Хирургия как наука. Нейрохирургия - шпаргалки

ХИРУРГИЯ КАК НАУКА И НЕЙРОХИРУРГИЯ

ОМСК - 2009

СОДЕРЖАНИЕ

1. Введение

2. Хирургия древнего мира

3. Хирургия в средние века

4. Хирургия XIX - XX вв.

5. Русская хирургия

6. Хирургия советского периода

7. Хирургия желчных путей

8. История российской хирургии

9. Хирургическая этика и деонтология

10. Аппарат Илизарова - это не страшно!

11. Нейрохирургия

12. Метод стереотаксии

13. Криодеструкция

14. Воздушная криотерапия

15. Лазерная хирургия

16. Этапность оказания медицинской помощи больным с травматическими повреждениями периферических нервов

17. Опухоль гипофиза

18. Практика и теория едины

19. Спондилоартроз

20. Некоторые аспекты терапии спондилоартрозов

21. Мануальная терапия своими руками. Вытяжение позвоночника

22. Лечебная физкультура

23. Патологические состояния позвоночника

1. ВВЕДЕНИЕ

История хирургии уходит корнями в глубокую древность. В древнем Египте, Индии, Греции производились такие вмешательства, как кастрация, ампутация конечностей, удаление камней из мочевого пузыря. Наибольшего расцвета достигла хирургия в древней Греции и Риме. Свидетельство этому - труды Гиппократа, описавшего лечение переломов и вывихов, различные операции.

Представление об уровне хирургической помощи в древнем Риме дают труды Цельса и Галена. Цельс описал воспаление, ампутацию конечности и некоторые другие операции. Труды Галена по анатомии и физиологии служили научной базой для хирургии того времени.

Огромную роль в развитии медицины, в частности хирургии, сыграли труды Авиценны (980 - 1037г.) - арабского ученого, таджика по происхождению. Его «Канон врачебной науки» (на латинском языке) был обязательным руководством в странах Востока и Запада. Труды Авиценны неоднократно переиздавались на протяжении нескольких веков. Им описаны операции камнесечения, трахеотомии, способы лечения ран и различных травм.

В средние века развитию хирургии большой ущерб нанесла церковь, запрещавшая вскрывать трупы, заниматься анатомическими исследованиями и производить операции. Постепенно хирургия стала уделом цирюльников и банщиков, низведших её до степени простого ремесла. Хирурги долгое время не входили во врачебное сословие, были лишены права выписывать рецепты. Хирургию не преподавали в университетах, делать операции считалось недостойным врача.

Частые войны с использованием огнестрельного оружия потребовали подготовки врача, хорошо знакомого с лечением ран. Одним из выдающихся представителей хирургов того времени был Амбруаз Паре (1510-1590), выдвинувшийся из сословия цирюльников. Паре предложил щадящий метод лечения ран, возродил перевязку сосудов, усовершенствовал метод ампутации конечности.

Выдающиеся открытия Везалия, Гарвея, Евстахия легли в основу хирургии как науки, а из многочисленных войн средневековья хирурги извлекли огромный практический опыт. Хирургия получает официальное признание, преподавание хирургии восстанавливается в университетах. В 1731 г. в Париже открыта Академия хирургии, уравненная в правах с медицинским факультетом.

В XIX веке поворотным пунктом в развитии хирургии явилось открытие наркоза (У. Мортон, Ч. Джексон, 1846; Дж. Симпсон, 1847) и вслед за этим разработка метода антисептического оперирования и лечения ран (Дж. Листер, 1867), а позднее и метода асептики (Э. Бергман и др., 1890).

Небывалые перспективы открылись перед хирургией. Результатом этих важнейших открытий в первую очередь следует считать развитие хирургии брюшной полости. Освоение и внедрение операций на желудке и кишечнике связано с именами Ж. Пеана, Т. Бильрота и Микулича. Открытие Х-лучей в 1895 г. физиком В. К. Рентгеном расширило сферу диагностических возможностей в хирургии и травматологии.

Дальнейший прогресс в хирургии - освоение операций на легких, сердце, сосудах, мозге - тесно связан с достижениями физиологии, химии, физики.

Бурное развитие отечественной хирургии началось после Великой Октябрьской социалистической революции. Неоценимый вклад в развитие хирургии органов брюшной полости внесли работы С. И. Спасокукоцкого, С. П. Федорова, С. С. Юдина.

Хирургическое направление в отечественной эндокринологии было создано В. А. Оппелем. Начала быстро развиваться онкология, чему в большей степени способствовали созданные в Москве (П. А. Герцен) и Ленинграде (Н. Н. Петров) институты онкологии. Только в Советском Союзе имеется строгая система организации скорой медицинской помощи, травматологии и ортопедии. Этому способствовали работы Р. Р. Вредена, Ю. Ю. Джанелидзе, Н. Н. Приорова и Г. И. Турнера.

Достоинства и преимущества советской хирургии, организации всей медицинской помощи особенно ярко проявились во время Великой Отечественной войны: удалось достичь невиданных в истории военной медицины результатов - в строй возвратилось более 70% раненых. На фронтах и в тылу трудились 200 тыс. врачей и 500 тыс. средних медицинских работников. Звания Героя Советского Союза удостоены 6 военных фельдшеров и 24 санинструктора.

В послевоенные годы благодаря трудам В. И. Казанского, Б. В. Петровского, С. С. Юдина успешно развивается хирургия пищевода. Н. Н. Бурденко создал нейрохирургию, А Н. Бакулев, П. А. Куприянов, Ф. Г. Углов разработали и внедрили операции на легких при раке, туберкулезе и различных хронических воспалительных процессах. Одно из выдающихся достижений отечественной науки - разработка операций на сердце при врожденных и приобретенных пороках, осуществленных А. Н. Бакулевым, А. А. Вишневским, Н. М. Амосовым, Б. В. Петровским. За последние годы особых успехов добилась сосудистая хирургия: операции на аорте и крупных сосудах стали возможными благодаря работам Б. В. Петровского и В. С. Савельева. Современные достижения в хирургии неотделимы от успехов анестезиологии и реаниматологии (А. В. Вишневский, И. С. Жоров).

