Учебная история болезни - история болезни

6

МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФГОУ ВПО ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АГРАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИНСТИТУТ ВЕТЕРИНАРНОЙ МЕДИЦИНЫ И ЗООТЕХНИИ

Кафедра физиологии и незаразных болезней

Курсовая работа

по клинической диагностике

«Учебная история болезни»

Благовещенск, 2008

Вид животного Кот

Пол Муж

Кличка Ларсик

Масть и приметы Полудлинношерстный, рыжего окраса

Порода Беспородный

Упитанность Ниже средней

Дата рождения 07.2001

Живая масса 3кг

Принадлежность животного Домашний

Дата заболевания 21.04.2008

Дата поступления на лечение 24.04.2001

Дата выбытия 24.04.08

Длительность лечения (сут) 1

Диагноз первоначальный Мочекаменная болезнь

Диагноз при последующем наблюдении Рак поджелудочной железы

Осложнения болезни Фибринозный перикардит, крупозная пневмония с выявлением преимущественно стадий красной и серой гепатизации, хронический гломерулонефрит, анулярный цирроз печени.

Исход заболевания Гибель животного

Анамнез (Anamnesis)

Анамнез жизни (Anamnesis vitae) Кот домашний, не кастрирован. Кормление преимущественно рыбой, в основном минтаем, реже навага, пикша, в сыром или вареном виде.

Анамнез болезни (Anamnesis morbi) В последние 3 дня в моче кота наблюдается кровь, диурез болезненный, затруднен. Аппетит сохранен, в целом поведение и состояние на взгляд владельцев без изменений, хотя кот выглядит очень исхудавшим. Дефекация редкая, 1 - 2 раза в неделю.

Состояние животного в момент исследования (Status praesens)

Температура 37,8^оС,

пульс 102 уд/мин;

дыхание 22 в 1 мин

Габитус (Habitus) Упитанность кота ниже средней, шерсть свалявшаяся, вид больной и измученный.

Исследование кожи

Состояние шерстного покрова Шерсть свалявшаяся

Цвет кожи Внутренняя поверхность кожи ушей имеет желтушное окрашивание

Температура Общая

Влажность Пониженная

Запах Отсутствует

Сыпи Отсутствуют

Болезненность, чувствительность Отсутствует

Подкожная клетчатка

Степень развития Низкая

Отеки и их локализация Нет

Слизистые оболочки

Цвет Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета

Пигментация Равномерная

Целостность Не нарушена

Влажность Умеренно влажные Отечность Нет Сыпи Нет

Кровоизлияния Нет Чувствительность Нет

Лимфоузлы

Величина подкожных (поверхностных) Увеличены, свободно пальпируются в брюшной полости

Форма, поверхность лимфоузлов Шаровидные

Консистенция Плотные Болезненность Нет

Отечность Нет Подвижность Нет

Местная температура в области лимфоузлов Умеренно повышенная

Мышцы

Степень развития Истощены

Целостность Не нарушена

Тонус Пониженный

Парезы, параличи, контрактуры мышц Нет

Чувствительность, болезненность Нет

Костная система

Деформации. Периоститы. Рассасывание костей вторичного опорного значения Нет

Аномалии развития. Переломы и их последствия Нет

Чувствительность, болезненность костей Нет

Суставы

Подвижность Активная

Изменения конфигурации Нет

Болезненность Нет

Сердечнососудистая система

Сердечный толчок Просматривается нормально

Сила сердечного толчка Умеренная

Болезненность в области сердечного толчка Нет

Величина площади сердечного толчка 2см²

Смещаемость и смещение сердечного толчка Нет

Перкуссия области сердца

Границы зоны абсолютной и относительной сердечной тупости (притупления) слева и справа Передняя - у переднего края 2го ребра, задняя - 5 ребро

Аускультация области сердца

Тоны сердца Чистые

Эндокардиальные шумы Нет

Экстракардиальные шумы Нет

Результаты электрокардиографии, векторкардиографии, плетизмографии, баллистокардиографии Не проводились

Исследование артерий и вен

Ритмичность пульса Правильная

Качество пульса:

по напряжению Нормальный

по степени наполнения артерий Умеренный

по высоте пульсовой волны Средний

по форме пульсовых волн Нормальный, умеренно-спадающий

Болезненность артерий при пальпации Нет

Пульсация яремных вен Отрицательный венный пульс

Коллатеральное и варикозное расширение вен Нет

Уплотнение, узловатость, болезненность вен Нет

Результаты сфигмофлебографии Не проводилась

АКДmax (мм рт. ст.) Не измерялось

АКДmin (мм рт. ст.) Не измерялось

Систолическая сила сердца (мм рт. ст.) Не измерялась

ВКД (мм вод. ст.) Не измерялось

Пищеварительная система

Аппетит Сохранён

Жажда Полидипсия

Жевание -

Отрыжка - Глотание Безболезненное

Рвота Нет

Запах из ротовой полости Отсутствует

Состояние десен Нормальное

Язык Умеренно увлажнён, подвижен, налёт отсутствует

Зубы Прикус правильный, кариеса не наблюдается

Глотка Наружная пальпация безболезненна, внутренний осмотр патологий не выявил

Пищевод При пальпации болезненность и припухлость не обнаружены

Слюнные железы Припухлостей нет, саливация умеренная

Осмотр живота Впалый

Акт дефекации Дефекация редкая, 1 - 2 раза в неделю. Начался запор после начала курса антибиотикотерапии, не было дефекации в течение 2х недель, позывы отсутствовали. Первая дефекацмя - спустя 14 дней после начала лечения.

