Лікувальна фізична культура в комплексній реабілітації при захворюванні невриту лицьового нерва - дипломная работа

1 тип - циклічні вправи спрямовані аероба, сприяючи розвитку загальної витривалості;

ІІ тип - циклічні вправи змішаної аеробно-анаеробної спрямованності, розвиваючі загальну і спеціальну витривалість;

ІІІ тип - ациклічні вправи, що підвищують силову витривалість.

Застосування маніпуляційних методик на хребті, як правило, приводить до гіпермобільності, особливо в хворих з гіпотонією мязів, погано сформованим мязовим корсетом, що згодом йому буде завдавати багато неприємностей, тому доцільно проводить тільки в комплексі з лікувальною гімнастикою. При існуючих в шийному відділі розблокування вже на перших сеансах веде до необхідності іммобілізації сегменту, а призначення динамічних вправ може привести до появи звичних “підвивихів” і підсилить нестабільність, нерідко з клінікою. Тому на етапі рекомендується проводить спеціальні фізичні вправи для мязів шиї у вигляді ізометричної гімнастики (Ярем), яка при необхідності може проводиться і при фіксованому шийному відділі полужестким коміром, не знімаючи останнього.

Ярем при одноразовому використовуванні є методом релаксації, поліпшуючим умови гемодинаміки. Під час статичного навантаження поліпшується венозний відтік, а у момент розслаблення - артеріальний приток. Виконуючись багато разів з навантаженням, що поступово збільшується, тобто тимчасове ізометричне скорочення мяза, здійснюється тренувальний режим. Формується мязовий корсет, ущемляються звязки, відбувається стабілізація.

При проведенні ізометричної гімнастики з непомірною силою і тривалістю можуть зявиться ускладнення у вигляді гострих гемодинамічних розладів. Існує також небезпека збільшення наявної нестабільності. У звязку з цим ми рекомендуємо дітям проводить її до відчуття болю, з помірною силою. Критерієм будуть зявляться показники приладу: сила напруги повинна бути понижена на 1/3 з максимально можливою. Робота проводиться в цьому режимі з кожним м”язом на встановлений час. Для цього на наявному табло-таймері встановлюється час скорочення і розслаблення мяза. При невчасному переході з одного режиму в іншій зявляється світлова відмітка.

Досвід роботи показує, що використовування ізометричної гімнастики з опором протягом 10-14 днів з кратністю 3 рази на день є достатнім для стабілізації і підготовки звязково-мязового апарату до проведення динамічної роботи. Ізометричну гімнастику для мязів шийного відділу хребта слід починати з пяти підходів до кожного мяза, поперемінно напружуючи і разслаблюючи їх по 5 секунд дітям до 10-11 років, в дітей з різко вираженою слабкістю звязкового апарату. У старшому віці в початковому періоді скорочення мяза слідує проводить протягом 6 сек. За відсутності скарг на погіршення самопочуття щодня час напруги мяза збільшується на 1 сек, доходячи до 8 сек, а час розслаблення додається на 1 сек. при режимі скорочення 7 сек, зберігається при напрузі в 8 сек, а потім зменшується на 2 сек, при тому ж часі скорочення.

Після курсу ізометричної гімнастики виробляється мязово-суглобове відчуття, і дитина згодом може проводить ці вправи самостійно. Після курсу лікувальної гімнастики описаної вище, слідує переходить до динамічних вправ спочатку по малій амплітуді, потім по середній і, нарешті, по великій. Динамічні вправи проводяться після ізометричної гімнастики.

Проте оздоровчим і профілактичним ефектом відносно атеросклерозу і серцево-судинних захворювань володіють лише вправи, направлені на розвиток можливостей аеробів і загальної витривалості.

По ступеню впливу на організм всі види оздоровчої фізичної культури (у залежності ось структури рухів) можна розділити на дві великі групи: вправи циклічного і ациклічного характеру. Циклічні вправи - це такі рухові акти, в яких тривалий час постійно повторюється один і той же закінчений руховий цикл. До них відносяться ходьба, біг, ходьба на лижах, їзда не велосипеді, плавання, гребля. У ациклічних вправах структура рухів не має стереотипного циклу і змінюється в ході їх виконання. До них відносяться гімнастичні і силові вправи, стрибки, метання, спортивні ігри, єдиноборство. Ациклічні вправи роблять переважний вплив на функції опорно-рухового апарату, внаслідок чого підвищуються сила мязів, швидкість реакції, гнучкість і рухливість в суглобах, лабільність нервово-мязового апарату. До видів з переважним використовуванням ациклічних вправ можна віднести гігієнічну і виробничу гімнастику, заняття в групах здоровя і загальної фізичної підготовки, ритмічну і атлетичну гімнастику.