Достижения отечественной техники позволили создать механические сшивающие аппараты самого различного назначения, которые называют "советские спутники в хирургии", специальные операционные с повышенным давлением (барооперационные), сложные диагностические приборы.

Таковы основные этапы развития хирургии. На очереди широкое внедрение трансплантации органов и тканей, имплантации приборов и аппаратов, заменяющих функции органов и тканей (искусственная почка, поджелудочная железа, сердце, водитель ритма). Первые шаги в решении этой трудной проблемы уже сделаны.

2. ХИРУРГИЯ ДРЕВНЕГО МИРА

Ибн-Сина (980-1037 гг.), известный как Авиценна являлся крупнейшим представителем восточной медицины. Это был энциклопедически образованный ученый. Он хорошо познал естествознание, философию и медицину. Написал более 100 научных трудов. Особого внимания заслуживает его канон «Канон врачебного искусства», где в 5 томах изложена теоретическая и практическая медицина. До конца XVII в. это было основное руководство по основам медицины. В одной из глав, посвященных хирургии, описывается метод вправления плеча при помощи простого давления, лечение злокачественных опухолей (ранняя диагностика с последующим массивным иссечением вокруг опухоли тканей и прижигание их раскаленным железом). Перед операцией Ибн-Сина назначал наркотические средства: опий, мандрагору, белену. Он производил операции по поводу камня в почке, сделал катетер из кожи животного и успешно его применял для отведения мочи.

3. ХИРУРГИЯ В СРЕДНИЕ ВЕКА

Хирургия в Средние века (XVI-XVIII вв.) стала деградировать. Операции, связанные с кровотечением, запрещались. Талантливые самородки передовых идей высказывать не могли, не давали повода к обвинению в ереси, ибо это могло привести на костер инквизиции. Именно в этом был обвинен анатом Везалий (1514 -1564 гг.), отстранен от кафедры и отправлен в Палестину «Замаливать грехи». В дороге он погиб от голода. Университетская медицина была схоластичной и попала в руки ремесленников и цирюльников.

Со 2-й половины XV века началась эпоха Возрождения (Ренессанса). Это было время величайшего подъема науки и техники, открытия морских путей, развития торговли, промышленности, естественных наук, медицины и хирургии в том числе. Началось движение против гнета религии. Стремились к тому, чтобы медицина строилась на основе клинических наблюдений у постели больного и проведения научных опытов. Представителями этого периода хирургии были Амбруаз Паре и Парацельс.

Амбруаз Паре (1517 - 1590 гг.) - знаменитый французский хирург, заложивший новую хирургию. Об огнестрельной ране он писал как об ушибленной ране, заменил технику ампутации и перевязку крупных сосудов. В акушерстве разработал метод поворота на ножку для извлечения плода.

Парацельс (1493 - 1541 гг.) - швейцарский врач и естествоиспытатель. Разработал методику применения вяжущих средств, для улучшения общего состояния раненых.

Гарвей (1578 - 1657 гг.) - открыл законы кровообращения, определил роль сердца как насоса, убедительно объяснил, что артерии и вены есть 1 круг кровообращения.

В 1667 г. французский ученый Жан Дени впервые произвел переливание крови человеку.

XIX в. - век крупных открытий и успехов в хирургии. В этом веке получила развитие топографическая анатомия и оперативная хирургия. Н. И. Пирогов высокое сечение мочевого пузыря производил за 2 мин, а ампутацию голени - за 8 мин. Такой техники достигли многие хирурги того времени. Известный хирург Ларей за одни сутки произвел 200 ампутаций.

4. ХИРУРГИЯ XIX-XX ВВ.

Три обстоятельства препятствовали развитию хирургии:

отсутствие профилактики заражения операционных ран;

отсутствие метода борьбы с кровотечениями;

отсутствие обезболивания.

Все эти задачи были разрешены в XIX в.

В 1846 г. американский химик Джексон и зубной врач Мортон применили вдыхание паров эфира при удалении зуба. Больной потерял сознание и болевую чувствительность. Хирург Уоррен в 1846 г. удалил опухоль шеи под эфирным наркозом.

В 1847 г. английской акушер Симпсон для наркоза применил хлороформ и добился выключения сознания и потери чувствительности. Было положено начало общему обезболиванию - наркозу во время операции.

Хотя операции проводились безболезненно, больные погибали либо от кровопотери и шока, либо от развития гнойных осложнений. И тут свое слово сказала микробиология и ученые этой области.

Л. Пастер (1822 - 1895 гг.) в результате проведенных опытов доказал, что высокая температура и химические вещества уничтожают микробов и исключают таким образом процесс гниения.

Это открытие Пастера оказало огромное влияние на развитие науки, в том числе на микробиологию и хирургию.

Английский хирург Листер (1827 - 1912 гг.), основываясь на открытиях Пастера, пришел к выводу, что микробы в рану попадают из воздуха. Для борьбы с микробами стали распылять в операционной карболовую кислоту. Руки хирурга перед операцией и операционное поле также орошали карболовой кислотой, а по окончании операции рану накрывали марлей, пропитанной карболовой кислотой; так появился метод борьбы с инфекцией - антисептика. Еще до открытия Пастером процессов брожения и гниения Н. И. Пирогов (1810 -1881 гг.) считал, что гной может содержать «Прилипчивую зразу» и применял антисептические вещества. Возникло учение о раневой инфекции.

Использование антисептического метода в хирургии привело к уменьшению гнойных осложнений ран и улучшению исходов операций.

В 1885 г. русский хирург М. С. Субботин для операционной производил стерилизацию перевязочного материала, чем и положил, начло методу асептики.

В последующем этому разделу хирургии посвятили свои труды Э. Бергман, Н. И. Пирогов, Н. В. Склифосовский и многие другие.

