1

3

Технології соціально - психологічної

роботи з клієнтами, які схильні до суїциду

(Навчально - методичний посібник)

Автор: Вовканич М.Д.

Рецензенти: доктор педагогічних наук,

професор Козубовська І.В.

кандидат медичних наук, доцент Лакай І.Ю.

Технології соціально-психологічної роботи з клієнтами, які схильні до суїциду. Навчально-методичний посібник.- Ужгород 2002- с.122

Рекомендовано до друку Вченою радою Ужгородського національного університету юридичного факультету вд 5.04.2002, протокол № 1.

Видано за кошти проекту JEP-21007-2000 Міжнародної програми Темпус-Тасіс

Зміст

1. Загальний огляд проблеми депресій та суїцидів

2. Роль ранньої діагностики депресій в попередженні розвитку дезадаптивних станів

3. Форми протікання депресивних станів та їх діагностика

4. Особливості соціо-психологічного консультування депресивних клієнтів

5. Особливості роботи з клієнтами, що мають суїцидальні наміри або вчинили суїцидальну спробу

6. Особливості консультування клієнтів, що понесли втрату

7. Особливості консультування клієнтів, що опинилися у обєктивно важких умовах ( невиліковна хвороба, стан після фізичних травм і т.)

8. Післяродова депресія: етіологія, діагностика, особливості психо - соціального втручання

Особливості роботи із жінками, які страждають постнатальною депресією

9. Особливості психосоціальної роботи з депресивними клієнтами, в яких виражено відчуття тривожності

10. Особливості консультування “немотивованих” клієнтів

11. Психотерапевтичні методи в роботі з депресивними клієнтами

12. Приклад екзистенційно-раціональної психотерапії в роботі з депресивниоми клієнгтами

13. Приклад проведення сеансів психотерапії з депресивними клієнтами на основі технічних прийомів А.Бека

14. Метод Стівена-Кові у роботі з депресивними клієнтами

15. Приклад психотерапевтичної роботи з жінками в пренатальний та постнатальний період

16. Приклад психологічного втручання методом керованої уяви в роботі з депресивними клієнтами

17. Психотерапія з клієнтами, у яких проявляються амбівалентні почуття

Етичні принципи консультування та психотерапії депресивних клієнтів. Теоретичні знання та практичні навички, котрі необхідні для соціальних працівників у роботі з такими клієнтами

Додатки.

Додаток 1. Метод інтерв`ю у роботі з помираючою людиною

Додаток 2. Використання групової взаємодії у роботі з помираючими клієнтами

Додаток 3. Модифікована шкала виміру одинокості UCLA

Додаток 4. Тест діагностики одинокості

Додаток 5. Шкала депресій

Додаток 6. Шкала основних симптомів депресій

Додаток 7. Методика диференціальної діагностики депресивних станів за Жмуровим В.А.

Додаток 8. Опитувальник САН

Додаток 9. Шкала самооцінки тривожності Ч.Д. Спілбергера, Ю.Л. Ханіна

Додаток 10. Методика “Ціннісні орієнтації” М. Рокича

Додаток 11. ЛОБІ. ( ленінградський опитник інституту ім. Бехтєрева)

Додаток 12. Пам`ятка для тих, хто відчуває душевний дискомфорт

Література та джерела

1. Загальний огляд проблеми депресій та суїцидів

Наукова література з питань психологічного консультування, психотерапії та технологій соціальної роботи все ще досить обмежена. Де ж закінчується психологічне консультування і починається психотерапія, де проводиться виключно спілкування соціального працівника з клієнтом, який страждає депресією ? На ці питання дуже важко відповісти. Часто ця диференціація штучна і непереконлива. Зараз у роботі із клієнтами соціально-психологічних служб використовують мультимодальний підхід, який інтегрує кращі досягнення соціальних наук. Психологічні проблеми повсякденного життя, повязані з труднощами розвитку та пристосування особистості, дисгармонії міжособистісних відносин, соціальні девіації ( наркоманія, алкоголізм, розпад сімї, СНІД та ін.) часто стають причиною звернення за допомогою в соціально-психологічні служби. Складні соціально-економічні та політичні зміни в суспільстві призводять до збільшення мікросоціальних конфліктів окремої людини з суспільством.

Шанов Д.М. припускає можливість формування катастрофічної свідомості населення як відображення системної кризи в суспільстві [1]. У людей була відібрана віра ( віра в комунізм) та відібрані матеріальні ресурси ( розпад економіки). Це викликало у населення соціально-психологічний шок, який призвів до хронічного депресивного стану, що пригнічує волю до опору та руйнує здоров`я людей.

Інститут соціально-політичних досліджень РАН вказав на ті фактори ризику, які погіршують соціально- психологічний стан населення країни: деіндустріалізація, руйнування науково-технічного потенціалу, антагонізація соціальної структури, люмпенізація населення, декваліфікація робочої сили, високий рівень безробіття, старіння населення, загроза екологічної катастрофи, виникнення життєнебезпечного оточуючого середовища, деградація екології, криміналізація суспільних відносин, збільшення рівня вживання алкоголю, фізична деградація населення, ріст числа суїцидів, фрустрація масової свідомості. Тобто ліквідований соціальний захист населення: втрачений активний соціальний захист населення,втрачена активна соціальна політика в інтересах більшості, знищений суспільний фонд споживання, відбувся вибух бідності, соціальної паталогії, злочинності.

Все це є соціальною психогенною “ етіологічною” базою росту невротичних особистісних розладів та інших межових станів. Психічне здоровя населення погіршується. Росте кількість людей, які страждають депресією.

Klerman, Weisman [2] повідомили про збільшення кількості розповсюдження депресивних розладів у всіх вікових категоріях в порівнянні з післявоєнним періодом. Окрім того, вони вказали на слідуючі факти, що непокоять спеціалістів:

1.Первинні депресивні прояви розладів у більш молодому віці (підлітковий та юнацький вік).