РАНКОВА ГІГІЄНІЧНА ГІМНАСТИКА

Ранкова гігієнічна гімнастика сприяє швидшому приведенню

організму в робочий стан після пробудження, підтримці високого рівня

працездатності у перебіг трудового дня, вдосконаленню координації нервово-мязового апарату, діяльності серцево-судинної і дихальної систем. Під час ранкової гімнастики і подальших водних процедур активізується діяльність шкірних і мязових рецепторів, вестибулярного апарату, підвищується збудливість ЦНС, що сприяє поліпшенню функцій опорно-рухового апарату і внутрішніх органів.

ВИРОБНИЧА ГІМНАСТИКА

Цей вид оздоровчої фізкультури використовується в різних формах безпосередньо на виробництві. Ввідна гімнастика перед початком роботи сприяє активізації рухових нервових центрів і посиленню кровообігу в робочих мязових групах. Вона необхідна особливо в тих видах виробничої діяльності, які повязані з тривалим збереженням сидячої робочої і точністю виконання дрібних механічних операцій.

Фізкультурні паузи організовуються безпосередньо під час роботи. Час їх проведення визначається фазами зміни рівня працездатності - в залежності ось виду діяльності і контингенту працюючих. Фізкультурна пауза за часом повинна випереджати фазу зниження працездатності. За допомогою виконання вправ з музичним супроводом для незадіяних мязових груп (по механізму активного відпочинку) поліпшується

координація діяльності нервових центрів, точність рухів, активізуються процеси памяті, мислення і .концентрации уваги, що благотворно впливає на результати виробничого процесу.

РИТМІЧНА ГІМНАСТИКА

Особливість ритмічної гімнастики полягає у тому, що темп рухів і інтенсивність виконання вправ задається ритмом музичного супроводу. У ній використовується комплекс різних засобів, що роблять вплив на організм. Так, серії бігових і прижкових вправ впливають переважно на серцево-судинну систему, нахили і присідання - на руховий апарат, методи релаксації і самонавіювання - на центральну нервову систему. Вправи в партері розвивають силу мязів і рухливість в суглобах, бігові серії - витривалість, танцювальні - пластичність і т.д. У залежності від вибору

вживаних засобів заняття ритмічною гімнастикою можуть носить переважно атлетичний, танцювальний, психорегулюючий або змішаний характер. Характер енергозабезпечення, ступінь посилення функцій дихання і кровообігу залежать від виду вправ.

Серія вправ партерного характеру (у положеннях лежачи, сидячи) робить стабільний вплив на систему кровообігу. ЧСС не перевищує 130- 140 уд/хв. тобто не виходить за межі зони аероба; споживання кисню збільшується; зміст молочної кислоти не перевищує рівня- близько 4,1 ммоль/л. Таким чином, робота в партері носить характер переважно аероба. У серії вправ, виконуваних в положенні стоячи, локальні вправи для верхніх кінцівок також викликають збільшення ЧСС до 130--140 уд/хв. танцювальні рухи - до 150-170, а глобальні (нахили, глибокі присідання) -до 160--180 уд/хв. Найефективнішу дію на організм надають серії бігових і прижкових вправ, в яких при певному темпі ЧСС може досягати 180--200 уд/хв., а споживання кисню -- 2,3 л/хв., що відповідає 100%. Таким чином, ці серії носять переважно анаеробний характер енергозабезпечення (або змішаний з переважанням анаеробного компоненту); вміст лактату в крові до кінця тренування в цьому випадку досягає 7,0 ммоль/л.

У залежності від підбору серій вправ і темпу рухів заняття ритмічною гімнастикою можуть мати спортивну або оздоровчу спрямованість. Максимальна стимуляція кровообігу до рівня ЧСС 180--200 уд/хв. може використовуватися лише в спортивному тренуванні молодими здоровими людьми. В цьому випадку она носить переважно анаеробний характер і супроводжується пригнобленням механізмів аеробів енергозабезпечення і зниженням величини. Істотної стимуляції жирового обміну при такому характері енергозабезпечення не відбувається; у звязку з цим не спостерігаються зменшення маси тіла і нормалізація обміну холестерину, а також розвиток загальної витривалості і працездатності.

На заняттях оздоровчої спрямованості вибір темпу рухів і серій вправ повинен здійснюватися так, щоб тренування носило в основному характер аероба (із збільшенням ЧСС в межах 130--150 уд/хв.). Тоді разом з поліпшенням функцій опорно-рухового апарату (збільшенням сили мязів, рухливості в суглобах, гнучкості) можливе підвищення рівня загальної витривалості, але в значно меншому ступені, ніж при виконанні циклічних вправ.

