Мініінвазивні хірургічні втручання хворих холедохолітіазом - автореферат

Порівняння двохетапного методу видалення конкрементів із ЗЖП (ЕПСТ з наступною ЛХЕ чи ЛХЕ з післяопераційною ЕПСТ) з одноетапним (видалення конкрементів ЗЖП через міхурову протоку або холедохотомічний отвір під час ЛХЕ) показало, що більш перспективним є одноетапне мініінвазивне втручання. При даному виді втручань зберігається функція ВС ДПК, відсутній ризик ускладнень ЕПСТ, які мали місце у 9,8% хворих при двохетапному методі.

Ключові слова: холецистит, холедохолітіаз, діагностика, мініінвазивні хірургічні втручання, хірургічна тактика.

АННОТАЦИЯ

Зосим В.А. Миниинвазивные хирургические вмешательства в больных холедохолитиазом. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. ? Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца МЗ Украины, г. Киев, 2008.

Диссертация посвящена решению научных задач, которые предусматривают улучшение результатов хирургического лечения больных острым и хроническим калькулезным холециститом, осложненным холедо-холитиазом, на основе совершенствования методов диагностики и выбора миниинвазивных хирургических вмешательств. Анализ клинических данных, результатов биохимического исследования крови дал возможность обнару-жить наиболее значимые симптомы и показатели для холедохолитиаза. Важными клиническими признаками вероятности холедохолитиаза следует считать при остром и хроническом холецистите эпизоды желтухи в анамнезе (25,0 и 22,9%), желтуху при госпитализации (66,6 и 30,0%), острый холангит (31,3 и 8,6%), острый билиарный панкреатит (12,5 и 2,8%) соответственно. Определенную роль в подозрении холедохолитиаза имеют биохимические показатели крови. У больных острым и хроническим калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом, повышение уровня общего билирубина у 32 (66,6%) и 21 (30,0%), активности АлАТ у 15 (31,2%) и 9 (12,9%), АсАТ у 12 (25,0%) и 8 (11,4%), ЩФ у 13 (27,0%) и 10 (14,3%), амилазы у 8 (16,6%) и 6 (8,6%) соответственно, обусловлено наличием желтухи, холан-гита и панкреатита. У больных с бесжелтушной формой холедохолитиаза эти показатели были в пределах нормы, в связи с чем важное значение приобретают специальные инструментальные методы исследования.

Проведенные нами исследования показали, что факторами повышенной вероятности холедохолитиаза у больных острым и хроническим калькулезным холециститом есть анамнестические данные: эпизоды желтухи, сочетание холецистита с панкреатитом, наличие холангита; клинические данные ? желтуха, острый холангит, острый билиарный панкреатит; биохимические показатели крови ? повышение билирубина, АлАТ, ЩФ, амилазы крови при госпитализации.

Доказано, что частота выявления конкрементов у ОЖП, по данным ЧУЗИ, увеличивается в соответствии с увеличением диаметра конкремента. При диаметре конкремента до 5 мм выявление их в 14,7%, а при диаметре 5-10 мм и более 10 мм - в 23,4% и 54,0% соответственно.

Нами установлено, что у пациентов с наличием факторов повышенной вероятности холедохолитиаза, увеличении диаметра или отсутствии визуализиции ОЖП целесообразно использовать ЭРХПГ, ЭУС.

При выполнении ЭРХПГ катетеризация большого сосочка двенад-цати-перстной кишки (БС ДПК) была успешной в 77 (96,2%) больных с 80, а холедохолитиаз обнаружили в 73 (95,0%). Одновременное контрастирование протока поджелудочной железы и билиарной системы отмечено в 45 (58,0%) пациентов, визуализация только билиарной системы - в 32 (42,0%).