2.Розповсюдженість депресій серед жінок та чоловіків у співвідношенні 2:1.

3.Росте кількість депресій серед молодих чоловіків, що з часом може згладити статеві диспропорції.

4.Припускається наявність генетичних передумов у розвитку депресій.

Деякі британські дослідники приводили результати підрахунків соціально - економічних втрат, повязаних з депресією, а саме затрати

на охорону здоровя,

на зниження продуктивності життя,

на професійний травматизм,

на пропуск робочих днів,

на зниження якості продукції із-за розладу уваги.

Було вказано, що 3000 хворих депресією в одному із регіонів Великобританії були віднесені до важко хворих і мали в пять разів більше днів непрацездатності, ніж інші хворі. Депресія зустрічається частіше, ніж такі недуги, як гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, артрит.

В США економічні втрати суспільства, внаслідок розповсюдженості депресії складають 45 млрд. доларів щорічно. Але навіть ці цифри в повній мірі не відображають економічні втрати суспільства; потрібно враховувати ще втрату робочих місць, припинення професійного росту та отримання освіти, зниження сімейного функціонування. Дані 15-річного катамнестичного спостереження свідчать про те, що в 80% нелікованих хворих довгий час зберігається низький рівень соціального функціонування.

Вчасно розпізнати цей недуг та надати професійну допомогу дуже важливо. Адже відомо, що депресія часто передує проявам суїцидальної поведінки.

Депресивні розлади є одними з тих, що найбільш часто зустрічаються і є проявами найбільш важких психопатологічних станів. Приблизно кожний десятий американець переносить на протязі свого життя депресивний стан, а у кожного двадцятого американця він повторюється. Очевидно, українці страждають на цей недуг так само часто. Існують дані, що при визначеному характері сімейого генотипу, жінки страждають депресивними станами в 3-4 рази частіше, а у чоловіків частіше розвивається алкоголізм. Найбільш важким наслідком депресії є проблема самогубства. Депресивні розлади - одна із серйозних проблем охорони здоровя та соціальних служб, оскільки є причною 70% всіх вчинених самогубств ( внаслідок самогубств рівень смертності серед хворих депресивними розладами складає 15%). До речі, самогубства займають девяте місце серед основних причин смертності в США, а серед підліткового та юнацького населення - третє місце. Таким чином, самогубства в США забирають більше життя, ніж лейкемія та хвороби нирок, а також важко позначаються на стані родичів, друзів та колег жертви самогубства. Частіше вчиняють самогубство люди з виробничими та правовими проблемами (які, в свою чергу, є швидше результатом , а не причиною депресивного стану), люди з генетичною обтяжливістю та психічними захворюваннями..

За останні 30 років рівень самогубств, особливо серед молодих людей ( 18 - 30 років ), зріс на 150%. Цей ріст поєднується з ростом частоти депресій та зловживання психоактивними речовинами.

2. Роль ранньої діагностики депресій в попередженні

розвитку дезадаптативних станів та суїцидів

Депресивний стан можна розпізнати на основі скарг клієнта, візуальної психодіагностики або проведеного тестування.

Белухін Д.А. [3] вказує, що поведінка визначає прояв відношення індивідуума до чого-небудь або кого-небудь. Внутрішня поведінка, яку оточуючі безпосередньо не спостерігають, визначає професійно-життєву ідеологію людини. Вона формується на протязі всього життя і безпосередньо впливає на спосіб переживання кризових ситуацій. Це система поглядів, суджень, переконань, спосіб обробки інформації і т.п.). Внутрішня поведінка, за думкою Белухіна, це вербальна поведінка, яка може носити характер “теоретизування, мудрування” і не приводити до конкретних фізичних результатів. Зовнішня поведінка - це невербальна поведінка: поза, осанка, міміка, пантоміміка, мікроміміка, жестикуляція, інтонація, тембр, вібрація голосу і т. п.

Очевидно, внутрішня поведінка формує зовнішню. Вербальну поведінку людина може свідомо контролювати, скриваючи свій справжній психологічний стан. Тому дослідники радять при обстеженні клієнта основну увагу звертати на невербальну поведінку. Іноді важливіше визначити як людина говорить, а не що вона говорить.

В ситуації стресу стан людини виражається в психофізичній напрузі, яка визначається м`язевими “клешнями”. Утворюється тілесна броня, м`язева перенапруга, м`язева броня. Блокуються рухи, блокуються, відповідно, думки. В свідомості людини домінує тільки стан загрози та захисту. Організм слабо реагує на інші подразники.

М`язеві клешні проявляються в активних фізичних діях, які в патопсихології називають ажиатацією. Це стан агресії, паніки, суєтливості. М`язева перенапруга може виражатися і, навпаки, станом м`язевого ступору, прострації, “дерев`яною ходою”, як наслідок замежового гальмування.

Але в обох випадках ( і рухового ступору, і рухової ажиатації) діяльність свідомості - сприйняття, мислення, емоційне реагування - неадекватна та загальмована.

Зовнішній вигляд людини ніби “важкий”. Людина неточна і невпевнена в рухах, згорблена, жести ніби закривають людину від зовнішніх подразників, спостерігається “плаваючий погляд” очей. Проте людина може мати і пряму спину, розправлені плечі, фіксуючий погляд і все ж переживати депресію. У цьому випадку консультант визначає емоціний дискомфорт клієнта по іншим критеріям. Клієнт ніби буде намагатися понизити настрій консультанта як і будь- кого іншого із співрозмовників. Тому голос його може бути як “помираючим”, жалібним, так і кричащим, погрозливим. В будь-якому випадку клієнт - “жертва”.

