередження або мінімізації можливих обмежень життєдіяльності і ризику ускладнень у результаті перенесеного гострого інфаркту міокарда (ГІМ) вимагає пошуку нових науково-обґрунтованих, безпечних і доступних технологій реабілітації і методів оцінки їх ефективності (Власова А.В., 2004; Лаврова Д.И., 2004, Дзяк Г.В., Сергієні О.В., 2007).

В Україні широко застосовується «Європейський посібник з попередження серцево-судинних захворювань», у якому пропонуються заходи щодо профілактики, лікування і попередження фатальних подій (Нетяженко В.З., 2003), але не враховано природно-кліматичні і екологічні особливості регіонів України, а також національні відмінності харчування і соціальні фактори.

Проблемі ГІМ і його наслідків присвячені численні наукові дослідження, проте поза увагою дослідників залишаються медико-соціальні аспекти проблеми, недостатньо опрацьовані з позицій комплексного підходу медико-організаційні профілактичні технології попередження ГІМ, реабілітації і прогнозу інвалідності.

Актуальність дослідження значною мірою посилюється виконанням положень Міжгалузевої комплексної програми «Здоровя нації» на 2002-2011 роки та Державної програми запобігання і лікування серцево-судинних і судинно-мозкових захворювань на 2006-2010 рр. Наукове обґрунтування, розробка і впровадження комплексного підходу до реабілітації, прогнозу і профілактики ГІМ в рамках цих діючих програм значною мірою забезпечить їх ефективність, особливо в регіонах з підвищеним техногенним навантаженням, дозволить знизити витрати на медичну і соціальну допомогу.

Отже, відсутність цілісної системи реабілітації, профілактики ГІМ і прогнозу інвалідності обумовила актуальність дослідження, визначила його мету і задачі.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження проводилося в рамках науково-дослідних робіт Дніпропетровської державної медичної академії (ДДМА): кафедри соціальної медицини і організації управління охороною здоровя, шифр теми IH.08.00, № держрегістрації 0100U000471 «Наукове обґрунтування організації і управління первинною медико-санітарною допомогою в сучасних економічних умовах», та у рамках НДР кафедри шпитальної терапії №2, шифр теми IH.13.99, № держрегістрації 0199U001556 «Клініко-функціональна, імунологічна ефективність нових методів медикаментозної терапії найбільш розповсюджених серцево-судинних захворювань (АГ, атеросклероз, ІХС)»; а також в Українському державному науково-дослідному інституті медико-соціальних проблем інвалідності (УкрДержНДІ МСПІ): шифр теми ВН.69.Iн.09, № держрегістрації 0104U004172 «Наукове обґрунтування і розробка реабілітаційних технологій і базових програм реабілітації інвалідів унаслідок гіпертонічної хвороби і критерії оцінки їхньої ефективності», та шифр теми ВН.69.Iн.08, № держрегістрації 0107U005099 «Визначити роль компенсаторно-адаптаційних механізмів на підставі медико-біологічних, психофізіологічних факторів у прогнозуванні інвалідності та оцінці реабілітаційних можливостей інвалідів внаслідок захворювань серцево-судинної системи» (2007-2009 р.).

Мета дослідження - наукове обґрунтування і розробка багатофакторної системи реабілітації хворих в післяінфарктному періоді, прогнозу інвалідності і комплексної профілактики інфаркту міокарда.

Завдання дослідження, зумовлені поставленою метою, передбачали:

- вивчення зростання захворюваності на ГІМ і її взаємозвязку з природно-кліматичними, екологічними, метеорологічними факторами в регіоні з підвищеним техногенним навантаженням;

- дослідження ефективності чинних стандартних технологій медичної допомоги в післяінфарктному періоді і змін психофізіологічного статусу хворого у залежності від тяжкості перебігу захворювання;

- розробку моделі та критеріїв контролю ефективності реабілітації в післяінфарктному періоді за показниками психофізіологічного статусу в залежності від тяжкості перебігу патології;

- визначення оптимальних параметрів навантаження для зниження ризику ускладнень при проведенні навантажувальних проб за психофізіологічним статусом;

- наукове обґрунтування та розробка якісно нового методу визначення толерантності до фізичних навантажень у післяінфарктному періоді з позицій стратифікації ризику ускладнень;

- виявлення провідних медико-соціальних факторів ризику гострого інфаркту міокарда;

- виявлення причин і факторів, що приводять до інвалідності внаслідок перенесеного ГІМ;

- наукове обґрунтування та розробка методологій визначення реабілітаціонного потенціалу і прогнозування інвалідності внаслідок ГІМ за психофізіологічним статусом;

- наукове обґрунтування, розробка та впровадження моделі багатофакторної системи реабілітації, прогнозування інвалідності і комплексної профілактики інфаркту міокарда з визначенням її ефективності.