АТЛЕТИЧНА ГІМНАСТИКА

Заняття атлетичною гімнастикою викликають виражені

морфофункціональні зміни (переважно нервово-мязового

апарату): гіпертрофію мязових волокон і збільшення фізіологічного поперечника мязів; зростання мязової маси, сили і силової витривалості. Ці зміни повязані в основному з тривалим збільшенням кровотоку в працюючих мязових групах в результаті багатократного повторення вправ, що покращує трофіку (живлення) мязової тканини. Необхідно підкреслити, що ці зміни не сприяють підвищенню резервних можливостей апарату кровообігу і - продуктивності аероба організму. Більш того, у результаті значного приросту мязової маси погіршуються відносні показники найважливіших функціональних систем - життєвий індекс і максимальне споживання кисню. Крім того, збільшення мязової маси супроводжується зростанням жирового компоненту, збільшенням змісту холестерину в крові і підвищенням артеріального тиску, що створює сприятливі умови для формування основних чинників ризиуа серцево-судинних захворювань.

При спостереженні за 30-річними чоловіками, протягом двох тижнів, що займаються атлетичною гімнастикою, було відмічено підвищення артеріального тиску в середньому з 121/70 до 130/78 мм рт. ст. (а в 30 % з їх--де 140/80 мм рт.ст.), зниження життєвого індексу (в результаті збільшення маси тіла) з 72 до 67 мл/кг, збільшення ЧСС у спокої з 71 до 74 уд/хв. При виконанні функціональної проби навантаження кількість реакцій атипій на навантаження збільшиласявід 2 до 16 (з 30 обстежених), час відновлення пульсу - від 2,9 до 3,7 хв. За даними електрокардіографічного дослідження, знайдене перенапруження міокарду в 12 % що займаються.

Крім збільшення мязової маси, цим негативним змінам сприяють також велика нервова напруга і затримка дихання при натуженні. При цьому різко підвищується внутрішньогрудний тиск, зменшується притока крові до серця, його розміри і ударний обєм; в результаті знижується міокардіальний ліжечок і розвивається короткочасна ішемія міокарду. При тривалих перевантаженнях, що нерідко мають місце в атлетичній гімнастиці, вказані зміни можуть набути необоротного характеру .

От чому нарощування мязової маси не повинне бути самоціллю.

Атлетичні вправи можна рекомендувати як засіб загального фізичного розвитку для молодих здорових чоловіків - у поєднанні з вправами, сприяючими підвищенню можливостей аеробів і загальної витривалості. Так, наприклад, при поєднанні вправ з тими, що обтяжують із спортивними іграми відмічено підвищення фізичної працездатності, а з біговим тренуванням - до 1407 кгм/хв, тоді як при заняттях «чистим» атлетизмом такого ефекту не спостерігалося. При поєднанні силових вправ з плаванням і бігом (4 рази на тиждень - атлетична гімнастика і 2 рази - тренування на витривалість) наряду з вираженим збільшенням сили і силової витривалості відмічено збільшення показників до 1300 кгм/хв.

Необхідно також врахувати, що силові вправи супроводжуються великими перепадами артеріального тиску, звязаними із затримкою дихання і натуженням. Під час натуження в результаті зниження притока крові до серця і серцевого нападу різко падає систола і підвищується тиск діастоли. Зразу ж після закінчення вправ -- внаслідок активного кровонаповнення шлуночків серця тиск систоли підіймається до 180 мм рт.

ст. і більш, а діастола різко падає.

Ці негативні зміни можуть бути в значній мірі нейтралізовані при зміні методики тренування (робота з тими, що обтяжать не більш 50 % ось максимальної ваги і підйом снаряда у фазі вдиху), що автоматично виключає затримку дихання і на- тужіваніє. Дана методика запропонована фахівцями Болгарії, де атлетична гімнастика широко застосовується в оздоровчих цілях.

Необхідно критично віднестися до доцільності її використовування особами середнього і літнього віку (враховуючи вікові ізмененія- серцево-судинної системи і негативний вплив на чинники риска). Заняття

атлетичною гімнастикою, як вже наголошувалося, можуть бути рекомендовані здоровим молодим людям за умови оптимізації тренувального процесу і поєднання атлетичних вправ з тренуванням на витривалість (біг і ін.). Люди зрілого віку можуть використовувати лише окремі вправи атлетичного комплексу, направлені на зміцнення основних

мязових груп (мязів плечового поясу, спини, черевного преса і ін., як доповнення після тренування на витривалість в циклічних вправах.