Якщо людина має амбівалентні тенденції, то м`язева напруга виражена слабо. Дослідник звертає увагу на іррадіацію від`ємних емоцій клієнта на оточуючих, монотоність мови, бідність ассоціацій. В стані протирічч людині погано, але вона по-крайній мірі може контролювати ситуацію. Тому під час роботи з депресивним хворим якнайперше важливо викликати сумнів.

Окрім того, психологи відмічають поведінку “флюгер” у депресивних клієнтів. Така поведінка є пасивною, людина ніби намагається догодити всім. Насправді депресивна людина не сприймає реалії і намагається не суперечити, щоб не викликати додаткові страждання.

Зустрічається серед депресивних клієнтів і так звана поведінка “комп`ютер” . Така людина вирішує бути нейтральною до інтелектуально-емоційного сприйняття себе і зовнішніх обставин, які, за думкою клієнта, можуть поглибити травматизацію.

Стани “флюгер” та “комп`ютер” недовготривалі. Як правило, вони переростають в агресію або прострацію. Ці стани штучні, і діагност відчуває їх зробленість.

Депресія - це насамперед епізод розладу настрою, що супроводжується нейровегетативними симптомами, які спостерігаються щоденно на протязі неменше як два тижні. Взагалі, рекомендують припустити наявність депресії, якщо у клієнта спостерігається пригнічений дратівливий настрій, значна втрата інтересу та відсутнє задоволення від повсякденного життя, коливання ваги тіла, безсоння, сонливість, підвищена стомлюваність, анергія, психомоторна загальмованість, занижена самооцінка, відчуття провини, нерішучість, знижена розумова працездатність, думки про смерть. При цьому має місце соціальна, в тому числі трудова дезадаптація. Повинна насторожувати сезонна та добова періодичність порушеного настрою.

При незначних депресивних розладах у хворих іноді зявляється помітно сумний вираз обличчя, сумні інтонації в розмові, але при цьому міміка доволі різноманітна, мова модульована, пацієнта вдається відволікти та розвесилити. Є скарги на “відчуття смутку” або на “відсутність бадьорості” та нудьгу. Часто усвідомлюється звязок свого стану з психотравмуючим впливом. Песимістичні переживання, зазвичай, обмежуються конфліктною ситуацією. Є деяка переоцінка реальних труднощів, однак хворі надіються на позитивне вирішення ситуації. Збережені критичні відношення та намагання боротися з “хворобливими чинниками”. При зменшенні психотравмуючих впливів настрій нормалізується.

При наростанні депресивної симптоматики міміка стає більш одноманітною: не тільки обличчя, а і поза виражають відчай ( нерідко опущені плечі, погляд спрямований в простір або вниз). Можуть бути тужливі зітхання, сльозливість, винувата посмішка. Пацієнт скаржиться на понижений настрій, вялість, неприємні відчуття в тілі. Свою ситуацію вважає сумною, безвихідною, не бачить в ній нічого позитивного. Відволікти та розвеселити пацієнта майже не вдається.

При вираженій депресії на обличчі хворого “ маска смутку”, обличчя витягнуте, сірувато-ціанотичного кольору, губи та язик сухі, погляд страждаючий, виразний, сліз, зазвичай, не буває, миготіння рідке, іноді очі напівзакриті, кутики рота опущені, губи стиснуті. Мова не модульована аж до нерозбірливого шепотіння або беззвучного руху губ. Згорблена поза з опущеною головою та здвинутими колінами. Можливі також раптоїдні стани: пацієнт стогне, ридає, кидається, намагається самопошкодитись, заламує руки. Переважають скарги на нестерпний смуток або відчай. Свою ситуацію вважає безвихідною, безнадійною, безпросвітньою, існування нестерпним.

Знання закономірностей функціонування параметрів зовнішньої поведінки людини в кризовій ситуації дозволяє здійснювати правильну діагностику депресивних станів та вчасну їх корекцію.

3. Форми перебігу депресивних станів та їх діагностика

Особливу увагу, за рекомендаціями Александровського Ю.А. [4], слід звертати на такий вид депресії як скрита, ларвована, соматизована. При її розвитку пацієнти переважно мають загальносоматичні скарги, наприклад: болі в області серця, шлунку та ін. Такі хворі відвідують лікарів загально соматичного профілю. Але в спілкуванні з такими хворими виясняється , що на фоні незначної зміни афекту розвиваються різноманітні соматовегетативні (вісцеровегетативні) розлади, які імітують різні захворювання органів та систем. При цьому власне депресивні розлади відходять ніби на другий план, а самі пацієнти заперечують оцінку свого стану як психопаталогічного. Соматичне обстеження у цих випадках не виявляє жодних розладів, або виявляє незначні розлади , які не пояснюють стійкі та масивні скарги хворого. Шляхом виключення того чи іншого страждання, враховуючи фазність протікання соматовегетативних порушень ( в тому числі і добові коливання зі значним погіршенням зранку), виявляють за допомогою клінічних та психодіагностичних досліджень наявність скритої, атипової депресії та тривоги. Окрім того, слід вказати, що діагноз скритої депресії можна встановити тільки внаслідок покращення стану хворого після прийняття антидепресантів.

Іноді депресія супроводжується тривогою. Це відчуття смутного непокоєння, що виникає тільки в субєктивно значимих ситуаціях. Внутрішній стан розцінюється як “дискомфорт”. Цілеспрямована діяльність порушується, зявляється тремор, пітливість, прискорений пульс, розширені зіниці та очні щілини. Іноді виникає “ емоційна та рухова скутість”.

