|
тного лапароскопического УЗИ, во время которого оцениваются анатомические взаимоотношения трубчатых структур гепатопакреатодуоденальной зоны, всем пациентам проводится попытка канюляции гепатикохоледоха для проведения холангиографии или дуплексного энергетического сканирования.
При удачной канюляции и обнаружении конкрементов в протоке дальнейшая диагностическая тактика зависит от размеров конкрементов. При обнаружении крупных камней выполняется лапароскопическая или открытая холедохотомия и непосредственная ревизия протока с последующими лечебными мероприятиями. При обнаружении мелких камней в протоках в холедохе оставляют катетер для проведения в послеоперационном периоде фистулохолангиографии.
В условиях высокого риска холедохолитиаза, особенно при наличии механической желтухи, холангита у больных острым калькулезным холециститом считаем нецелесообразным проведение лапароскопической или эндоскопической лучевой диагностики желчных ходов и рекомендуем проведение срочной операции с непосредственной ревизией билиарного дерева через лапаротомический доступ.
Представленные алгоритмы периоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных острым и хроническим калькулезным холециститом, безусловно, не могут охватить всего разнообразия ситуаций в билиарной хирургии, однако, на наш взгляд, могут быть действенным инструментом в выборе правильной диагностической тактики у этой сложной категории пациентов.
Основные результаты работы
Для выбора оптимальной программы лучевой визуализации желчевыводящих путей у пациентов с острым и хроническим калькулезным холециститом разработан дифференцированный подход, основанный на априорной оценке риска холедохолитиаза.
В группе низкого риска холедохолитиаза диагностическая ценность каждого из исследуемых методов (трансабдоминального УЗИ, ЭРХПГ, ИОУЗИ, ИОХГ) была достаточно высока (все значения АUС при ROC-анализе превышали 0,78) и достоверно не отличалась друг от друга, однако риск развития осложнений от применения инвазивных методов диагностики в 6,5 раз превышал риск самого холедохолитиаза, что, на наш взгляд, делает рутинное применение ЭРХПГ или интраоперационного инструментального обследования холедоха в данной группе больных нецелесообразным.
В условиях средней и высокой вероятности холедохолитиаза диагностическая ценность каждого из инвазивных методов (ЭРХПГ, ИОУЗИ, ИОХГ) была примерно одинаковой (АUС =0,93-0,96) и существенно превышала ценность трансабдоминального УЗИ (AUC=0,73). В этих группах вероятность выявления конкрементов в общем желчном протоке с помощью инвазивных методов диагностики превышала вероятность развития осложнений от использования этих методов, что оправдывает рутинное применение ЭРХПГ или ИОУЗИ (в зависимости от принятой модели диагностического поиска).
Разработанный метод лапароскопического интраоперационного дуплексного энергетического ультрасонографического сканирования желчевыводящих протоков позволяет оценить не только структурные включения в протоках, но и эвакуаторную функцию желчевыводящих путей, что является важным фактором выбора как диагностической, так и лечебной тактики во время хирургической операции.
При сравнительной оценке прогностической ценности и клинической эффективности двух альтернативных моделей диагностического поиска (с преимущественным предоперационным обследованием в виде ЭРХПГ и преимущественным интраоперационным обследованием в виде ИОУЗИ / ИОХГ) установлено, что использование второй модели при практически равной прогностической ценности (ПЦПР 92% и 82,6%, р>0,05; ПЦОР 97,9% и 96,7%, соответственно, р>0,05) сопровождалось достоверно меньшей продолжительностью предоперационного и общего пребывания в стационаре, хотя и несколько удлиняло послеоперационное пребывание. Число осложнений, связанных с инвазивной диагностикой, в первой группе достоверно превышало число осложнений во второй группе (6,5% и 1,9%, чІ= 3,0, р<0,05).
На основе полученных данных о диагностической ценности и безопасности отдельных диагностических методов у больных калькулезным холециститом, разработанных показаний и противопоказаний к их применению с учетом стратификации рисков холедохолитиаза, а также выявленных положительных сторон и недостатков различных моделей (протоколов) диагностического поиска, разработаны универсальные алгоритмы периоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков у пациентов, имеющих конкременты в желчном пузыре.