ОЗДОРОВЧА ХОДЬБА

У масовій фізичній культурі широко використовується оздоровча (прискорена) ходьба: при відповідній швидкості (до 6,5 км/ч) її інтенсивність може досягати зони тренуючого режиму (ЧСС 120--130 уд/хв). За 1 ч ходьби витрачається 300--400 ккал енергії в залежності від ваги тіла (приблизно 0,7 ккал/кг на 1 км пройденого шляху). Наприклад, людина з масою тіла 70 кг при проходженні 1 км витрачає близько 50 ккал. При швидкості ходьби 6 км/ч сумарна витрата енергії складе 300 ккал. При щоденних заняттях оздоровчою ходьбою сумарна витрата енергії за тиждень складе близько 2000 ккал, що забезпечує мінімальний (пороговий) тренувальний ефект - для компенсації дефіциту енерговитрат і зростання функціональних можливостей організму.

Це підтверджується результатами дослідження максимальної продуктивності аероба. Так, через 12 тижнів тренування в оздоровчій ходьбі (по 1 ч. 5 разів на тиждень) у випробовуваних спостерігалося збільшення на 14 % в порівнянні з початковим рівнем. Проте такий тренувальний ефект можливий лише у непідготовлених початківців. У підготовленіших фізкультурників оздоровчий ефект ходьби знижується, оскільки із зростанням тренованості інтенсивність навантаження стає нище. Збільшення швидкісної ходьби більше 6,5 км/ч, тому що, супроводжується непропорційним зростанням енерговитрат. При пересуванні із швидкістю 7 км/ч і більш поволі бігти легше, ніж швидко йти.

Прискорена ходьба як самостійний оздоровчий засіб може бути

рекомендована лише за наявності протипоказань до бігу (наприклад, на ранніх етапах реабілітації після перенесеного інфаркту). За відсутності серйозних відхилень в стані здоровя вона може використовуватися лише як перший (підготовчого) етап тренування на витривалість в початківцях з низькими функціональними можливостями. Надалі, у міру зростання тренованості, заняття оздоровчою ходьбою повинні змінятися біговим тренуванням.

Таким чином, основний тип навантаження використаний в оздоровчій фізичній культурі, циклічні вправи аеробів.Доступним і ефективним з них є оздоровчий біг. Описані вище форми оздоровчої фізичної культури не сприяють істотному зростанню функціональних можливостей системи кровообігу і рівня фізичної працездатності, а значить, не мають вирішального значення як оздоровчих програм. Провідна роль в цьому відношенні належить циклічним вправам, що забезпечують розвиток можливостей аеробів і загальної витривалості.

Лікування і профілактика постневропатичної контрактури мімічних мязів.

Результати лікування контрактури мімічних мязів залежать від ступеня вираженості. При контрактурі легкого ступеня більшість хворих не випробовує особливого дискомфорту і спокійно відноситься до свого помірного косметичного дефекту.

Контрактура мімічних мязів легкого ступеня проводилося лікування тегретолом або фінлепсином по 0,2-2 рази на день протягом 10-15 днів і парафіновими або озокеритовими аплікаціями (тривалість сеансу 15-20 хв., температура 40-50 °С, на курс 10 процедур).

Лікування контрактури мімічних мязів середнього і важкого ступеня представляє значні труднощі. Судячи з даних клінічних спостережень, в даний час не існує таких методів терапії, які дали б можливість добитися повної ліквідації мязової контрактури. Проте при настирному, комплексному і раціональному лікуванні у багатьох хворих поліпшується загальний стан і зменшуються явища контрактури і синкінезії. Лікування лицьових мязових контрактур середнього і важкого ступеня краще проводити в умовах стаціонару, а повторні курси - амбулаторно.

Одним з чинників успішного лікування є нормалізація нервово-психічної сфери, розлад якої часто спостерігається при контрактурі мімічних мязів. Це, по-перше, досягається раціональною психотерапією. Хворим потрібно пояснити, що вони повинні уникати ситуацій, умов (хвилювання, переживання, тривале перебування на холоді та ін.), які підсилюють мязову контрактуру. Призначаються малі транквілізатори (еленіум, реланіум, фенозепам та ін.), класичні седативні препарати (бром, валеріана, пустирник). Проводиться лікування фінлепсіном або тегретолом по 0,2 2-3 рази на день, протягом 15-20 днів, парафінові або озокеритові аплікації щоденно, на курс 10-15 процедур, фонофорез лідази або трілона Б, на курс 10 сеансів. Призначається легкий масаж, ЛФК. При цьому важливо навчити хворих самомассажу і самостійним заняттям ЛФК перед дзеркалом, щоб вони навчилися довільно контролювати рухи мімічних мязів.