Депресія - емоційний стан, який характеризується негативним емоційним фоном . Людина субєктивно відчуває пригніченість, смуток, сум, відчай.Часто депресія супроводжується негативним емоційним станом - почуттям провини за реальний або вигаданий проступок. Провина часто поєднується з відповідальністю. Людина може відчувати себе винуватою за те , що не може виконати певні дії. Зараз, коли різко погіршився матеріальний стан людей, батьки можуть відчувати провину за те , що не можуть забезпечити належну освіту дітей або, навпаки, - гідну старість своїх батьків і т.д. Психотерапія, психологічне консультування або просто спілкування - єдиний ефективний спосіб вирішення внутрішнього конфлікту, породженого провиною.

Часто депресія супроводжується іншим негативним почуттям - образою. Причому людина в стані дезадаптації може одночасно переживати і провину і образу. Образа виникає тоді, коли принижене почуття власної гідності. Як правило, образа поєднує почуття жалю до себе і не завжди усвідомлене мстиве, агресивне бажання. Тому часто людина в стані депресії, що поєднана з образою, не викликає співчуття у оточуючих. Медики називають цей стан дисфорією. Дисфорія породжує диструктивне спілкування, конфліктну ситуацію між колегами, близькими людьми. Часто образа викликає гнів, спрямований на себе, або на іншу людину. В такому афективному стані людина може вчиняти девіантні дії - суїцид або нанесення шкоди оточуючим. Образа може базуватися на реальній несправедливості або навіюваній, чи повязаній з патологічним мисленням. Образа призводить до хронічної роздратованості, людина відчуває себе постійною жертвою. Почуття образи також потребує психотерапевтичного втручання.

Фрустрація - специфічний емоційний стан, який виникає при зіткненні з перепонами реально нездоланими або які субєктивно здаються такими. Фрустрація часто зустрічаться у переживаннях депресивних клієнтів. Стан фрустрації - досить неприємне відчуття, яке часто породжує агресивність - відкриту або скриту. Фрустрація, як зазначає Кочюнас Р. [5], підсилює мотивацію і депресивний клієнт може вчинити непоправні дії : суїцид або агресію до фруструючого фактору.

Депресія часто супроводжується відчуттям жалю до себе, заниженою самооцінкою. Знижується вольова активність, потяги, мотивація, працездатність, продуктивність діяльності. Хронічна втома від життя супроводжує пацієнта. Девіантні форми поведінки (алкоголізм, наркоманія, схильність до азартних ігор) часто вважають соціальним суїцидом, тому так часто депресивні клієнти починають зловживати алкоголем, відвідувати нічні клуби та ін. Слід згадати, що депресія проявляється порушеним нічним сном, безсонням, тому провести ніч в беззмістовних розвагах для такого клієнта неважко, хоч його зовнішній вигляд не свідчить про те, що він переживає радість, вдоволення, пристрасть і т.п.

На початкових стадіях депресія та невротична депресія часто супроводжуються сльозливістю. Сльози, зазвичай , заважають спілкуванню. Сльози сприяють спогадам травмуючих ситуацій. Не зовсім вірно поступають ті консультанти, які намагаються утримати своїх клієнтів від сліз. Такі консультанти, як правило, кажуть, що людина, котра плаче, не може висловити своєї думки або просто вважають себе винуватими в тому, що провели консультацію так, що довели людину до сліз. Але в дійсності не консультант доводить людину до сліз, а ті події , котрі довелося їй пережити. Тому доречнішим буде дозволити людині плакати і почекати , коли клієнт справиться з собою. Сльози - своєрідний катарсис, тому потім з клієнтом легше розмовляти. Тому , зазвичай, досвідчені консультанти дозволяють плакати клієнтам в їх кабінетах. Деякі дослідники не рекомендують занадто втішати клієнта, особливо пригортаючи його. Вони вважають, що така поведінка частіше має еротичний характер. Просто дозволити клієнту поплакати - очевидно, буде найдоцільнішою технікою консультанта.

Цікавим є дослідження про закономірності перебігу депресії в різних вікових категоріях населення:

1.Діти в препубертатному віці частіше

*скаржаться на соматичні порушення,

*проявляють рухову неспокійність,

*тривогу,

*страх.

2.Підлітки

*зловживають психоактивними речовинами,

*демонструють асоціальну поведінку,

*непосидючі,

*нерозбірливі в статевих звязках та надмірно сексуальні, *не дотримуються правил особистої гігієни.

3.Особи зрілого віку

*скаржаться на соматичні розлади шлунково - кишкової,

серцево-судинної, статевої сфери, опорно-рухового апарату.

4. Особи похилого віку

скаржаться на зниження інтелектуальних функцій,

прояви псевдодеменції,

соматичні порушення.

4. Особливості соціально-психологічного консультування депресивних клієнтів

Вчасна діагностика депресії важлива для раннього професійного ( медичного, психологічного, соціального) втручання, яке є ефективним як для психофізіологічного видужання так і для соціальної реабілітації.

Насамперед, слід встановити з якого роду депресією зіштовхнувся консультант - проявами психічного захворювання, невротичною депресією чи реакцією здорової людини на сумні реальні події.

Безпідставно переконувати депресивного клієнта, що все буде гаразд, всіляко відразу підбадьорувати його - надто шкідливо. Це тільки насторожить клієнта і, можливо, він просто закриється для подальшого контакту, оскільки сприйме таку поведінку консультанта як несерйозне ставлення до його проблеми.

Задача консультанта в роботі з депресивними клієнтами подвійна, а саме:

підтримати клієнта

допомогти йому з психологічним поясненням труднощів.

Соціальний працівник, консультант повинні не вичікувати, а активно втручатися в долю клієнта, його переживання та зовнішні події. Депресивні клієнти потребують більшої активності від консультанта, ніж інший контингент, звертаючись за допомогою. Краще відразу конструювати втручання, залучаючи потрібних спеціалістів. На початкових стадіях співпраці такі клієнти ведуть себе досить пасивно, ніби не бажаючи активних змін. Якщо консультант буде сидіти мовчки, в надії , що клієнт сам розповість про свої проблеми, то адекватного спілкування не буде. А клієнт тільки зайвий раз переконається в своїй нікчемності. Тому, в основному на початку зустрічей, спеціаліст несе відповідальність за співпрацю з клієнтом.

