Реферат
Тема: "Анестезия газообразными анестетиками"
Введение
Специфическими особенностями газообразных анестетиков являются минимальное токсическое воздействие на организм и способность выделяться в неизмененном виде.
Закись азота - наименее токсичный общий анестетик. Представляет собой бесцветный газ с характерным запахом и сладковатым вкусом. Плотность его 1,53, молекулярная масса 441, температура кипения 89 °С. Из 1 кг жидкой закиси азота образуется 500 л газа. Большим преимуществом закиси азота является невоспламеняемость; в смеси с эфиром, циклопропаном, хлорэтилом она поддерживает горение.
Закись азота - наиболее распространенный ингаляционный анестетик. Положительными свойствами ее являются быстрое введение в анестезию и быстрое пробуждение, отсутствие токсического влияния на паренхиматозные органы, раздражающего действия на слизистые оболочки дыхательных путей. Она не вызывает гиперсекреции, взрывобезопасна. Вместе с тем закись азота имеет существенные недостатки, ограничивающие ее применение в виде моноанестетика: не создает необходимой глубины общей анестезии, что не позволяет использовать ее при травматичных операциях; при углублении общей анестезии (до 80% закиси азота в газонаркотической смеси) возникают гипоксемия, кардиодепрессивный эффект. Закись азота недостаточно угнетает рефлекторную возбудимость и не обеспечивает миорелаксации, необходимой при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, конечностях.
Масочную общую анестезию закисью азота применяют редко, в основном для эффекта аналгезии при кратковременных операциях, манипуляциях и перевязках.
Закись азота в концентрации не выше 80% практически не оказывает отрицательного влияния на организм. Лишь иногда отмечаются удлинение времени свертывания крови, увеличение числа лимфоцитов и полиморфноядерных клеток с возвращением к норме через 24 ч.
Методика масочной общей анестезии закисью азота
Масочную общую анестезию закисью азота проводят с помощью любого наркозного аппарата, снабженного дозиметрами для кислорода и закиси азота. В течение 3 мин через маску, плотно фиксированную к лицу для предупреждения смешивания газонаркотической смеси с атмосферным воздухом, больному дают дышать чистым кислородом при полуоткрытом контуре с целью дегидрогенации и более быстрого введения в анестезию, затем постепенно подключают анестетик (70-80% закиси азота и 20-30% кислорода) при газотоке 8-12 л/мин. Стадия аналгезии развивается через 2-3 мин после начала подачи закиси азота, пробуждение наступает через 3-5 мин после прекращения ингаляции анестетика.
Клиническая картина общей анестезии закисью азота
В клиническом течении общей анестезии закисью азота различают стадии, которые напоминают таковые при эфирной общей анестезии. Вместе с тем они имеют отличительные особенности, обусловленные малой наркотической мощностью препарата и его физико-химическими свойствами. Глубина общей анестезии закисью азота без комбинации с другими средствами не превышает стадии III1 по классификации Гведела.
Первая стадия (аналгезия) развивается через 2-3 мин после начала ингаляции закиси азота при концентрации ее 50% (соответственно кислорода 50-40%). В этой стадии наблюдается легкая эйфория при затуманенном сознании, нередко сопровождающаяся смехом («веселящий газ»), сновидениями. Болевая чувствительность исчезает при сохранении восприятий слуховых, зрительных и тактильных раздражений. Кожные покровы розовые, пульс и дыхание несколько учащены, артериальное давление повышено на 10-15 мм рт. ст. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.
Вторая стадия (возбуждения) наступает через 4-5 мин с момента ингаляции закиси азота при увеличении ее концентрации до 65-75%. Она бывает кратковременна (1-2 мин), наблюдается главным образом у физически крепких субъектов, у лиц, злоупотребляющих алкоголем, у больных с лабильной психикой, иногда у детей. Кожные покровы гиперемированы, пульс, дыхание учащены, артериальное давление повышено. Зрачки расширены, реакция на свет сохранена. Отмечаются двигательное и речевое возбуждение, судорожные сокращения мышц, редко кашель, позывы на рвоту.
Третья стадия (хирургического сна - III1) возникает через 5 мин после начала общей анестезии при концентрации закиси азота 75-80%. Кожные покровы становятся бледными с сероватым оттенком, пульс, дыхание, артериальное давление возвращаются к исходному уровню. Зрачки сужены, реагируют на свет. Корнеальные рефлексы сохранены, ослабления тонуса мускулатуры не отмечается.
При концентрации закиси азота свыше 80% появляются признаки передозировки - цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, падение артериального давления, учащение пульса, угнетение дыхания, судорожные подергивания мышц, иногда рвота.
Пробуждение наступает через 3-5 мин после прекращения подачи закиси азота.