Обєкт дослідження: особи, що перенесли гострий інфаркт міокарду; система реабілітації і профілактики ГІМ, інвалідність і психофізіологічний статус пацієнта в післяінфарктному періоді.

Предмет дослідження визначений наступними складовими: індикатори і методи контролю ефективності реабілітації; комплекс клінічних, соціально-гігієнічних, природно-кліматичних, екологічних і медико-біологічних факторів у системі профілактики інфаркту міокарда; фактори, що впливають на інвалідізацію внаслідок гострого інфаркту міокарда і прогнозні показники зміни ступеня обмеження життєдіяльності.

Методи дослідження: програмно-цільовий, історичний, структурно-логічного аналізу, системного підходу; медико-статистичний, соціологічний, епідеміологічний; аналітико-синтетичний, моделювання; економічного аналізу та експертних оцінок.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше в Україні:

- розроблено науково обґрунтовану багатофакторну систему реабілітації в післяінфарктному періоді і комплексної профілактики інфаркту міокарда за тяжкістю перебігу патології, медико-біологічними, соціально-гігієнічними, клімато-екологічними факторами, із застосуванням нових методів контролю ефективності відновлюваного лікування і прогнозування інвалідності, що враховують психофізіологічний статус пацієнта;

- науково обґрунтовано новий підхід до контролю ефективності реабілітації в післяінфарктному періоді, на основі оцінки показників психофізіологічного статусу пацієнта;

- обґрунтовано нову технологію визначення реабілітаційного потенціалу і прогнозування інвалідності внаслідок ГІМ за психофізіологічним статусом;

- науково обґрунтовано і розроблено новий альтернативний метод визначення толерантності до фізичних навантажень для пацієнтів з ССП за психофізіологічними показниками.

Практичне значення отриманих результатів:

І. На державному рівні:

Розроблено і впроваджено в практику обласних кардіологічних МСЕК "Метод визначення толерантності до фізичних навантажень за психофізіологічним статусом пацієнта" (2006 р.).

Розроблено і рекомендовано «Багатофакторну комплексну систему реабілітації і профілактики інфаркту міокарда», засновану на нових методах контролю ефективності відновлювального лікування і додаткових методах прогнозування інвалідності, що враховують психофізіологічний статус пацієнта.

Результати дослідження використані при підготовці:

- «Інструкції про встановлення груп інвалідності», затвердженої наказом МОЗ України № 183 від 7.04.2004 р.;

- проекту «Державної типової програми реабілітації інвалідів» (2005 р.)»;

- закону України «Про реабілітацію інвалідів в Україні» (2005 р.).

Розроблено, апробовано, запатентовано і впроваджено в практичну діяльність обласних кардіологічних МСЕК України:

- "Метод оцінки реабілітаційного потенціалу для осіб зі ССП за психофізіологічними показниками лабільності НС" (2006 р.);

- "Метод прогнозування інвалідності внаслідок ГІМ" (2007 р.).

ІІ. На регіональному рівні:

Розроблено, апробовано і впроваджено в практику в інфарктних відділеннях №1,2 Дніпропетровського ОШМД "Методику контролю ефективності реабілітації для осіб, що перенесли гострий інфаркт міокарда, за лабільністю і силою нервової системи" (2006 р.).

Розроблено, апробовано, запатентовано і впроваджено в практичну діяльність реабілітаційного відділення міської лікарні №20 і санаторію «Славутич» м. Дніпропетровська:

- "Метод оцінки реабілітаційного потенціалу для осіб зі ССП за психофізіологічними показниками лабільності НС" (2006 р.);

- "Метод прогнозування інвалідності внаслідок ГІМ" (2007 р).