Часто клієнт настільки пасивний, що не може говорити про свій стан, а приводить супроводжуючих. В даному випадку важливо першу розмову провести разом з усіма, але ні в якому випадку не за спиною клієнта.

На початку процесу консультант повинен часто зустрічатися з депресивним клієнтом. В залежності від гостроти та важкості процесу, частота зустрічей може бути 3-4 рази на тиждень, потім поступово її зменшують. В процесі консультування необхідно долати залежність клієнтата, побуджувати його до більш активної ролі з кожної послідуючої зустрічі.

У випадку глибокої депресії лікарі, зазвичай, використовують медикаментозне лікування антидепресантами. Але психолог, соціальний працівник повинні знати про те, які ліки приймає їх клієнт, яка сила та продовжуванність дії цих ліків.

Психолог та соціальний працівник повинні також знати про біологічну та психологічну схильність деяких людей до депресивних реакцій у важких життєвих ситуаціях. У таких клієнтів депресія повторюється в несприятливих умовах і проходить при зміні зовнішніх життєвих умов. Якщо депресія носить ендогенний характер, то її перебіг більше залежить від добових, сезонних, кліматичних та внутрішньопсихологічних факторів.

Про роботу з депресивними клієнтами правильно говорив Jacobson [6]: “Необхідний довготривалий емпатичний зв`язок між консультантом та депресивним клієнтом; ми повинні бути дуже уважними, шоб не допускати тиші або не говорити надто багато . Для них важливе тепле ставлення та повага, а не надмірний спокій, потакання та безсмислена доброта.

Робота з депресивними клієнтами є психологічно важкою для спеціалістів. Іноді буває важко подолати почуття приниження професійної гідності. Тому колегам слід підтримувати один одного.”

5. Особливості роботи з клієнтами, що мають суїцидальні наміри або вчинили суїцидальну спробу

Людина в стані депресії часто небезпечна для самої себе, тому схильна до саморуйнування в явних чи скритих формах.

Не треба забувати, що навіть слабовиражена депресія може перерости в важку з суїцидальними намірами.

Природньо, що пряме питання відносно думок про самогубство не завжди є надійним фактором в оцінці стану клієнта.

Все-таки, суїцид частіше вчиняється клієнтами з психопатологічною симптоматикою.

Проте статистичні дані свідчать, що 75-80 % всіх самогубств здійснюють особи, які психічними захворюваннями не страждали.[7] Автор відмічає, що самогубство - це хвороба суспільства. Тому основною детермінантою суїцидальної поведінки є соціально-психологічна дезадаптація особи в умовах міжососбистісного чи внутрішньоособистісного конфлікту, коли суїцидент не може знайти адекватного способу його вирішення. Журавлев В.Ф. наголошує, що до суїциду людину приводить кризова ситуація. Кризову ситуацію можна розглядати як різкий крутий перелом в обставинах чи звичній обстановці. Кризовою можна назвати фруструючу ситуацію, яка супроводжується негативними переживаннями: розчаруванням, роздратуванням, тривогою, відчаєм і т.п.

Суїцид - це свідоме бажання позбавити себе життя. В останні роки в багатьох країнах інтенсивно розвивається суїцидологія - міждисциплінарна область знань. Сучасне суспільство є нестабільним, стресогенним для індивіда. Тому люди часто переживають кризові ситуації. Питання суїцидальної поведінки є надто актуальним.

В психологічний стан суїцидальної кризи індивіда завжди включають особистісні властивості когнитивного , емоційного та поведінкового плану. Серед психологічних особливостей особистості суїцидента часто відмічають егоцентричні особливості самосвідомості, які поєднуються з негативним відношенням до себе, з аутоагресивними та песимістичними особистісними установками, а також внутрішню та ситуаційну ригідність поведінклвих стереотипів.

Тобто, як бачимо, егоцентризм суїцидента має парадоксальний зміст. Про егоцентризм свідчить вже той факт, що в кризовому стані людина занурена в себе, свої страждання, а все решта, як наприклад, сім`я, діти, робота перестають існувати.

Аутоагресія та песимістична особистісна установка в основному визначають поведінку суїцидента. Аутоагресія, тобто негативне відношення до себе, завжди передує гетероагресії у відношенні до близьких людей.

Песимістична особистісна установка поширюється головним чином на перспективи виходу із кризи. Це найбільш виражена особистісна характеристика суїцидента, яка інтегрує його поведінку. При обстеженні суїцидента виявляються суїцидальні думки та наміри, депресія та тривога, почуття провини, а також реальна підготовка до здійснення суїцидальних дій.

Самогубство - страшний ганебний аморальний вчинок, особливо для людей віруючих. Тому в таких випадках консультанти часто нехтують такими наслідками і не розглядають це питання як небезпечне. В такому непрофесійному випадку клієнт знаходиться в небезпечній ситуації щодо власного життя.

Розрізняють намагання самогубства ( або парасуїцид) та реалізоване самогубство. За даними Davis [10], жінки в чотири рази частіше , ніж чоловіки намагаються покінчити життя самогубством, а чоловіки в чотири рази частіще закінчують життя самогубством. Ніколи не можна стверджувати, що невдала спроба самогубства означає несерйозний намір. Немало людей повторюють цей намір. За даними Shneideman [11] , в 12 % випадків повторна спроба завершується летально.

Важливим є питання визначення групи ризику щодо суїцидальних клієнтів. Слід вкзати, що не всі депресивні клієнти вчиняють суїцид. Але поза депресією самогубство здійснюється рідко. І все ж Kennedy [12] вказує декілька критерієв ризику:

Одинокі чоловіки старші 40 років.