Появились разработки методов борьбы с кровотечением при ранениях и операциях. Ф. Эсмарх (1823 - 1908 гг.) предложил кровоостанавливающий жгут, который можно накладывать на конечность, как во время случайной раны, так и во время ампутации.

Борьбе с кровотечением были посвящены труды Н. И. Пирогова, особенно при изучении хирургической анатомии сосудов, вторичного кровотечения и др.

В 1901 г. Л. Ландштейнер открыл группы крови.

В 1907 г. Я. Янский разработал методику переливания крови. С тех пор и до настоящего времени во время операции стало возможным возмещать кровопотерю.

Теперь при подготовке больных к операции, во время операции и в послеоперационном периоде изучают физиологические функции больных и принимают меры к их нормализации.

Физиологическое направление в хирургии базируется на научных трудах Н. И. Пирогова, Н. Е. Введенского, И. М. Сеченова, И. П. Павлова и др.

5. РУССКАЯ ХИРУРГИЯ

Хирургия в России начала развиваться с 1654 г., когда царь Петр I издал указ об открытии костоправных школ. В 1704 г. появилось аптекарское дело. В этом же году было закончено строительство завода хирургического инструментария.

До XVIII в. хирургов в России практически не было, отсутствовали и больницы. 1-й госпиталь в Москве открыт в 1707 г. - стали развертываться хирургические койки. В 1716 и 1719 гг. в Санкт-Петербурге вводятся в строй 2 госпиталя, которые стали школами русских хирургов.

Между тем и в допироговский период были самобытные, талантливые русские врачи, оставившие определенный след в истории русской хирургии. К ним относятся К. И. Щепин (1728 - 1770 гг.), П. А. Загорский (1764 - 1846 гг.), И. Ф. Буш (1771 - 1843 гг.), И. В. Буяльский (1789 - 1866 гг.), Е. О. Мухин (1766 - 1850 гг.) и др.

Н. И. Пирогов в возрасте 14 лет поступил на медицинский факультет Московского университета. Затем учился в Дерпте (Тарту) 5 лет и был направлен в Париж и Берлин для усовершенствования.

В 1841 г. Н. И. Пирогов был назначен профессором медико-хирургической академии в Петербурге. В военно-сухопутном госпитале основал первую в России госпитальную хирургическую клинику. Много раз выезжал в театр военных действий на Кавказ (1847 г.) и в Крым (1854 г.).

С 1866 г. Н. И. Пирогов жил в своем имении «Вишня», там и умер 5 декабря 1881 г.

Решением Советского правительства имение Н. И. Пирогова передано Главному военно-медицинскому управлению СА для организации музея.

Н. И. Пирогов - гениальный ученый, талантливый организатор заслуженно считается основоположником хирургической (прикладной) анатомии и военно-полевой хирургии. Он был ученым с широчайшей эрудицией. Наркоз, шок, раневая инфекция, другие разделы хирургии не давали ему покоя.

Н. И. Пирогов в 1854 г. впервые применил медицинскую пиявку раненым на поле брани. Он основоположник военно-полевой хирургии, в которой разработал правила медицинской сортировки, вопросы приближения врачебной помощи к передовой линии и эвакуации раненых по назначению. Впервые определил войну как «Травматическую эпидемию».

Книга Н. И. Пирогова «Начала общей военной полевой хирургии» до сих пор является настольной книгой каждого уважающего себя хирурга. «Пирогов создал школу. Его школа - вся русская хирургия» -

В. А. Опель.

В своей речи академик И. П. Павлов сказал: «Ясными глазами гениального человека, на самых первых порах, при первом прикосновении к своей специальности - к хирургии - он открыл естественнонаучные основы этой науки, нормальную и патологическую анатомию и физиологический опыт, и в короткое время настолько на этой почве установился, что сделался творцом в своей области».

О Н. И. Пирогове тепло отзывались такие общественные деятели, как Н. Г. Чернышевский, Н. А. Добролюбов и многие другие.

Ф. И. Иноземцев (1802 - 1869 гг.) - современник Н. И. Пирогова, профессор Московского университета. Он работал над преподаванием хирургии на медицинском факультете, читал курс оперативной хирургии с топографической анатомией. Его учениками были профессора С. П. Боткин и И. М. Сеченов. Основное направление в науке - анатомо-физиологическое направление в хирургии.

Н. В. Склифосовский (1836 - 1904 гг.) - выдающийся хирург своего времени. Профессор Киевского университета, затем преподавал хирургию в Петербургской медико-хирургической академии, а позже (1880 г.) в Московском университете. Н. В. Склифосовский занимался вопросами антисептики и асептики, совместно с И. И. Василовым разработал костнопластическую операцию «Русский замок».

А. А. Бобров (1850 - 1904 гг.) - создатель московской хирургической школы, из которой вышел С. П. Федоров. Он автор оперативных приемов при холецистите, грыже и др. Создал аппарат (аппарат Боброва) для введения под кожу солевых растворов. Издал книгу по оперативной хирургии и топографической анатомии.

П. И. Дьяконов (1855 - 1908 гг.) - начинал работать в качестве земского врача. Затем защитил диссертацию на ученую степень доктора медицины и возглавил кафедру оперативной хирургии и топографической анатомии, а затем кафедру госпитальной хирургии Московского университета. Много работал по организационным и клиническим вопросам хирургии.

Н. А. Вельяминов (1855 - 1920 гг.) - академик Военно-медицинской академии, выдающийся хирург и ученый. Эрудированный врач, автор научных работ по заболеваниям суставов, щитовидной железы, туберкулезом и др. Организовал комитет скорой помощи в России.

П. И. Тихов (1865 - 1917 гг.) - хирург, профессор Томского университета, пионер развития хирургии в Сибири. Издал 3-хтомник частной хирургии. Автор метода пересадки мочеточников в прямую кишку.