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана безпосередньо автором. Самостійно був проведений патентний пошук та вивчена література стосовно теми. Автором особисто визначена мета і завдання дослідження, розроблена його програма, обраний методичний апарат вирішення поставлених завдань, здійснений збір та викопіювання первинної документації, розроблена анкета медико-соціологічного дослідження та організований збір його матеріалів, оброблені та систематизовані отримані матеріали, проведені статистична обробка і аналіз, моделювання, прогнозування, узагальнення та інтерпретація результатів, сформульовані основні положення і висновки роботи, запропоновані практичні рекомендації. Розроблені додаткові критерії оцінки ефективності відновного лікування, реабілітаційного потенціалу і прогнозу інвалідності внаслідок ГІМ, додаткові параметри призначення навантажень при проведенні навантажувальних проб, нова методика оцінки толерантності до фізичних навантажень і багатофакторна система профілактики ГІМ. Розрахований економічний ефект запропонованих профілактичних заходів. Здійснено впровадження результатів.

Апробація роботи

Основні положення дисертації обговорювалися:

І. На міжнародному рівні: VII Конгрес світової федерації українських лікарських товариств (Ужгород, 1998); III Міжнародна конференція (Київ - Дніпропетровськ - Харків - Черкаси, 2000 р.); IV Міжнародний симпозіум «Біологічні механізми старіння» (Харків, 2000 р.); X Міжнародний симпозіум «Еколого-фізіологічні проблеми адаптації» (Москва, 2001 р.); VII російський Національний конгрес «Людина і її здоровя», (Санкт-Петербург, 2002 р.); VI щорічна сесія Наукового центру серцево-судинної хірургії ім. А.Н. Бакулева РАМН із Всеросійською конференцією молодих вчених (Москва, 2002 р.); науково-практична конференція з міжнародною участю “Сучасні проблеми медико-соціальної експертизи і реабілітації хворих і інвалідів унаслідок серцево-судинних захворювань” (Дніпропетровськ, 2002 р.); конгрес асоціації кардіологів країн СНД “Фундаментальні дослідження і прогрес у кардіології” (Санкт-Петербург, 2003 р.); науково-практична конференція з міжнародною участю “Актуальні проблеми МСЕ та реабілітації інвалідів внаслідок офтальмопатології“ (Дніпропетровськ, 2003 р.); X Російський Національний Конгрес "Людина і її здоровя" (Санкт-Петербург, 2005 р); Міжнародний форум «Кардіологія вчора, сьогодні, завтра» (Київ, 2006 р.); Ювілейна науково-практична конференція з міжнародною участю, присвячена 80-річчю УкрДержНДІ МСПІ «Актуальні проблеми медико-соціальної експертизи, профілактики інвалідності та реабілітації інвалідів» (Дніпропетровськ, 2006 р.); Міжнародна науково-практична конференція «Здоровий спосіб життя: проблеми та досвід» (Дніпропетровськ, 2007 р.).

ІI. На державному рівні: пленум правління наукового товариства кардіологів України «Атеросклероз і ішемічна хвороба серця: сучасні аспекти профілактики, діагностики і лікування» (Київ, 1998 р.); II Науково-практична конференція Української Ради по міжнародному співробітництву в охороні здоровя «Охорона здоровя: Україна і світ» (Київ, 1999 р.); VI Конгрес кардіологів України (Київ, 2000 р.);VI зїзд Всеукраїнського лікарського суспільства (Чернівці 2001 р.); I Всеукраїнська науково-практична конференція «Україна наукова 2001» (Дніпропетровськ - Дніпродзержинськ, 2001 р.); обєднаний пленум правління Українського наукового товариства кардіологів і асоціації лікарів-інтернистів «Нові напрямки профілактики і лікування ішемічної хвороби серця і артеріальної гіпертензії» (Київ, 2001 р.); Всеукраїнська науково-практична конференція «Клініка, діагностика та лікування симптоматичних артеріальних гіпертензій» (Запоріжжя, 2004 р.); Південно-Українська науково-практична конференція «Хвороби цивілізації та медична практика» (Одеса, 2007 р.); ІХ зїзд ВУЛТ (Вінниця, 2007 р.);

ІIІ. На регіональному рівні: науково-практична конференція «Сучасні проблеми підготовки фахівців у вищих медичних і фармацевтичних освітніх установах I-IV рівнів акредитації МОЗ України» (Тернопіль, 1999 р.); науково-практична конференція “Сучасні аспекти клініки, діагностики та лікування серцевої недостатності” (Запоріжжя, 2003 р.); VI науково-практична конференція "Стратегія виживання. Адаптація і реабілітація населення України в умовах техногенних перевантажень" (Дніпропетровськ, 2005 р.).