Одинокі особи, що проживають поза родиною.

Акоголіки.

Люди, які перенесли важку втрату.

Люди похилого віку , що мають важкі соматичні захворювання.

Очевидно, сюди слід віднести наркоманів.

Pretzel [13] відмітив дві умови, що призводять до самогубства. Перша збільшення відчуття фрустрації внаслідок втрати душевних та фізичних сил або відсутності реальних можливостей подолання трудношів. Звичайно, рішення про самогубство не виникає раптово. Часто люди намагаються поділитись своїми проблемами з іншими близькими, чи просто сторонніми людьми. Іноді свідками таких переживань стають консультанти, лікарі, соціальні працівники. Часто до таких думок переживаючих відносяться поверхово.

Coleman [14] відмічає три фактори, які підвищують ризик суїциду:

- міжособистісні кризи,

- втрата самооцінки,

- втрата змісту та перспективи життя.

Тобто, йдеться про екзистенціальну кризу.

Shneideman [11] вказує, що найчастіше люди вчиняють самогубства в слідуючих психічних станах : депресія, психічна дезорієнтація з галюцинаціями та маячнею, стан навязливих думок та дій з метою підвищення самооцінки, стан надмірної залежності від інших.

Не слід заспокоюватись, якщо у пацієнта мінливі переживання, тобто спостерігається амбівалентність почуттів.

Важливо, щоб консультант сам визначився щодо суїциду як соціального явища. Консультант може відкрито і відверто висловлювати своє ставлення до суїциду. Консультант не повинен ухилятися від обговорення теми суїциду з клієнтом. Певно, це хибні перестороги , що розмова про суїцид тільки підсилить бажання людини смерті або викличе фрустрацію. Консультант повинен прямо висловлювати своє ставлення до суїциду, не заперечуючи можливість ситуації фрустрації і не моралізуючи щодо людської психологічної слабкості. Такою поведінкою консультант показує клієнту можливість того, що думки про самогубство можуть бути сприйнятими іншими, їх можна обговорювати. Таким чином клієнт не замикається в собі і знає чітку позицію консультанта. Маніпулювати клієнтом не можна в будь - якому разі.

Нерідко консультант зустрічається з випадками, коли клієнт намагається маніпулювати консультантом та близькими, шантажуючи їх суїцидом. Як правило, це демонстративні особистості. Серед таких шантажистів нерідко зустрічаються і застрягаючі особи та з іншими формами психопатії. Взагалі серед самогубців неамало вороже настроєних осіб. Агресія присутня майже в усіх випадках суїцидів. І це ускладнює роботу консультанта.

Дуже важливо оцінити ризик можливості реалізації суїциду.

Pretzel [13] вказував, що замисел самогубства має три складові:

вибір засобу;

доступність засобу;

руйнуюча сила засобу.

Рекомендується не починати розмову з клієнтом одразу про суїцид. Поступова, непряма розмова може виявити небезпечні явища.

V. Frankl [15] рекомендує оцінювати не ймовірність самогубства, а величину життєвого потенціалу. Можна розпитувати про зміст життя. Чим більше знаходиться ниток , що звязують клієнта з життям, тим меншою стає ймовірність самогубства.

З депресивним клієнтом слід частіше зустрічатися.

Необхідно частіше звертати увагу на позитивні аспекти життя. Як правило, такі розмови ( наприклад, про хоббі, відпочинок) допомагають клієнту.

Дізнаючись про наміри самогубства, не слід панікувати, намагатися відволікти на якесь інше заняття або просто моралізувати з цього приводу. Така тактика тільки переконає клієнта, що його ніхто не розуміє, і навіть консультант не зможе йому допомогти.

Спеціаліст, по можливості, повинен залучати до співпраці з клієнтом значимих для нього людей, тим самим позитивно формувати його соціальне оточення.

Клієнт повинен мати можливість в будь - який момент зателефонувати або зустрітися з спеціалістом для контролю його емоційного стану. Це питання термінової зустрічі з консультантом завжди викликає суперечки між фахівцями. Адже консультант також має право на приватне життя, яке не повинне залежати від виконання службових обовязків. Очевидно, кращим рішенням цієї проблеми буде організація кризових цетрів з цілодобовим чергуванням персоналу. І тоді черговий консультант вирішить питання про термінове втручання відповідного консультанта, який працює з даним клієнтом.

Якщо є дуже велика ймовірність самогубства, то слід прийняти всі міри обережності : проінформувати рідних клієнта, вирішити питання про госпіталізацію. Для обєктивної оцінки ситуації консультанту слід провести відповідне психологічне обстеження та проконсультуватися з психіатром. Людина має право на вільний вибір, але задача консультанта полягає в тому, щоб людина зробила вибір на користь життя.

Консультанту слід розпізнати ймовірність погрози суїцидом з боку демонстративних осіб.

Слід також памятати про небезпеку розвитку синдрому вигорання або синдрому хронічної втомлюваності, якщо консультант буде переоцінювати свої можливості впливу на клієнта. Консультант не всесильний. Він тільки професійно відповідає за можливість перешкодити здійсненню клієнтом суїциду. Консультант не може сам повністю відповідати за клієнта. Треба бути готовим до того, що дехто з клієнтів скаже життю “ні”.

Консультант завжди повинен акуратно документувати свої дії. Адже, на жаль, зустрічаються випадки, коли консультанта звинувачують у некомпетентності. Консультант завжди повинен бути готовим обговорювати та координувати свої дії з колегами та іншими спеціалістами.

Дуже важка та серйозна проблема консультації клієнтів, які здійснили спробу суїциду. Часто спеціаліст зустрічається з таким клієнтом в медичному закладі.