Консистенция и оформленность каловых масс Оформленные

Цвет кала Коричневый

Запах Обычный

Примеси Нет

Пальпация живота Безболезненная

Частота и сила сокращений рубца -

Аускультация живота Не проводилась

Перкуссия живота Не проводилась

Результаты зондирования желудка -

Печень При пальпации печень значительно увеличена, выступает за края ребер на два пальца, плотная, безболезненная

Селезенка При пальпации не обнаружена

Система дыхания

Исследование передних (верхних) дыхательных путей Контуры носовых отверстий не изменены, слизистая бледно-розовая, влажная

Носовые ходы Вдох, выдох свободные, не нарушены

Выделения из носа Нет

Кровотечение из носа Нет

Кашель Нет

Придаточные полости Не деформированы, пальпируются безболезненно, припуханий и разиягчений костной пластинки не выявлено, при перкуссии пазух - коробочный звук, водухоносного мешка - тимпанический.

Гортань Наблюдается небольшая отёчность, чувствительность не повышена.

Щитовидная железа Не увеличена, безболезненна при пальпации

Трахея Целостность трахеальных колец не нарушена, при аускультации редкие влажные хрипы, кашлевой рефлекс сохранен

Исследование грудной клетки

Форма грудкой клетки Узкая

Деформация грудной клетки Нет

Сила дыхания Умеренное

Положение лопаток Нормальное прилегание

Симметричность дыхательных движений грудной клетки Симметричны

Тип дыхания Смешанный

Ритм дыхания Количество дыхательных движений в пределах нормы (22), прерывистые

Одышка Отсутствует

Пальпация грудной клетки Безболезненна, без отклонений

Перкуссия грудной клетки Не проводилась

Свойства перкуссионного звука при плегафонии Не проводилась

Топографическая перкуссия Не проводилась

Аускультация легких при спокойном и глубоком дыхании Крепитация

Хрипы Нет

Шум трения плевры Нет

Шумы плеска в плевральной полости Нет

Данные плевроцентеза Не проводился

Мочеполовая система

Частота мочеиспускания, количество выделяемой мочи в сутки В норме

Произвольное, непроизвольное мочеиспускание Произвольное

Поза животного и болезненность при мочеиспускании Диурез болезненный, затрудненный

Наличие слизи, крови, гноя и других примесей в моче При поступлении в моче кота наблюдалась кровь

Цвет, запах, прозрачность мочи Тёмно-коричневый цвет, мутная, специфический запах

Болезненность при пальпации и баллотирующей перкуссии в области поперечных отростков поясничных позвонков Болезненна в области почек

Состояние наружных половых органов Пальпация безболезненна, припухлости не ощущаются

Состояние вымени -

Нервная система

Тип нервной деятельности, нрав, темперамент животного Заторможен

Угнетение Сонливость

Возбуждение Нет

Координация движений Не нарушена

Состояние черепа и позвоночника Деформации не обнаружено, пальпация болезненности, повышения температуры, податливости костей черепа не выявила, искривления позвоночника нет.

Состояние нервно-мышечного тонуса Пониженный

Зуд Нет

Соматический отдел Чувствительность и рефлексы сохранены

Зрение Патологических изменений век, глазного яблока, зрачка, роговицы, глазного дна не обнаружено. Реакция на световой раздражитель адекватная.

Слух В норме, отзывается на кличку своевременно.

Обоняние На запах корма реагирует адекватно.

Вкус Сохранен

Осязание В норме

Результаты ректального исследования (Exploratio per rectum)

Не проводилось.

Исследование крови

СОЭ 40мм/ч

Биохимические исследования крови:

общий белок сыворотки, г% 73

общий кальций сыворотки, мг% 11

неорганический фосфор сыворотки, мг% 1,51

резервная щелочность плазмы, об% 170

каротиноиды сыворотки, мг% 0,2

сахар крови, мг% 91,89

Исследование мочи

Физические свойства:

Цвет Тёмно-коричневый

Прозрачность Мутная

Консистенция Жидкая

Запах Специфический

Относительная плотность 1,035

Химический анализ:

рН 6,4

Пробы на белок (с кипячением) +

Количество белка 86

Проба на альбумозы (м. Пиотровского) +

Проба на сахар (глюкотест) -

Проба на гемоглобин (бензидиновая) +

Проба на желчные кислоты +

Проба на ацетон (м. Ланге) +

Проба на уробилин (м. Флоренса) +

Микроскопические исследования:

Неорганизованные осадки -

Организованные осадки Лейкоциты (менее 5), эритроциты

Бактериологические исследования -

Заключение

Предполагалась мочекаменная болезнь - заболевание, характеризующееся нарушением обмена веществ в организме, сопровождающимся образованием и отложение мочевых камней в почечной лоханке, мочевом пузыре и уретре. В результате исследований был выявлен рак поджелудочной железы, осложненный анулярным циррозом печени, поражением почек, лёгких и перикарда.