Практические рекомендации
При выборе оптимального метода лучевой визуализации желчевыводящих протоков рекомендуется придерживаться дифференцированного подхода, основанного на предварительной оценке риска холедохолитиаза с использованием модифицированной счетной системы, позволяющей отнести данного пациента к одной из групп риска, для каждой из которых разработана своя программа диагностического поиска.
У пациентов с низким риском холедохолитиаза рутинное применение ЭРХПГ или интраоперационного инструментального обследования холедоха нецелесообразно, а у пациентов со средним и высоким риском, наоборот, оправдано.
При интраоперационном УЗИ билиарной системы предпочтение следует отдавать методу лапароскопического интраоперационного дуплексного энергетического ультрасонографического сканирования желчевыводящих протоков, позволяющему дополнительно оценить эвакуаторную функцию желчевыводящих путей, что является важным фактором выбора как диагностической, так и лечебной тактики во время хирургической операции.
Для оптимизации диагностической и лечебной тактики в отношении больных с острым и хроническим калькулезным холециститом рекомендуется использовать разработанные алгоритмы лучевой визуализации желчевыводящих протоков.
Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах
Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
1. Выбор тактики хирургического лечения желчнокаменной болезни с учетом интраоперационного ультразвукового исследования желчных протоков / А.Н. Редькин, В.С. Самойлов, В.В. Новомлинский, Е.С. Чвикалов, Д.Н. Лебедев // Вестник Российской Военно-медицинской академии (приложение). - 2007. - №1 (17). часть I - С.564-565
2. Дуплексное энергетическое сканирование желчных протоков - новый метод интраоперационной лапароскопической диагностики. / А.Н. Редькин, В.В. Новомлинский, В.С. Самойлов, Д.Н. Лебедев // Эндоскопическая хирургия. - 2007 - №1 - С.141-142.
Статьи и материалы конференций.
3. Субклинические и транзиторные формы билиарной гипертензии у больных с желчнокаменной болезнью: диагностический и лечебный алгоритм. / А.Н. Редькин, В.В. Новомлинский, В.С. Самойлов, Д.Н. Лебедев // Мат. первого съезда хирургов ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2007. - С.229.
4. Диагностика и хирургическая коррекция безжелтушного холестаза у больных желчекаменной болезнью / А.Н. Редькин, В.В. Новомлинский, В.С. Самойлов, Д.Н. Лебедев // Журнал теоретической и практической медицины. - 2008. - Т.6, №1. - С.12-16.
5. Сравнительный анализ качества жизни у больных с хроническим калькулезным холециститом, перенесших ЛХЭ и отказавшихся от неё / А.Н. Редькин, В.В. Новомлинский, Ю.В. Брыкалина, Д.Н. Лебедев, В.В. Вдовин //
6. Новые технологии в хирургии, травматологии, онкологии, урологии. Сборник научных трудов под ред. к. м. н. С.А. Краевого. - Воронеж, 2008 - С.107-108
Изобретение
Патент на изобретение №2310386 "Способ интраоперационной диагностики патологии желчевыводящих протоков при лапароскопических операциях". Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20 ноября 2007г. Авторы: Редькин А.Н., Самойлов В.С., Вдовин В.В., Чвикалов Е.С., Лебедев Д.Н.
Список сокращений
AUC - площадь под кривой
ROC-кривая - кривая зависимости чувствительности от вероятности ложноположительных результатов
ЖКБ - желчекаменная болезнь
ИОУЗИ - интраоперационное ультразвуковое исследование
ИОХГ - интраоперационная холангиография
ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия
МРТ - магниторезонансная томография
МШРХ - модифицированная шкала риска холедохолитиаза
ОЖП - общий желчный проток
ОПОР - отношение правдоподобности отрицательного результата
ОППР - отношение правдоподобности положительного результата
ОШДТ - отношение шансов диагностического теста
ТУЗИ - трансабдоминальное ультразвуковое исследование
ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография ...........
Страницы: 1 | [2] |
|