Закись азота широко используют как анальгетический компонент в сочетании с ингаляционными и неингаляционными общими анестетиками, препаратами для нейролептаналгезии, атаралгезии. Некоторые авторы [Петровский Б.В., Ефуни С.Н., 1961] предложили методику «лечебного наркоза», основанную на анальгетическом эффекте закиси азота. Ингаляции закиси азота с кислородом (40-60 и 60-40% соответственно) получили распространение в клинической практике для устранения болевого синдрома в послеоперационном периоде, при шоковых состояниях и т.д.
Глубину общей анестезии закисью азота можно контролировать с помощью ЭЭГ. В начале анестезии регистрируются а-ритмы низкой амплитуды без изменения частоты. При углублении анестезии и потере сознания наблюдаются активность медленных волн и повышение амплитуды до 40-70 мкВ.
Опасности и осложнения
При углублении общей анестезии вследствие повышения концентрации закиси азота возникает опасность развития гипоксии. При травматичных операциях из-за неадекватности анестезии могут развиться нарушения функции дыхания, сердечнососудистой системы (аритмии). Спастические реакции сосудов приводят к повышению общего периферического сопротивления. После прекращения подачи закиси азота в конце операции может развиться диффузионная гипоксемия, так как закись азота определенное время продолжает поступать из крови в легкие (согласно законам диффузии). Для предупреждения этого осложнения прекращать подачу кислорода и переводить больного на дыхание атмосферным воздухом можно только через 4-5 мин после отключения закиси азота.
Таким образом, моноанестезия закисью азота показана при малотравматичных операциях, манипуляциях, сопутствующих нарушениях функции легких, печени и почек.
Циклопропан
Циклопропан (триметилен) - бесцветный горючий газ с температурой кипения 34,5 °С. При комнатной температуре и давлении 500 кПа (5 атм) переходит в жидкое состояние Один объем жидкого циклопропана дает 376 объемов газа. Препарат дает мощный наркотический эффект (в 7-10 раз сильнее закиси азота). В отличие от последней может быть использован в смеси с высокими концентрациями кислорода. Выделяется циклопропан через легкие в неизмененном виде. Положительными свойствами препарата являются:
1) высокая наркотическая активность, позволяющая обеспечить достаточную оксигенацию;
2) отсутствие раздражающего влияния на слизистые оболочки дыхательных путей;
3) минимальное токсическое влияние на паренхиматозные органы;
4) широта терапевтического воздействия;
5) быстрое наступление состояния общей анестезии и быстрое пробуждение;
6) способность вызывать миорелаксацию.
Методика масочной общей анестезии циклопропаном
Общую анестезию циклопропаном проводят с помощью аппаратов, снабженных дозиметрами для кислорода и циклопропана. Обычно используют закрытый или полузакрытый контуры во избежание потерь анестетика и загрязнения окружающей среды (взрывоопасность!). Маску плотно фиксируют на лице больного. Несколько минут он дышит кислородом, затем постепенно подключают циклопропан, начиная с 3-5% и увеличивая его подачу до 15-20% (600-700 мл в 2 л кислорода) в течение 1 мин. Сон наступает спокойно, без неприятных ощущений через 2-4 мин после начала ингаляции при содержании циклопропана в смеси 7-9%. При 10-15% развивается хирургическая стадия (III1). Для поддержания более глубокого уровня анестезии (III2) концентрацию увеличивают до 10-15%. При закрытом контуре и малом газотоке (около 1 л) в закрытой системе концентрация циклопропана возрастает примерно на 5%, так как из-за низкой поглощаемости определенное количество газа возвращается в аппарат. Пробуждение происходит через 5-8 мин после прекращения подачи циклопропана. Для предупреждения неблагоприятных влияний циклопропана разработана методика, предусматривающая применение циклопропана в смеси с инертным газом гелием [Долина О.А., Гостищева С.С., 1972].
Методика применения циклопропана с гелием. При циклопропановом наркозе гелий включают в наркотическую смесь с целью:
1) снизить взрывоопасность смеси с циклопропаном вследствие большой удельной теплоемкости и высокой теплопроводности гелия;
2) избежать неблагоприятного действия на организм гипероксии, отрицательные стороны которой могут проявляться при анестезии циклопропаном;
3) уменьшить высокую диффузионную способность циклопропана и предотвратить тем самым возможность развития ателектазов;
4) снизить сопротивление дыханию, что особенно важно у больных пожилого возраста.