Публікації. Матеріали дисертації опубліковано в 94 друкованих працях: 1 монографія, 27 наукових статей, 45 тез доповідей на наукових конференціях, 15 матеріалів наукових форумів, методичні рекомендації, 2 патенти, 4 авторських свідоцтва.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 351 сторінках машинописного тексту. Складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 6 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який включає 446 джерел, із них 268 вітчизняних і - 178 зарубіжних. Робота містить 34 таблиці, 80 рисунків та 4 додатки.

Основний зміст роботи

Програма, матеріали і методи дослідження. Досягнення поставленої в роботі мети і задач дослідження обумовило підготовку програми, в основу якої покладено принцип системного підходу (рис. 1).

Дослідження проводилося на базі: кардіологічних відділень обєднання швидкої медичної допомоги (ОШМД), обласного кардіологічного діагностичного центру, обласних кардіологічних МСЕК №1, МСЕК №2, відділення функціональної діагностики обласної лікарні ім. Мечникова, міської санітарної епідеміологічної станції (СЕС), центра гідрометеорології м. Дніпропетровська.

Загальне число спостережень у дослідженні склало 5817 респондентів, 7567 проб забруднювачів повітря і 144 виміри метеорологічних показників.

Проаналізовано за трьохрічний період: дані з журналів реєстрації хворих, що одержували лікування в інфарктному відділенні ОШМД (вибірка суцільна, 4753 осіб) для вивчення сезонності виникнення ГІМ; дані міської СЕС - 7567 вимірів концентрації шкідливих домішок у атмосферному повітрі міської СЕС для вивчення впливу антропогенних факторів навколишнього середовища на виникнення ГІМ; дані центру гідрометеорології (144 показники середньодобової температури, середньодобової відносної вологості повітря і атмосферного тиску) для дослідження впливу кліматичних факторів ризику на захворюваність на ГІМ у центральному регіоні України.

Рис. 1. Програма, обсяг і результати дослідження

Для удосконалення методів контролю ефективності ІПР у післяінфарктному періоді використовувалися історії хвороби 224 пацієнтів інфарктних відділень №1,2 ОШМД і безпосереднє їх обстеження.

З метою виявлення впливу різних факторів на результат захворювання та психофізіологічних параметрів прогнозу інвалідності вивчені посильні листи (направлення до МСЕК), медичні справи та виконане безпосереднє обстеження 74 осіб (вибірка суцільна), визнаних інвалідами в обласних кардіологічних МСЕК №1, №2 м. Дніпропетровська, які пройшли поетапну реабілітацію після перенесеного інфаркту міокарда.

Для оцінки функціонального стану кардіологічних хворих у передопераційному і ранньому післяопераційному періоді вивчено історії хвороби 25 пацієнтів (суцільна вибірка) кардіохірургічного відділення ОКДЦ, які перенесли операцію на відкритому серці. Для визначення оптимальних параметрів навантаження за психофізіологічним статусом серед пацієнтів, обстежених методом тредмілу, вивчені показники тредміл-тесту 30 пацієнтів (суцільна вибірка) відділення функціональної діагностики ОКДЦ.

Для дослідження впливу велоергометричної проби на психофізіологічний статус використані показники цього обстеження 105 пацієнтів (суцільна вибірка) функціонального відділення обласної лікарні ім. Мечникова. З метою виявлення факторів первинної інвалідізації в регіоні з підвищеним техногенним навантаженням, в кардіологічних МСЕК №1 і №2 проаналізовані дані 71 медичної справи осіб, визнаних інвалідами внаслідок перенесеного інфаркту міокарда.

Для оцінки знань факторів ризику виникнення ССП, питань допомоги і самодопомоги проаналізовані результати анкетування 544 респондентів різних соціальних груп.

На різних етапах реабілітації особи, які перенесли ГІМ, були обстежені клінічними, лабораторними та функціональних методів методами обстеження згідно стандартів надання медичної допомоги кардіологічним хворим.

Відповідно до Міжнародної класифікації хвороб, травм і причин смерті Х перегляду, усі хворі на ГІМ були розділені на дві категорій у залежності від виду інфаркту: гострий трансмуральний інфаркт міокарда різних локализаций - «Q» інфаркт (з формуванням патологічного зубця Q на ЕКГ протягом перших 28 днів); гострий субендокардіальний інфаркт міокарду - «nonQ» інфаркт (без формування патологічного зубця Q на ЕКГ протягом 28 днів з початку захворювання).