6. ХИРУРГИЯ СОВЕТСКОГО ПЕРИОДА

После Великой Октябрьской социалистической революции русская хирургия поднялась на значительную высоту и приобрела определенный авторитет в мире. В союзных республиках открылись медицинские институты, научно-исследовательские медицинского профиля институты, а в некоторых - институты усовершенствования врачей. Открывались клиники и кафедры медицинских институтов, институты неотложной хирургии, травматологии и др. Стала расширяться сеть коек в больницах. Медицинская помощь оказывалась бесплатно. Для улучшения лечения туберкулезных больных открывались кафедры, диспансеры, больницы и санатории противотуберкулезного профиля.

Постепенно расширялась сеть коек онкологических больных.

Появились кафедры онкологии при медицинских институтах, научно-исследовательских институтах, онкологические диспансеры.

В Академии наук СССР создал отдел медицинских наук.

В. И. Разумовский (1857 - 1935 гг.) - профессор, хирург, основатель хирургической школы в Казани. Ректор Саратовского университета (1909 г.) с единственным медицинским факультетом. В 1912 г. медицинский факультет университета отделился в самостоятельный институт.

С. И. Спасокукоцкий (1870 - 1943 гг.) - академик, профессор II Московского мединститута, 1 из крупнейших советских хирургов. Создал крупную школу хирургов (А. Н. Бакулев, Е. Л. Березов, В. И. Казанский и др.). Работал в Саратове. Он опубликовал работы по гнойной хирургии легких и плевры, провел клинико-экспериментальные исследования по переливанию утильной крови, предложил метод мытья рук к операции.

Н. Н. Бурденко (1878 -1946 гг.) - академик, профессор факультетской хирургической клиники I Московского мединститута. Он создал в Москве Нейрохирургический институт. 1-й президент Академии медицинских наук. Труды Н. Н. Бурденко о шоке, лечении ран, нейрохирургии, хирургии легких и желудка оставили большой след плеяде потомков.

С. П. Федоров (1869 - 1936 г.г.) - талантливый экспериментатор, родоначальник советской урологии разработал ряд вопросов хирургии щитовидной железы и желчевыводящих путей.

Целая плеяда хирургов: А. В. Мартынов, А. В. Опель, И. И. Греков, Ю. Джанелидзе, А. В. Вишневский, В. А. Филатов, Н. Н. Петров, П. А. Куприянов, А. А. Вишневский и многие другие создали школы хирургов, углубили изучение многих разделов хирургии, успешно подготовили хирургов СССР (12564) к Великой Отечественной войне.

Были поставлены и решались вопросы:

организации хирургических отделений;

подготовки и усовершенствования кадров хирургов;

организации экстренной помощи (хирургической, травматологической) в городе и в селе;

оказания специализированной хирургической помощи;

организации службы переливания крови;

организации научно-методической научной базы.

Творчески используя идеи своих предшественников, российская хирургическая наука по ряду важнейших проблем (обезболиванию, переливанию крови, лечение ран и др.) внесла ценный вклад в сокровищницу мировой хирургии, используя великое наследие Н. И. Пирогова, И. М. Сеченова и И. П. Павлова.

7. ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Начало хирургии желчевыводящих путей обычно связывают с внедрением в практику холецистэктомии, которую впервые в 1882 г. выполнил немецкий хирург К. Лангенбух. На самом же деле развитие ее началось значительно раньше. Гиппократ заложил основы диагностики печеночной колики, описал ее клиническую картину. Позже Гален дал картину механической желтухи. А. Беннвиени (1440 - 1502) сообщил об обнаружении на вскрытии у двух погибших больных желчных камней. Ж. Френель (1497 - 1558) описал клинические симптомы колик, вызываемых желчными камнями.

В XVII-XVIII вв. пристально изучалась анатомия желчевыводящих путей, определялись возможности хирургических вмешательств на них. Г. Вирсунг (1600 - 1647) описал главный панкреатический проток (вирсунгов проток). В 1743 г. Ж. Пети вскрыл у трех больных абсцессы стенки живота, вызванные деструктивным острым холециститом (один из них выздоровел).

Большой вклад в изучение рассматриваемой проблемы внесли Д.Санторини, Д. Морганье, М. Мальпиги, Р. Одди. В эксперименте на собаках Herlin в 1767 г. произвел холецистэктомию и доказал возможность подобного вмешательства.

В 1867 г. в США Д. Гоббс первым произвел холецистостомию у женщины по поводу водянки желчного пузыря. О результатах своей операции он сообщил в 1868 г. в журнале «Trans, of the Indiana State med. Soc». Автор продемонстрировал довольно простой способ ликвидации гипертензии в желчном пузыре путем подшивания вскрытых стенок пузыря к кожной ране. Эту дату историки медицины считают датой рождения хирургии желчевыводящих протоков. В Европе подобная операция была выполнена Мохером и Симсом в 1878 г.

Год же 1882-й явился переломным моментом в развитии хирургии желчных путей. В 1885 г. Л. Тейт уже представил 14 наблюдений холецистэктомии с одним летальным исходом. Затем последовали серии операций Кюммеля, Керра и др. Это был период внедрения холецистэктомии в хирургическую практику.

В России, как, впрочем, и во всем мире, к концу XIX века оперативные вмешательства на желчном пузыре были единичными. Причиной такого вмешательства являлись исключительно острые состояния, связанные с непроходимостью пузырного или общего желчного протока. Это определялось невозможностью ранней диагностики заболеваний желчного пузыря и желчных протоков, а также отсутствием единого мнения о патогенезе и общей тактике в отношении заболеваний желчного пузыря. Лечением желчнокаменной болезни занимались терапевты, прибегая к помощи хирургов, когда уже все методы лечения были испробованы, а болезнь принимала хроническое течение и крайнюю степень тяжести. Да и сами хирурги рекомендовали браться за скальпель только тогда, когда все виды фармакологического воздействия окажутся бессильными.

Некоторые врачи предлагали даже такой метод лечения при наличии желчных камней и гипертензии в желчном пузыре, как выдавливание их из желчного пузыря с помощью давящих повязок.