Hamilton тa Moss [16] виділяють три фази консультування таких клієнтів:

фаза гостра

фаза виздоровлення

фаза реабілітації.

Існує синдром “самогубця - невдахи”. Такий пацієнт гостро переживає психологічну кризу. Пацієнт починає розуміти, що залишився жити, але фруструючі проблеми також залишилися. Можливо, стан психологічної фрустрації підсилився почуттям сорому та ганьби, осудженням з боку оточуючих. Важливо в цей момент не дати пацієнту можливості зосередитись на негативних переживаннях. Розглянути момент повернення до життя як новий етап у житті клієнта, етап “духовного народження”. Час першого контакту з клієнтом не слід жорстко обмежувати, важливим моментом у першій зустріччі є надання можливості клієнту виговоритися. Питання емпатичного та симпатичного спілкування тут надто важливе. Після намагання суїциду клієнт дуже ранимий і відкритий в своїх вчинках. Основне спрямування роботи консультанта - зменшення відчуття тривоги, безнадійності, неповноцінності. Тому не слід відразу розглядати причини основного конфлікту, примушувати пацієнта виправдовуватись.

Зарубіжні дослідники вважають, що фаза виздоровлення починається з того моменту, коли пацієнт повертається в своє попереднє оточення. Ця фаза є дуже небезпечною, тому що можлива повторна спроба суїциду. Оточуючі можуть ненавмисне спровокувати травмуючу ситуацію. В цей період особливо важлива робота консультанта із сімєю та близьким оточеннням клієнта. Нерідко в цей період консультант допомагає клієнту та сімї подолати проблематичні обставини. Намагання самогубства, як правило, змінює устрій сім`ї. Завдання психолога прослідкувати, щоб ці зміни були конструктивними. Але обовязково зміни повинні мати місце, інакше повного виздоровлення не буде.

Сollins [17] звертає увагу на психологічні переживання самого консультаната, коли той працює з суїцидентом. Почуття людської та професійної провини, а також агресії до пацієнта за вчинені дії часто консультантом не усвідомлюються. Якщо клієнт в процесі втручання вчиняє суїцид, то до цих почуттів приєднується почуття сорому перед колегами. В цей період дуже важливо, щоб консультант поділився своїми переживаннями з колегами. “Емпатичний слухач” дуже потрібний в цей момент консультанту. Часто в ці моменти згадуються останні зустріччі з клієнтом і пояснюється причина ситуації , коли консультант не передбачив суїцид.

W. Menninger [18] пропонує слідуючі правила:

1.Світоглядні установки:

спеціаліст не несе відповідальності за те, що говорить та робить пацієнт поза кабінетом;

самогубство можливе при професійно-правильних діях консультанта;

якщо пацієнт прийняв рішення, то його переконати не можливо.

2. Тактика консультування вимагає уважності, пильності, готовності до невдач.

3. В ризикованих випадках обовязково слід консультуватися з колегами.

4. Якщо сталося самогубство, то воно всім завдає біль, надає практичного досвіду у роботі з подібними проблемами, а також породжує душевний неспокій, злобу, провину щодо ситуації.

Слід зауважити про те, що коли здійснюється суїцид, то психолог може зустріти нерозуміння колег, може бути звільненим за халатність. Проте слід зауважити, що всі , хто працює з людьми, повинні бути готовими взяти відповідальність за їх самогубство.

67. Робота з депресивними клієнтами, що переживають втрату

При втраті близької людини виникає гострий інтенсивний душевний біль, глибока депресія. Взагалі при втраті людина переживає горе.

Під терміном “горе” розуміють субєктивну реакцію на втрату та її зовнішній прояв.

Під терміном “жалуба” розуміють процес відчуття та вираження горя та культурні, інституційні форми, який він може приймати.

Будь-яка реакція на втрату може передбачати страждання та певне погіршення нормального функціонування, нести характеристики, в яких можна легко впізнати таку реакцію на втрату, та мати відповідну тривалість. Parkes та Engel [19], Parkes, C.M. [20], Engel, G.L. [21] в своїх дослідженнях пропонували називати втрату термінами “хвороба” або “розумове порушення”. Інші зарубіжні дослідники вважали такі терміни доцільними теж [22], [23].

Lindemann, E. [24] провів ряд досліджень з питань реакцій на понесену втрату та ідентифікував їх моделі, відкривши відхилення від них, які можна характеризувати як “патологічні” або як анормальне горе. Він пропонує, що типові реакції на горе можна описати наступним чином:

соматичне (фізичне) страждання;

розсіяність, занепокоєність думками та уявленнями про померлого;

відчуття провини;

реакції неприязні та ворожості по відношенню до ряду людей, померлого включно;

нетерплячість, непосидючість та гіперактивність без будь-якої організованої моделі поведінки або можливості поставити та досягти цілі;

Інше дослідження було проведено Marris [25] Widows and Their, де було опитано 72 вдови віком між 25 - 56 років, чиї чоловіки померли за останні 2 роки та 2 місяці до проведення дослідження. Було виділено загальні реакції на втрату такого типу:

проблеми з сном (57 жінок);

погіршення стану здоровя (31);

втрата контакту з реальністю (47);

відчуття присутності померлого чоловіка, так ніби ніякої втрати не відбулось (36);

апатія (44);

відхід від соціальної взаємодії (27);

відчуття неприязні та ворожості, роздратованість (25);

відчуття вини (8).

Схожі дослідження були проведені Gorer [26], метою яких було визначити реакцію на втрату будь-кого з родичів. Опитавши 80 людей, від дійшов до висновку, що відчуття вини та злості трапляються найрідше та на ранніх етапах жалуби.