Для функціональних досліджень, що обєктивно характеризують стан СС (серцево-судинної) та інших систем, які визначають ступінь компенсації і адаптації, все більшу увагу залучають тести, що вимагають менших зусиль.

Наявність абсолютних або відносних протипоказань до проведення проби з фізичним навантаженням може не тільки істотно ускладнити, але і цілком виключити можливість її проведення. Багатьма авторами встановлено, що при складанні ІПР і виборі фізичних навантажень варто враховувати психічний стан пацієнта, оскільки в багатьох хворих спостерігається депресія, стан тривожності і т.п., що, безсумнівно, впливає на готовність до рухової активності. Під час проведення навантажувальних проб не враховується тип нервової діяльності, тобто реакція пацієнта на фізичне навантаження в залежності від стану ЦНС. Оцінку функціональних властивостей ЦНС здійснює «Тепінг-Тест», вперше застосований нами для експрес-оцінки функціонального стану ССС за психофізіологічними показниками властивостей ЦНС - лабільності і сили.

Лабільність нервової системи зумовлена кількістю стимулів, на яку нервова система здатна відреагувати в 1 секунду, визначає емоційну стійкість людини, характеристику її темпераменту, загальну активність. В дослідженні застосовувався вимір максимального тепінгу в ранковий час, щоб на його показники не впливало стомлення. При дослідженні пацієнтів у відновному періоді тепінг вимірявся двічі - до і після проведення навантажувальної проби. Для проведення тепінг-тесту використовувалися спеціальні бланки з зображенням 6 квадратів розмірами 5х5 см і стрілками, що вказують напрямок переходу. Випробуваний наносив максимальну кількість крапок протягом 30 секунд, кожен квадрат заповнювався протягом 5 секунд. Висновок про лабільність сенсомоторного аналізатора здійснювався по загальній сумі крапок. Для зручності оцінки лабільності кількість крапок переводилась в бали за таблицею 1. Сила нервової системи визначається як здатність утримувати темп роботи на визначеному рівні. При обробці результатів обчислювалася алгебраїчна сума відхилень результатів в останніх пятьох квадратах від результату в першому квадраті; ця сума потім поділялася на загальне число крапок, щоб нівелювати вплив високої або низької лабільності.

Таблиця 1

Оцінка лабільності НС за результатами Тепінг-тесту

Запропонований нами показник (для приведення у відповідність системі балів від 1 до 10), що обчислювався за формулою 1 у попередніх дослідженнях, виявився більш інформативним, ніж проста сума відхилень за Є.П Ільїним:

(1)

де S₁,S₂,S₃,S₄,S₅,S₆ - кількість крапок у квадратах 1-6 відповідно, а S_1-6 - загальна кількість крапок.

У процесі багаторазового проведення тепінг-тестування під час досліджень автором запропоновано автоматизацію процесу оцінки функціонального стану центральної нервової системи за допомогою спеціального пристрою і програми для обробки результатів, виготовлених АТ “Комета” м. Дніпропетровська, у звязку з цим оформлений патент на винахід. Даний пристрій був апробований і застосований в процесі подальших досліджень автора.

При застосуванні методики Тепінг-тесту в дослідженні враховувалися наступні фактори: глибина і обсяг поразки міокарда; вид інфаркту («Q», «non-Q» інфаркт); наявність і виразність ускладнень (1,2 або 3 група); наявність і виразність коронарної недостатності; клас ваги (I, II, III, IV); ступінь активності; вид навантаження; критерії адекватності реакції на фізичне навантаження; день хвороби від початку захворювання; обсяг і вид лікування.

Для виявлення наявності взаємозвязку між різними факторами проведено статистичний і графічний аналіз у прогамі Statistica 5.5 та середовищі Microsoft Excel та із застосуванням різних методів характеристики і аналізу в залежності від типу аналізованих величин.