Больным производили операцию, как правило, по экстренным показаниям при остром расширении желчного пузыря. Соответственно самой распространенной операцией в то время была холецистостомия, заключавшаяся в наложении желчного свища, выходящего на кожу передней брюшной стенки, через него достигались опорожнение желчного пузыря и декомпрессия желчных протоков. Если это было возможно, то через холецистостому извлекались камни.

Операция, значительно облегчая состояние больного, но очень часто предопределяла существование долго незаживающих свищей, так как непроходимость желчных протоков во время вмешательства зачастую не устранялась. Свищ отрицательно сказывался на общем состоянии и качестве жизни больного вследствие постоянной и массивной потери жидкости, что препятствовало полноценной перевариванию пищи в желудочно-кишечном тракте, вызывало постоянную мацерацию кожи. Все это заставляло прибегать к операциям, направленным на закрытие свища, которые, во-первых, не всегда были удачными, во-вторых, не гарантировали от рецидива острых состояний. Эти обстоятельства заставляли искать новые, более удобные пути сброса желчи из желчного пузыря.

Отечественные хирурги своевременно оценили важность холецистэктомии как основной операции в лечении желчнокаменной болезни. Но утверждение ее протекало не совсем гладко. Первая холецистэктомия в России произведена Ю.Ф. Коссинским в 1886 г. (больная умерла). Затем А.Н. Матляновский (1889), А.Р. Вернер (1892), А.Ф. Каблуков (1895), А.А. Троянов (1897), П.И. Дьяконов (1898) также начали выполнять холецистэктомию.

Теоретические предпосылки для проведения холецистэктомии в лечении желчнокаменной болезни сформулированы известным русским терапевтом С.П. Боткиным. Важное значение он придавал диагностике этого заболевания.

Однако такие хирурги с мировым именем, как П.А. Герцен (1903) и С.П. Федоров, сначала отнеслись к этой операции довольно сдержанно.

В 1902 г. выходит статья П.А. Герцена «О технике cholecystoenterostomiae». Автор первым из отечественных хирургов задумывается о преимуществах холецистоэнтеростомии перед холецистэктомией, становящейся благодаря работам Kehr все популярнее за рубежами России. Сравнивая два этих метода как наиболее рациональные в лечении желчнокаменной болезни, автор, однако, отдает предпочтение холецистоэнтеростомии. Отдаленные результаты все еще редкой в то время холецистэктомии были изучены недостаточно. П.А. Герцен признавал, что существует страх перед осложнениями в виде рубцовых сужений желчевыводящих протоков. В своей статье П.А. Герцен предложил способ ликвидации повышенного внутрикишечного давления и связанных с ним осложнений со стороны пузырно-кишечного соустья наложение энтероанастомоза.

Но уже на IX съезде российских хирургов (1909) Федоров утверждал, что холецистэктомию следует рассматривать как будущую перспективу развития хирургии. А.А. Бобров, П.И. Дьяконов, А.В. Мартынов, И.И. Греков, Б.К. Финкильштейн, И.Г. Руфанов явились активными пропагандистами этой операции. П.С. Иконников, Н.М. Волкович расширяют круг показаний к холецистэктомии.

Немецкие хирурги Riedel, Kerte, Kehr, французские Terier, Gosset, Quenu, швейцарские Courvoisier, Kocher, английские Mayo-Robson, Deaver, американские братья Ch. и W.Mayo стали активными сторонниками внедрения в практику холецистэктомии.

Достаточно сказать, что в 1923 г., по данным Enderlen, Hotr, в мире было проведено около 12 000 холецистэктомий. Холецистэктомия послужила толчком к выполнению и других операций на желчевыводящих путях (холецистэктомия, билиодигестивные анастомозы, наружное дренирование желчных путей, папиллосфинктеротомия и др.).

Период внедрения холецистэктомии в практику затянулся до 50-х годов нашего века. Операция была признана всеми хирургами, хотя остались неясными показания к ней, не были отработаны основные тактические аспекты этой проблемы.

С 1950 - 1960 гг. начинается современный этап развития хирургии желчевыводящих путей, когда основным компонентом хирургических вмешательств (почти 95 - 98 %) стала холецистэктомия.

А.А. Робинсон, С.С. Юдин, Б.В. Петровский, А.В. Вишневский, А.Т. Лидский, Ф.Г, Углов, В.И. Стручков, А.Н. Бакулев, А.Д. Очкин, П.Н. Напалков, А.В. Смирнов, Е.В. Смирнов, И.М. Тальман, Г.Г. Караванов, В.В. Виноградов явились родоначальниками ряда направлений в современной хирургии желчевыводящих путей. Отражением этого этапа развития стал VII пленум Всесоюзного научного общества хирургов, который состоялся в Ленинграде в 1956 г. На нем были решены многие кардинальные вопросы: необходимость лечения осложненного холецистита в хирургических стационарах, выбор холецистэктомии как радикального лечения при желчнокаменной болезни, необходимость раннего хирургического вмешательства; выработана рациональная хирургическая тактика острого холецистита и др.

8. ИСТОРИЯ РОССИЙСКОЙ ХИРУРГИИ

Российская хирургия развивалась на огромных просторах, на фоне войн и революций, связей с заграницей. Первые письменные свидетельства о медицине в Киевской Руси относятся к VIII-IX в. При княжеских дворах были больницы. В летописях упоминается врач Иоанн Смер, учившийся в Греции, балканских странах, Египте. С принятием христианства расширились связи с Грецией, начали образовываться монастыри. Известно, что инвалиды и больные лечились в Киево-Печерском и Переяславском монастырях. Наиболее образованные врачи занимались лечебной практикой в Киеве, например, Петр Сирианин (XI в.).