Чувствительность ЭУС в диагностике холедохолитиаза является высокой не только в случае диаметра конкремента >10 мм (100%), но и при диаметре до 5 мм и 5-10 мм - 94,7 и 96,8% соответственною

На основании изучения анамнестических данных, клинического, лабораторного, чрезкожного ультразвукового исследований у больных острым и хроническим калькулезным холециститом определены критерии вероятности холедохолитиаза, которые устанавливают показание к проведению эндоскопической ультрасонографии, что позволило более чем в три раза повысить диагностирование камней общего желчного протока. Точность диагностики конкрементов гепатикохоледоха ЭУС достигает 97,2% (по данным ЧУЗИ ? 28,8%) и не зависит от формы холецистита, диаметров общего желчного протока и конкрементов.

Верификация диагноза методом ЭУС ограничивает показание к применению ЭРХПГ ситуациями, когда двухэтапный метод лечения холецистита, осложненного холедохолитиазом, является методом выбора. Разработанный алгоритм диагностики холедохолитиаза у больных острым и хроническим калькулезным холециститом позволяет не только обнаружить его, но и осложнения заболевания, сопутствующую патологию гастро-билиарной зоны и предотвратить лишние исследования. Предложен дифференцированный подход к выбору миниинвазивных хирургических вмешательств у больных острым и хроническим калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом.

Сравнение двухэтапного метода удаления конкрементов из ОЖП (ЭПСТ со следующей ЛХЭ или ЛХЭ с послеоперационной ЭПСТ) с одноэтапным (удаление конкрементов ОЖП через пузырный проток или холедохотоми-ческое отверстие во время ЛХЭ) показало, что более перспективным является одноэтапное миниинвазивное вмешательство. При данном виде вмешательств сохраняется функция БС ДПК, отсутствует риск осложнений ЭПСТ, которые имели место у 9,8% больных при двухэтапном методе. При увеличении длительности одноэтапного вмешательства через холедохотомическое отверстие (95,61±11,12 мин) по сравнению с двухэтапным (84,8±1,02 мин) - пребывание больных в стационаре продлевается (8,8±0,3 сутки), против двухэтапного - (6,84±0,17 сутки). При условии удаления конкрементов через пузырный проток длительность вмешательства (69,6±2,4 мин) и время пребывания в стационаре уменьшается (4,3±0,2 сутки), все Р<0,05.

Ключевые слова: холецистит, холедохолитиаз, диагностика, миниинвазивные хирургические вмешательства, хирургическая тактика.

SUMMARY

Zosym V.A. Miniinvasive surgery in patients with choledocholithiasis. - Manuscript.

Dissertation thesis for candidate of medical science degree, speciality 14.01.03 - surgery. - National O.O. Bohomolets Medical University, Kyiv, Ukraine 2008.

Dissertation concerns surgical treatment of patients with acute and chronic calculous cholecystitis, complicated by choledocholithiasis, using modern and advanced diagnostic options and miniinvasive surgical treatment. Based on anamnesis, clinical, laboratory, routine ultrasonography examinations in acute and chronic calculous cholecystitis cases we elaborated criteria for high susceptibility of choledocholithiasis that allows us to define patients for endoscopic ultrasono-graphy. This algorithm helps to triple increase choledocholithiasis diagnostics.

It is proved that endoscopic ultrasonography has a lot of advantages compared to the routine one (diagnostic accuracy of hepaticocholedochus stones is 97.2% versus 28.8% using routine US) and does not depend on cholecystitis type, choledochus diameter and stones. Choledocholithiasis diagnostic algorithm in acute and chronic cholecystitis patients was elaborated.

In the dissertation one and two-steps approach to stones extraction was evaluated. Thus, one-step miniinvasive choledochus stones extraction (via d. cysticus or choledochotomy approach during laparoscopic cholecystectomy) is more perspective than two-steps (papyllosphyncterotomy, followed by laparoscopic cholecystectomy or laparoscopic cholecystectomy, followed by papyllosphynctero-tomy): papilla duodeni function preservation, no papyllosphyncterotomy-related complications (versus 9.8% cases of two-steps approach).

Key words: cholecystitis, сholedocholithiasis, diagnostics, miniinvasive surgery, surgical tactics.