Основні результати досліджень та їх обговорення. Виявлено вплив природно-кліматичних факторів на захворюваність на ГІМ у Придніпровському регіоні: характерна наявність сезонності з зимово-весняними максимумами в січні-лютому і квітні-травні (p<0,004; F=2,15; Fкр=2,09); достовірна залежність (p<0,0001; F=8,97; Fкр=2,66) між кількістю випадків ГІМ і днем тижня,що свідчить про зниження захворюваності на ГІМ у вихідні дні; достовірний вплив (p<0,008; F=4,56; Fкр=2,89) виду інфаркту міокарда на загальну тенденцію захворюваності на ГІМ протягом року з перевагою більш важкої форми - Q-інфаркту; максимальна питома вага ліжко-днів з ГІМ приходиться на січень-лютий і квітень-травень, що погоджується з тенденціями в сезонності, із середньою тривалістю перебування в стаціонарі при Q-інфаркті - 21,25 дня і при nonQ-інфаркті - 16,85 дня; максимум летальних випадків внаслідок ГІМ у стаціонарі приходиться на неділю, що може свідчити про необхідність покращення лікувальних заходів.

Виявлено вплив біологічних факторів на захворюваність на ГІМ - установлено достовірний (p<0,0001; F=155,5; F_кр=2,58) звязок між кількістю випадків ГІМ і віком. Співвідношення серед чоловіків і жінок у залежності від віку: до 39 років 10:1; 40-49 років 6:1; 50-59 років 3:1; понад 60 - 1:1 відповідно.

Вивчено вплив концентрації атмосферного повітря (сірководень, фенол, окис азоту) в м. Дніпропетровську на захворюваність на ГІМ. Виявлено прямий кореляційний звязок середньої сили між показником захворюваності на ГІМ і концентрацією сірководню (r = 0,42), що свідчить про наявність впливу цього забруднювача на захворюваність на ГІМ, який викликає тканинну гіпоксію.

Виявлено слабкий прямий звязок між показником захворюваності на ГІМ і концентрацією двоокису азоту (r = 0,2), що побічно впливає на вміст кисню в повітрі.

Виявлено зворотній кореляційний звязок середньої сили між показником захворюваності на ГІМ та концентрацією фенолу (r =-0,44). Високі показники ГІМ можна пояснити у зимові місяці дією низьких температур атмосферного повітря, яка перетворює фенол у багатоатомні феноли, що є кровяними отрутами. Вони викликають утворення метгемоглобіну та гемоліз.

Встановлено вплив на захворюваність на ГІМ таких метеорологічних факторів, як температура, вологість повітря й атмосферний тиск. Протягом досліджуваного періоду спостерігалися: достовірний (p<0,05) зворотній кореляційний звязок середньої сили між температурою повітря і захворюваністю на ГІМ (r =-0,497), тобто зниження температури повітря в зимові місяці супроводжувалося ростом захворюваності на ГІМ; достовірний (p<0,05) середньо-слабкий прямий кореляційний звязок (r = 0,31) між захворюваністю на ГІМ і вологістю повітря, а також достовірний (p<0,05) середній прямий звязок (r = 0,423) між захворюваністю на ГІМ і динамікою атмосферного тиску в осінньо-зимовий період.

Виявлено, що на зростанні захворюваності на ГІМ позначається характерний для регіону несприятливий збіг високої вологості повітря, високого атмосферного тиску і низької температури в зимові місяці року. Для літніх місяців характерне зниження екстенсивного показника ГІМ на тлі низького атмосферного тиску, високої температури повітря і низької вологості.

З метою виявлення критеріїв контролю ефективності відновного лікування після ГІМ обстежено 224 пацієнта, що перенесли ГІМ, на стаціонарному етапі реабілітації. За статтю досліджувані склали дві порівнянні групи: 120 чоловіків (54%), середній вік 61,1±0,9 років і 104 жінки (46%) - середній вік 66,3±1,0 років. Розподіл по типах ІМ у досліджуваній групі: «Q» - 27,68%; «non» - 32,59%; повторний ІМ - 24,55%, у 15,18% випадків тип ІМ не зазначений у первинній документації. ГХ спостерігалася в 39,29% випадків, з них 29,01% - ГХ ІІ ступеня, 10,27% - ГХ III ступеня. Цукровий діабет спостерігався в 6,25% досліджуваних. Інші супутні захворювання спостерігалися в 8,48% випадків. У 9,82% випадків мали місце різні види порушень ритму, з них: миготлива аритмія - 31,82%, шлуночкова екстрасистолія - 22,73%, Ав-блокада - 18,18%, фібриляція шлуночків - 9,09%, пароксизмальна тахікардія - 9,09%, блокада ЛНПГ - 4,55%, поєднання миготливої аритмії з блокадою ПНПГ - 4,55%. ХСН відзначалася в 47,3% (106 осіб) досліджуваних, з них: ХСН I ступеня - 38,68%, ХСН ІІА ступеня - 50,94%, ХСН ІІБ ступеня - 8,49%, ХСН ІІІ ступеня - 1,89%. Стенокардія напруги спостерігалася в 12,95% (29 осіб) досліджуваних, з них: I функціональний клас (ФК) - 17,24%, II ФК - 37,93%, III ФК - 24,14%, IV ФК - 20,69%.