В течение всего XII в. широкой известностью пользовался труд «Мази» - медицинская энциклопедия того времени. Его написала внучка Владимира Мономаха Евпраксия, жена византийского императора Алексея Комнина. Россия спасла народы Европы от татаромонголов. Жертвой явился прогресс врачебного дела. Ни одного письменного свидетельства о медицинской помощи того времени нет. Хирургическую помощь оказывали костоправы. До XVII века подготовка врачей носила ремесленный характер (мастер-подмастерье). Войны "Смутного времени" требовали создания армии. Поэтому были предприняты первые попытки школьной подготовки медицинских кадров. Образовано центральное медицинское учреждение - Аптекарский приказ. В 1654 г. было организовано обучение сразу 30 лекарских учеников, набранных из стрельцов. Первый выпуск лекарей состоялся в 1660 г. Русский лекарь был непременно хирургом, при возведении в лекарское звание он получал набор хирургических инструментов. Русские лекари были опытнее иностранных лекарей-практиков, а иногда и докторов, поступавших на русскую службу ради хорошего заработка.

Во время сражений врачи находились возле шатра командующего и получали приказания, кому и где оказывать помощь. Уже в то время русские лекари уделяли большое внимание оказанию врачебной помощи при ранениях (перевязка ран, наложение лубков при повреждениях костей, удаление пуль, костных секвестров при остеомиелите и пр.). Военным лекарям приходилось делать ампутации; в лекарских наборах того времени имелись разного размера пилы и другие инструменты, нужные для этой операции. Некоторые врачи "выводили" камни мочевого пузыря. Тогда получили известность приемные покои для раненых, организованные монахами в 1609 г. в Троице-Сергиевском, а затем и в других монастырях-крепостях. Помощь оказывалась не только лекарями-монахами, но и войсковыми врачами, бесплатно. Создавались подобия временных военных госпиталей. В 1682 году в Москве была открыта первая больница для населения, в 1706 году - военный госпиталь (ныне - Главный военный госпиталь имени Н.Н.Бурденко) с лекарской школой, во главе которых был Н.Бидлоо. Технику хирургических операций он преподавал на трупах и по собственному анатомическому атласу.

Все действия врачей записывали в так называемые «Сказки», в которых излагали причины, характер и прогноз заболевания, а также указывали способы лечения больных. В первой четверти XVIII века было открыто 10 госпиталей с лекарскими школами и 500 лазаретов. С 1733 года лекарские школы стали именоваться медико-хирургическими школами. Преподавание в них чаще всего велось не на русском, не на латинском, а на немецком языке. В 1755 году по инициативе М.В.Ломоносова был открыт Московский университет, а в нем медицинский факультет. С 1795 года преподавание стало вестись только на русском языке. В 1798 году была открыта Петербургская медико-хирургическая академия (ныне Военно-медицинская академия). В 1804 г. были открыты университеты в Харькове и Казани, в 1841 г. - в Киеве (с медицинскими факультетами). Были построены существующие до сих пор крупнейшие больницы: Екатерининская в Москве (1775), Обуховская (1784) и Мариинская (1804) в Санкт-Петербурге.

Первым русским профессором хирургии считается И.Ф.Буш - автор первого русского руководства по хирургии (1807). Его ученик, И.В.Буяльский, превзошел своего учителя и был известен операциями по перевязке крупных сосудов и по поводу аневризм, издал анатомический атлас. В 1833 году он применил доступ к малому тазу через запирательное отверстие. Другой ученик Буша - Х.Х.Саломон издал первое русское руководство по оперативной хирургии (1840) на русском языке. Гением российской хирургии является Николай Иванович Пирогов (1810-1881). Создатель "ледяной анатомии", писатель и "академический преподаватель", он был выдающимся организатором военно-полевой хирургии, разработал сортировку, использовал гипсовую повязку, создал госпитальные хирургические клиники, кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии, гистологии, патологической анатомии. Первый в мире, в 1847 году, он применил эфирный наркоз на поле боя, использовал труд медицинских сестер для оказания помощи раненым в боевых условиях, сопровождения и ухода за ними в пути.

После отмены крепостного права в России (1861) начался рост промышленности и железных дорог. При заводах и фабриках, управлениях железных дорог стали устраиваться больницы. В 1864 году правительство издало закон о земских учреждениях. Хирургия стала развиваться не только в столичных, но и в провинциальных городах. Наиболее известен из земских хирургов С.И.Спасокукоцкий, один из основоположников грудной хирургии в России. В 1868 году впервые появились работы о применении антисептики в хирургии (П.П.Пелехин, И.В.Бурцев). Внедрение антисептики и асептики в российских больницах связано с деятельностью Н.В.Склифосовского, К.К.Рейера, С.П.Коломнина, М.С.Субботина, М.Я.Преображенского. Развитие антисептики и асептики дало мощный толчок развитию брюшной хирургии. Стали организовываться научные хирургические общества и издаваться журналы.

Московское хирургическое общество было создано в 1873 году и было вторым в мире после Парижского (1853). Хирургическое общество Пирогова было основано в Санкт-Петербурге (1881). Широко известен «Вестник хирургии имени И.И.Грекова». Заслуга в издании этого журнала (1885) принадлежит Н.А. Вельяминову, который в течение многих лет вкладывал в издание собственные деньги, а затем И.И.Грекову. В Петербурге открыт Институт усовершенствования врачей (1885). Значительными событиями были съезды хирургов. Председателем первого из них был избран Н.В.Склифосовский. Огромные школы хирургов создали А.А.Бобров, П.И.Дьяконов, С.П.Федоров. Последний создал отечественную школу урологии и желчной хирургии. Его лучшим учеником стал В.А. Опель, основоположник военно-полевой, эндокринной, сосудистой хирургии. Ученик В.А. Опеля Н.Н.Петров считается основоположником российской онкологии. Родоначальником московской школы онкологов является П.А.Герцен.