Премедикацию проводят индивидуально. Она существенно не отличается от таковой при других видах общей анестезии. Вводная анестезия проводится ингаляцией циклопропана от 3-5 до 15-20%, далее для поддержания общей анестезии подключают смесь, состоящую из 10-15% циклопропана, 40% кислорода и 45-50% гелия. Подача гелия - через дозиметр для закиси азота в соответствии с пересчетом. Необходимо подчеркнуть, что в начале общей анестезии, в периоде насыщения подают большую концентрацию анестетика (15%), а затем постепенно снижают ее до 7-8%. Это имеет большое значение в устранении отрицательного влияния циклопропана на сердечнососудистую систему. Данная методика позволяет расширить показания к применению циклопропана у больных пожилого возраста, особенно во время операций, не требующих использования мышечных релаксантов. С помощью данной методики удалось избежать развития «циклопропанового шока» в 98,6% наблюдений [Гостищева С.С., 1972].
Клиническая картина общей анестезии циклопропаном
При масочной общей анестезии циклопропаном через 5-7 мин наступает хирургическая стадия. Стадии аналгезии и возбуждения кратковременны. Иногда возбуждение бывает длительным. Хирургическая стадия характеризуется умеренной гиперемией кожных покровов, учащениеим пульса на 10-15 в минуту, учащением дыхания со сниженным ДО, некоторым повышением артериального давления. Зрачки сужены, реакция на свет сохранена, живая. Выражена релаксация мышц.
При контроле ЭЭГ вначале регистрируются быстрые ритмы (а-, бета-), которые по мере углубления общей анестезии сменяются медленными ритмами с высоким вольтажем.
Однако циклопропан вызывает ряд неблагоприятных реакций. Под его влиянием резко повышается возбудимость сердечной мышцы из-за сенсибилизации к катехоламинам, что сопровождается аритмиями вплоть до фибрилляции желудочков, опасность которой резко возрастает на фоне гиперкапнии. Анестетик угнетает легочную вентиляцию, вызывает бронхиолоспазм, приводит к развитию дыхательного ацидоза.
При поверхностных уровнях общей анестезии сердечный выброс увеличивается, при углублении ее уменьшается. Имеются данные о снижении кровотока в печени и почках во время общей анестезии циклопропаном, о повышении уровня глюкозы в крови.
Опасности и осложнения
Циклопропан не находит широкого применения в качестве моноанестетика, так как может вызвать ряд тяжелых осложнений: аритмии, спастические реакции гортани и бронхов, угнетение дыхания, «циклопропановый шок» (посленаркозная гипотензия), тошноту, рвоту в начале анестезии и при пробуждении, снижение печеночного и почечного кровотока. Значительными недостатками являются взрывоопасность и высокая стоимость препарата.
Преимущества перед моноанестезией имеет комбинация циклопропана с закисью азота (смесь Шейна - Ашмана), при которой кислород поступает со скоростью 2 л/мин (58,9%), закись азота - 1 л/мин (29,4%) и циклопропан - 0,4 л/мин (11,7%). Взрывоопасность этой смеси меньше.
Циклопропан противопоказан при заболеваниях сердца, сопровождающихся аритмиями, тиреотоксикозе, феохромоцитоме.
Список литературы
1. Андреев Г.Н. Современные масочные методы наркоза и искусственной вентиляции легких. - Л.: Медицина, 1985.
2. Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология. - М.: Медицина, 1984.
3. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. - М.: Медицина, 1984.
4. Руководство по анестезиологии / Под ред. Дарбиняна Т.М.-М.: Медицина, 1973. (Стручнов В.И. Общая хирургия. - М.: Медицина, 1981.
5. Трудности при интубации трахеи / Под ред. И.П. Латто, М. Роузена. - М.: Медицина, 1989.-С. 303-303.
6. Уваров Б.С. Анестезиология и реаниматология. Л.: Медицина, 1979.
7. Чепкий Л.П., Жалко-Титаренко В.Ф. Анестезиология и реаниматология. - Киев: Вища Школа, 1983.
8. Blitt С.D., Gutman H.G., Cohen D.D. et al. Silent regurgitation and aspiration with general anesthesia //Anesth. Analg. 1980. - Vol. 49. P. 717-717.
9. Brain A.J. The laryngeal masc- a new concept in airway nianagement //Brit. J. Anaesth. - 1983 Vol. 39. - P. 1105-1105.
10. Gunn J.N. Mushin W.W. Mortality Associated with Anaesthesia. - London, 1982.
11. Mebta S. Safe lateral wall coax, pressure to prevent aspiration //Ann. R. Coll. Surg. Engl 1984. Vol. 66. - P. 426 - 426.
12. Melmick В.М. Postlaryngospasm pulmonary edema in adiilts //Anesthesiology. 1984. Vol. 60.P. 516 -516.
13. Quastra A.Y., Eger E.J., Tinker J.H. Determination and application in MAC //Anesthesiology, 1980. Vol. 53, №4. - P. 315-334.
14. Stewart R.D., Paris P.M., Weinter P M et. al Field c-ndotracheal intubation by paramedical peisonnel //Chest. 1984. Vol 85. P. 341 341.
|