На початку 70-х Parkes провів ще одне емпіричне дослідження з питань втрати та пояснив типові та нетипові реакції них, особливо серед молодих вдів [17]. Він запропонував, що втрата несе в собі елемент втрачання безпеки, який відчувається як загрозливий та продукує стресовий стан. На початковій стадії, вдови можуть усвідомлювати їх втрату на одному рівні, та в той самий час заперечувати втрату на іншому рівні. Їх відчай може привести до пошуку, мета якого полягає в поверненні втраченого обєкту. Parkes характеризує цю стадію:

наявністю тривожності; напруги; непосидючості; занепокоєності думками та уявленнями про померлого;

втратою інтересу до досягнення поставленої цілі, до зовнішнього вигляду;

фокусуванням уваги на місцях, де можливо було б знайти втрачену людину.

Дослідник робить висновок про те, що звіти про те, що люди бачать, чують, розмовляють та бачать в снах втрачену людину є нічим іншим, як відображенням їх намагань відшукати та локалізувати померлу людину. Але з наростаючим усвідомленням реальності втрати, люди типово переживають період, в якому домінують дезорганізація, безцільність та відчай. Діяльність стає неорганізованою та незначущою поки не буде напрацьовано нову модель взаємодії та не будуть поставлені нові цілі, не повязані з існуванням померлої людини. Поступово людина, яка понесла втрату відновлює свої соціальні контакти, заводить нові стосунки, визначає нові цілі, повязані чи то з роботою, чи то з вихованням дітей, чи то з пошуком напрямків нової діяльності, яка несе інтереси померлої людини, і, таким чином, починається встановлення модифікованого ідентифікування та мети.

Інший дослідник Battin [27], за цільову групу вибрав 58 сімей, які понесли втрату близької людини в часових проміжках 3 місяці, 6 місяців та від 3 до 5 років. На протязі перших трьох місяців після втрати, респонденти вказували на відчуття:

непотрібності,

пустоти,

бажання відчувати, що померлий ще все живий,

занепокоєність спогадами про померлу особу,

страх перед смертю або зійти з розуму,

безнадія,

побоювання,

депресія,

підозра,

злість,

роздратованість,

переживання стосовно появи нових обовязків.

Це саме дослідження було проведено, коли пройшло 6 місяців з дня втрати близької особи і було визначено, що більшість відчуттів, повязаних з стресом, заспокоїлися: ті, хто понесли втрати відчували почуття:

необхідності існування заради інших людей,

відносного задоволення,

більшої надії на майбутнє.

Негативні наслідки стану втрати продовжили своє зменшення, що було доведено при проведеному повторно дослідженні, коли пройшло від 3 до 5 років з дня втрати.

Додаткові дані емпіричних досліджень також вказують на те, що ті, хто нещодавно поніс втрату близької людини, звертаються до лікарів частіше з приводу фізіологічних симптомів, ніж робили це до втрати. Це свідчить про те, що ті, хто нещодавно поніс втрату близької людини (вдови та вдівці), страждають від підвищеного відчуття смерті. Така інформація вказує на збільшену ранимість тих, хто нещодавно поніс втрату, стосовно емоційного та психічного здоровя

Спочатку розвивається емоційний шок, заперечення втрати, заперечення взагалі реального сприйняття подій. Лікарі відносять цей стан до гострих невротичних або психотичних реакцій. По мірі того як пацієнт повертається в світ реальності, розвивається почуття злоби. Злоба та біль втрати - почуття ніби несуміжні. Для консультанта важливо в цей період не дискутувати з пацієнтом, не моралізувати проблему душевного болю та злоби, а прийняти його душевний біль. Нехай емоція злоби вільно виливається в процесі терапії. В цей період клієнт звинувачує всіх за недбалість, некомпетентність, голосно та відкрито виливаючи свій біль. Відбувається своєрідний катарсис, клієнт заспокоюється. Це важливий момент в терапії. Адже свій душевний біль пацієнт міг вилити на випадкові обєкти, породжуючи нові конфлікти та непорозуміння. Тому іноді буває так, що після поховання близької людини родичі починають сперечатися. Темою конфлікту може бути реальна проблема ( наприклад, спадщина), але спосіб її вирішення може випливати з обєктивних причин злоби та агресії, що закономірно переживають учасники конфлікту. Деякі спеціалісти вважають, що впливати на почуття скорботи не треба. Душевний біль повиен пройти сам по собі, пройшовши всі етапи розвитку. Якщо скорботу штучно стримувати або повністю блокувати, то вона акумулюється і призведе до душевного розладу. Щоправда, спеціаліст повинен стежити, щоб з померлого не зробили культ, щоб все, що повязане з ним, не набрало надмірно символічний характер, не стало причиною паталогічного мислення, початком розвитку навязливих та паранойяльних ідей. В різні періоди життя люди відчувають амбівалентність почуттів один до одного. Смерть близької людини може породжувати комплекс провини щодо померлого. В траурі клієнти часто здійснюють ритуальні дії. Вони вважаються ознаками захисних реакцій. Часто близькі вимагають від консультанта швидке “одужання” від психологічної травми. Такі люди, як правило, не розуміють необхідності поступового виходу з кризи. Тому спонукати клієнта якнайшвидше забути втрату та почати повсякденне життя неправильно і не етично. Коли людина виздоровлює, то її поведінка поступово стає більш активною. Відновлюється почуття ідентичності. Померлий стає символічним образом памяті, підтримки живого. Це позитивний фактор розвитку подій. Успішній новій ідентифікації допомагає консультант. Формальні фрази, розгубленість, некомпетентність тільки насторожують пацієнта, він перестає відверто реагувати на свій біль, переходячи в хронічний кризовий стан.

Таким чином, в роботі з клієнтами, що переживають гостру втрату необхідно звертати увагу на те, щоб пацієнт:

- не блокував біль;

- не ідентифікував себе з померлою людиною;

- не розтягував процес скорботи , не підсилював душев ...........