В период советской власти хирургия стала более организованной, стали развиваться центры хирургии в республиках и областях (Г.А. Елизаров, А.Т. Лидский, В.М. Маш, В.И.Разумовский). Организация скорой хирургической помощи, травматологии, нейрохирургии того времени до сих пор считается образцовой. Было организованы специализированные научно-исследовательские институты. Ими руководили И.И. Джанелидзе, Р.Р.Вреден, А.Л.Поленов, и др. Издавался общероссийский журнал "Хирургия" (1925). В годы Великой Отечественной войны проявился талант Н.Н.Бурденко, А.В.Вишневского, Н.Н.Еланского, И.С.Колесникова, П.Н. Напалков, В.Н.Шамова. После войны бурно развивалась хирургия желудка и пищевода (А.Г.Савиных, С.С.Юдин), грудная хирургия (А.Н.Бакулев, А.А.Вишневский, В.И.Колесов, Б.Э. Линберг, П.А.Куприянов, Е.Н.Мешалкин, М.И.Перельман, Б.В.Петровский, Ф.Г.Углов), гнойная хирургия (В.Ф. Войно-Ясенецкий), хирургия толстой кишки (А.М. Аминов, А.Н.Рыжих), детская хирургия (Г.А. Бакиров, Ю.Ф.Исаков, Я. Донецкий). Предложены аппараты для сшивания органов, искусственного кровообращения (С.С. Брюхоненко, В.П. Демидов). В настоящее время в России происходят события, равные новой революции. Министр здравоохранения сейчас хирург Ю.Л.Шевченко, главный хирург России В.Д.Федоров. Хирургия продолжает развиваться. Особенное развитие получили микрохирургия, пересадка органов (почки, сердца, печени), малоинвазивная хирургия (лапаро- и торакоскопические операции), хирургия сердца и сосудов. Продолжают издаваться хирургические журналы. Работают хирургические общества и Ассоциации хирургов, регулярно публикующие свои труды.

9. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ

Врачебная этика - это совокупность норм поведения и морали медицинских работников. В начале 19 века английский философ Бентам термином «деонтология» определил науку о поведении человека любой профессии. Для каждой профессии есть свои деонтологические нормы. Деонтология происходит от двух греческих корней: deon-должное, logos-учение. Таким образом, хирургическая деонтология - это учение о должном, это правила поведения врачей и медицинского персонала, это долг медицинских работников перед больными. Впервые основной деонтологический принцип сформулировал Гиппократ: «Должно обращать внимание, чтобы все, что применяется, приносило пользу». Основные деонтологические принципы сформулированы в клятве Гиппократа.

  Работа в хирургическом отделении или в стационаре должна подчиняться строгой дисциплине, должна соблюдаться субординация, то есть служебное подчинение младшего по должности к старшему. Медицинский работник в отношении к больным должен быть корректным, внимательным, не допускать панибратства. Врач должен быть специалистом высокой квалификации, всесторонне грамотным. Сейчас больные читают медицинскую литературу, особенно по своей болезни. Врач должен в такой ситуации профессионально и деликатно общаться с больным. Неправильные действия врачей или медицинского персонала, неосторожно сказанное слово, анализы или истории болезни, ставшие доступным больному, могут привести к фобии, то есть боязни того или иного заболевания, например: канцерофобия - боязнь заболевания раком. К деонтологии относится сохранение врачебной тайны. В ряде случаев приходится скрыть от больного его истинное заболевание, например рак. Сохранение врачебной тайны относится не только к врачам, но и медперсоналу, студентам, то есть всем тем, кто контактирует с больными. Есть правило: «Слово лечит, но слово может и калечить». Врачебная тайна не распространяется на родственников больного. Врач должен сообщить родственникам истинный диагноз, состояние больного и прогноз. С медицинской деонтологией тесно связана ятрогения - это болезненное состояние, обусловленное деятельностью медицинского работника. Если человек мнительный, психологически неустойчив, то ему легко внушить, что у него есть какое-либо заболевание, и этот человек начинает находить у себя различные симптомы мнимого заболевания. Многие из вас наверно испытали это даже на себе. Будучи студентами, мы находили много симптомов тех болезней, которые изучали. Например, при изучении заболеваний сосудов многие у себя находили симптомы облитерирующего эндартериита. Поэтому врач должен убедить больного в отсутствии мнимых болезней.

К ятрогении относят заболевания и повреждения, возникшие в результате неправильных действий или лечения больного. Так, к ятрогенным заболеваниям можно отнести гепатит, развившийся после инфузии зараженной крови или плазмы. К ятрогенным повреждениям относят травмы внутренних органов при полостных операциях. Это повреждение селезенки при резекции желудка, пересечение холедоха при холецистэктомии и др. К деонтологии относится и отношение с коллегами. Нельзя критиковать или давать оценку действиям коллеги в присутствии больного. Замечания коллегам необходимо делать при необходимости с глазу на глаз, не подрывая авторитета врача.

Хирург, в своей работе не должен замыкаться в себе. Хирургия более чем другая отрасль медицины является коллегиальной. Хирург должен не гнушаться любым советом, будь то от старшего или младшего. При постановке диагноза, определении показаний и противопоказаний, выборе метода операции хирург должен советоваться. Не случайно все будущие операции обсуждаются коллегиально. То же относится к выбору тактики во время операции. Если во время операции хирург сталкивается с непредвиденной ситуацией, техническими сложностями, аномалией развития, то он должен советоваться, вызвать старшего коллегу, при необходимости попросить его участие в дальнейшем ходе операции.

10. АППАРАТ ИЛИЗАРОВА - ЭТО НЕ СТРАШНО!

Модель аппарата доктора Илизарова состоит из четырех стержней, которые соединяют два кольца, в кольцах туго натянуты перекрещенные спицы. Как все просто! И как все сложно! Огромный комплекс - Курганский научно-исследовательский институт экспериментальной и клинической ортопедии и травматологии - вырос, в сущности, для изучения возможностей этого простенького аппарата для разработки внедрения в практику и творческого развития нового метода лечения тяжелейших недугов, которые учатся и часто умеют побеждать опять-таки с помощью не так уж и хитроумно соединенных воедино металлических колец и спиц.

Кости - единственные твердые образования в теле человека. И логика, опыт услужливо подсказывали, что относиться к костям следует соответственно, как к чему-то отвердевшему раз и навсегда, даже прилагательное придумали - окостеневший - отвердевший, значит, навечно.