Виявлено зворотний кореляційний звязок середньої сили між показником лабільності НС і віком (r =-0,39, p<0,001). Найбільша лабільність була в осіб, що займаються розумовою працею (4,3 бали), у непрацюючих і тих, що займались фізичною працею - 3,05±0,134 і 3,36±0,341 відповідно. Зі збільшенням класу ваги ХСН знижувалася лабільність (ХСН 0 ст. - 3,44±0,181, ХСН І ст. - 3,29±0,297, ХСН ІІА ст. - 2,94±0,207, ХСН ІІБ ст. - 2,11±0,261 бали відповідно). Зі збільшенням класу ваги лабільність НС вірогідно (p<0,021) знижувалась і досягла 2,48±0,246 бали, а сила зросла з 4,62±0,214 до 5,28±0,312 бала і склала при IV класі ваги в 2,1 рази більше, ніж лабільність, що свідчить про наявність резервних можливостей організму і істотного реабілітаційного потенціалу. З розширенням режиму фізичної активності лабільність НС зросла з 3,05±0,214 балів при І ступені активності до 3,70±0,207 балів при ІV ступені активності, а сила мала тенденцію до зниження, однак склала максимум 5,28±0,205 бали при ІІ ступені активності, що може свідчити про оптимальність даного режиму фізичного навантаження. При призначенні належного режиму фізичної активності з урахуванням тяжкості перебігу захворювання спостерігалося збільшення як лабільності, так і сили НС. Раннє призначення режиму фізичної активності сприяло більш швидкому відновленню лабільності НС. Виявлено достовірний вплив (p<0,034) ускладнень і супутніх захворювань (ХСН, стенокардія напруги, ГХ) на зниження показника лабільності НС. Установлено загальний взаємозвязок зміни показників психофізіологічного статусу з тяжкістю перебігу патології (вид інфаркту, функціональний клас і клінічна стадія СН, клас ваги стабільної стенокардії, групи ускладнень). Перераховані показники покладені в основу розроблених критеріїв контролю ефективності реабілітації у відновному періоді в осіб, що перенесли ГІМ, за лабільністю НС. Значення лабільності НС, отримані при належному режимі фізичної активності в визнаних ефективними ІПР, використані в якості критеріальних показників для оцінки ефективності реабілітації у відновному періоді в осіб, що перенесли ГІМ, і представлені в таблиці критеріїв.

Запропонована методика оцінки ефективності відновного періоду: визначити за допомогою тепінг-тесту показник лабільності НС на початку і по закінченні стаціонарного етапу реабілітації; визначити відповідні клінічному статусові пацієнта параметри в таблиці критеріїв контролю ефективності реабілітації (вид інфаркту, функціональний клас і клінічна стадія СН, клас ваги стабільної стенокардії, наявність ускладнень); порівняти отриманий по закінченні реабілітації показник лабільності НС із вихідним, а також з відповідним критеріальним значенням лабільності (табл. 2), з огляду на припустиме відхилення. При збільшенні вихідного показника лабільності НС і досягненні значення не меншого, чим критеріальне, можна зробити висновок про ефективність реабілітації.

Методом тредмілу досліджувалися функціональні можливості і тяжкість захворювання в хворих із уже діагностованою ІХС для підтвердження терапевтичного діагнозу, а також у післяінфарктному періоді через рік і більше. Досліджувана група склала 30 осіб, вибірка суцільна, з них 25 чоловіків (83,3%) і 5 жінок (16,7%). Середній вік респондентів склав 53,3±1,36 років. У поєднанні з ІХС у пацієнтів спостерігалися: стабільна стенокардія напруги ФК ІІ-ІІІ в 40% випадків, атеросклеротичний кардіосклероз у 16,7%, післяінфарктний кардіосклероз у 46,7% випадків. Порушення ритму відзначені в 16,7% пацієнтів, з них: екстрасистолія - 6,7%, блокада ПНПГ - 6,7%, миготлива аритмія - 3,3% від загального числа обстежуваних. ХСН спостерігалася в 6,7% пацієнтів.