А ну как произошло несчастье: человек попал в аварию или просто оступился, неудачно упал... сломалась кость. Уповай тогда лишь на то, чтобы простеньким оказался перелом, ничто не осложняло капризного процесса сращения отломков. Закуют их в гипсовый панцирь, помучаешься несколько недель, глядишь - все обойдется. Но кости срастались далеко не всегда. Есть такой закон, иронично названный «законом бутерброда». Согласно ему этот самый искомый бутерброд, если упадет со стола, то обязательно маслом вниз. Попадая под действие сего закона, кости тоже имеют обыкновение ломаться в самых неудобных, с точки зрения хирурга-травматолога, местах. И тогда трагедия: не срастается кость.

Чего только не напридумывали костоправы за многовековую историю медицины. Еще древние египтяне делали повязку из пальмовых листьев, потом изобрели гипсовые повязки. Была целая эра внутрикостного остеосинтеза - вгоняли внутрь сломанной кости спицы, штыри. Пробовали скреплять проволокой, металлическими лентами, пластинками и винтами. Распинали больных на постели с помощью целой системы хитроумных, прямо скажем, приспособлений для скелетного натяжения, удерживая руку или ногу в многонедельной неподвижности солидными грузами. Но полного успеха не достигали: меткая и жесткая фиксация отломков не обеспечивалась.

Выход нашел врач Гавриил Абрамович Илизаров. Теперь в институте любят рассказывать, как он в далекой сельской больнице экспериментировал с обычными вязальными спицами, крепя ими, то ли сломанный черенок лопаты, то ли оглобли и дугу, то ли тележное колесо. Не в этом суть. Сломанные кости, проткнутые металлическими спицами под углом девяносто градусов, которые туго натягивались и закреплялись в двух кольцах, соединенных, в свою очередь, четырьмя стержнями, фиксировали отломки настолько прочно, что больного можно было поднять с постели на второй-третий день после операции. Кстати, весьма несложной операции. Конечно, когда тебе протыкают кость спицей - удовольствие небольшое, но... вспомните хирургические ланцеты, разрезы в полбедра, загнанный внутрь кости штырь и... выберите из двух зол. Главное, пациент мог ходить. Начинали работать мышцы, нормально функционировало кровообращение. Да еще учтите такие немаловажные факторы, как тонус, настроение. В общем, результаты поразили самого автора изобретения. Больные вылечивались в два, а то и в три раза быстрее.

Да, да. Теперь в Кургане это самое обычное явление, когда больного, сломавшего ногу или руку, выписывают здоровым и трудоспособным уже в конце третьей недели. Лабораторные анализы подтверждают, что кость срастается на пятые сутки, а через три недели выдерживает нагрузку на разрыв свыше двухсот килограммов. Вот что такое компрессионный метод! Напомним, что компрессия - это сжатие. Аппарат Илизарова намертво сжимает отломки кости - отсюда и название метода.

Остановись Илизаров на этом - все равно его имя вошло бы в историю мировой медицины. Тысячам больных он возвратил счастье, - а что такое счастье уметь нормально ходить, бегать, поймет по-настоящему страдающий годами хромотой человек, от которого отказались уже все врачи, опустив в бессилии руки. Возвратил с помощью принципиально нового метода - впервые в мировой практике найденного способа жестко фиксировать кость. Но он пошел дальше. Рядом с термином «компрессия» (сжатие) появился второй «дистракция» (растяжение). И перевернулись взгляды на живую кость как на нечто окостеневшее. Конструкция аппарата позволяла постепенно растягивать отломки, потихонечку, не больше миллиметра в сутки, отдалять их друг от друга. Пространство между ними заполнялось костным регенератом, регенерат превращался в обычную костную ткань. Кость росла.

Причем ее регенерационные возможности оказались лучше, чем у большинства других тканей человеческого организма. Вспомните, даже на коже остается шрам после глубокого пореза. Новую же костную ткань способен отличить от старой лишь гистологический анализ. До полуметра удлиняют в Курганском институте укороченные ноги. Метод чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза позволяет устранять многочисленные врожденные дефекты конечностей. Причем в большинстве случаев делается это бескровно, то есть без оперативного вмешательства. Хирург-травматолог превратился, по существу, в скульптора. В скульптора человеческого скелета. А поскольку мягкие ткани всегда подтягиваются в росте вслед за костью (вспомните народное: была бы кость цела, а мясо нарастет), то и в скульптора человеческого тела.

Естественно, здесь описана лишь схема. На практике все сложнее. На практике встречаются тонкости. Для того и появился крупный научно-исследовательский институт, чтобы раскрыть на базе существующего метода те возможности аппарата, которые мы еще не знаем. Чтобы усовершенствовать сам аппарат, чтобы провести тонкие биохимические, гистологические, радиологические исследования процессов, которые возникают в измененном по велению врачей скелете живого человека. И еще появились ученики.

Несмотря на то, что темп и нагрузки в работе, предложенные Гавриилом Абрамовичем Илизаровым, выдерживают далеко не все, учеников множество. Их обычный путь в Курган - услышали, вначале приняли за чудеса, приехали, чтобы узнать подробности, увлеклись и остались. Это общее у всех. Разница может быть в другом: кто-то приехал в Курган студентом, кто-то дипломированным врачом, кто-то кандидатом или доктором медицинских наук. Идет время. У учеников Илизарова появляются свои ученики.

Работа эта поистине грандиозна. Представьте, сколько у человека костей, косточек, суставов, сколькими способами они могут быть повреждены, сколько различных осложнений встречается в ходе процесса лечения, насколько по-разному эти осложнения протекают. А сколь хитроумна природа, наделяя человека врожденными дефектами. И за каждой патологией - конкретная человеческая трагедия. И всегда надо найти свой, самый оптимальный и самый удобный, самый эффективный способ лечения, самую подходящую модель аппарата, разработать наиболее доступную методику его наложения. Такую, чтобы ее по силам было применить в любой клинике любому врачу.

Теперешние модификации аппарата и похож ...........