Максимальний показник МЕТ у жінок був вище, ніж у чоловіків, 11,4±1,35 і 10,1±0,78 відповідно (p<0,05), а здатність утримувати темп роботи в заданому ритмі за результатами Тепінг-тесту мала зворотну тенденцію: сила НС у жінок була низькою (3,2±0,74 бали) і вірогідно (p<0,05) уступала показникові сили НС середнього рівня в чоловіків (4,1±0,33 бали) при показниках лабільності, що відповідають середньому рівневі (4,6±0,68 бали в жінок і 4,2±0,37 бали в чоловіків). Отримані значення сили і лабільності використані як допоміжні критерії допуску до навантажувальної проби тредміл і її проведення зі стандартними параметрами навантаження для осіб з ІХС: для чоловіків лабільність і сила повинні складати не менш 4х балів; для жінок мінімально припустимий показник лабільності такий же, як у чоловіків (не менш 4х балів), а граничне значення сили - 3 і більше балів.

Таблиця 2

Модель контролю ефективності реабілітації у відновному періоді в осіб, що перенесли гострий інфаркт міокарду, за лабільністю нервової системи (у балах)

Значення сили і лабільності менші 3 балів можна використовувати як критерії для призначення мінімальних параметрів навантаження при проведенні проби.

При аналізі показників лабільності і сили в досліджуваній групі з урахуванням наявності різних патологій на тлі ІХС виявлено, що при стабільній стенокардії напруги в поєднанні з атеросклеротичним кардіосклерозом вони до проведення навантажувальної проби збігалися і склали 4,3±0,98 бали, що відповідає середньому рівневі (табл. 1). Метаболічні еквіваленти в цих пацієнтів склали в середньому близько 7 МЕТ, що свідчить про коронарну недостатність. У пацієнтів з одним із зазначених діагнозів окремо показники психофізіологічного статусу НС були істотно нижчими (стабільна стенокардія напруги: лабільність 3,9±0,56 бали, сила 3,4±0,54 бали; атеросклеротичний кардіосклероз:лабільність 3,5±0,52 бали, сила 3,5±1,52 бали), але відзначався високий метаболізм, відповідний рівневі здорових людей (стабільна стенокардія напруги: 9,6±1,32 МЕТ; атеросклеротичний кардіосклероз: 10,6±1,52 МЕТ).

Таким чином, низький метаболізм, незважаючи на достатню лабільність і силу НС, може стати причиною припинення проби тредміл, що дозволяє зробити висновок про необхідність диференційованого підходу і обережного збільшення навантажень при проведенні проби пацієнтам з ІХС і діагнозом «стабільна стенокардія напруги і атеросклеротичний кардіосклероз».

Для пошуку додаткових можливостей визначення толерантності до фізичних навантажень при наявності протипоказань до навантажувальних проб методом ВЕМ обстежені 105 чоловік, вибірка суцільна, середній вік 30±1,4 років. Усі досліджувані були чоловічої статі, що не суперечить статистичним даним про перевагу чоловіків серед пацієнтів з ССП. Використовувалася методика багатоступінчастого (до 3 ступіней) збільшення навантаження з одночасною реєстрацією змін досліджуваних параметрів. Середні величини навантаження і тривалість ступіней склали: I ступінь - (9914,67) Вт, (30,42) хв; II ступінь - (16822,95) Вт, (20,59) хв; III ступінь - (19219,65) Вт, (20,31) хв. При проведенні ВЕМ значення основних показників склали в середньому: ЧСС вихідна - 90,51,7 уд./хв.; АТС початковий - 1261,6 мм.рт.ст.; АТД початковий - 821,0 мм.рт.ст.; граничне навантаження - 1573,6 Вт; ЧСС максимальний - 132±2,2 уд./хв.; АТС граничний - 159±2,3 мм.рт.ст.; АТД граничний - 85±1,4 мм.рт.ст.

З загального числа обстежених було виділено чотири групи за нозологіями: нейроциркуляторна дистонія змішаного типу, атеросклеротичний кардіосклероз, післяінфарктний кардіосклероз, гіпертонічна хвороба. За результатами тепінг-тесту в кожній групі були визначені лабільність і сила НС. За рівнем лабільності у всіх групах було припущено знижену толерантність до фізичного навантаження. Для підтвер ...........