Протягом року рекомендується повторити в умовах поліклініки 2-3 аналогічні курси лікування з інтервалом, що становить 3-4 місяці.

Позитивний ефект при постізометричній релаксації мімічних мязів (разновидність мануальної терапії) при їх контрактурі.

Методика. Кинестетичною пальпацією визначали локальний гіпертонус мімічних мязів. Рука лікаря вказівним або великим пальцем в порожнині рота контролювала стан гіпертонусу, а решта пальців, розташованих зовні, проводила розтягування гіпертонусу. Хворому при цьому пропонувалося виробляти який-небудь мімічний рух проти опору, який створювався пальцями лікаря. Після того, як лікар переконувався, що локальний гіпертонус бере участь в русі, хворому пропонувалося утримувати зусилля помірної інтенсивності, потім слідувало активне розслаблення мімічних мязів. Лікар в цей час зсовував шкіру обличчя так, щоб відбувалося пасивне розтягування скороченого мяза з наявним локальним гіпертонусом. Далі, фіксуючи розтягнутий мяз, хворого просять повторити активний опір малої інтенсивності протягом 5-6 с.

Звичайно через 4-5 ізометричних вправ наступає стійка релаксація мяза, яка утримується 24-36 год. Одночасно зникають, або значно зменшуються больові відчуття. При локальному гіпертонусі невеликої величини досить 3-4 процедур. При стійкому і вираженому гіпертонусі рекомендується проводити 8-12 процедур.

Позитивним методом лікування мязових контрактур є також те, що хворого можна навчити цій методиці і вони можуть самостійно застосовувати основні прийоми постізометричної релаксації мімічних мязів.

Ефективність постізометричної релаксації при контрактурі мімічних мязів, відзначає, що результати виявляються нестійкими.

Оскільки лікування контрактури мімічних мязів, особливо середнього і важкого ступеня, ніколи не приводить до повного одужання, то дуже важлива профілактика цього ускладнення. Однією з основних задач профілактики лицьових контрактур є раннє і активне лікування невропатій лицьового нерва, яке слідує починати в препаралитичній стадії і проводити в умовах стаціонару, особливо при середньому і важкому ступені ураження лицьового нерва. Помічено, що контрактура мімічних мязів нерідко розвивається у хворих з вираженими болями на ураженій стороні обличчя, завушної області, потилиці, коли невропатія лицьового нерва виникає на фоні гіпертонічної хвороби, атеросклерозу і діабету. Часто лицьові контрактури розвиваються при рецидивуючих невропатіях лицьового нерва і важких формах паралічу Бела. Погрому ця категорія хворих має потребу в особливій увазі, при їх лікуванні необхідно в динаміці проводити дослідження (ЕМГ, КЕД, хронаксиметрію).

Якщо при КЕД знайдені гальвано-фарадична дисоціація, а при дослідженні моторної хронаксії феномен на фоні подовженої хронаксії не мають тенденції до зникнення, то це вказує на можливість утворення мязової контрактури, тому застосування гальванізації і електростимуляції протипоказане, оскільки вони можуть сприяти виникненню лицьової контрактури.

При перших ознаках контрактури мімічних мязів виключаються всі види стимулюючої терапії (інєкції прозеріна, біостимуляторів, електролікування та ін.). Рекомендується призначення малих транквілізаторів, фінлепсина, парафінових або озокерітових аплікацій.

Недостатня ефективність консервативної терапії у ряду хворих з невропатією лицьового нерва і виникнення вторинної контрактури мімічних мязів зумовили застосування хірургічного методу лікування при цій патології. Операція полягає в декомпресії лицьового нерва. Розкриваючи фаллопієв канал від шилососцевідного отвору до місця переходу вертикального відрізка в друге коліно, при цьому розкривається також епіневральная оболонка. Декомпресія лицьового нерва може вважатися достатньою, якщо відкрито приблизно 50 % його кола.

Найважчим є відбір хворих для хірургічного лікування, рання діагностика прогностично неблагополучних випадків і вибір оптимальних термінів для операції. При повному паралічі мімічної мускулатури необхідний щоденний електрофізіологічний контроль і якщо поріг електричної збудливості зростає, стає ясним до кінця першого тижня, виникає необхідність хірургічної декомпресії нерва.

При визначенні хронаксії з паралічем Бела дійшли висновку, що друга неділя захворювання є критичною у визначенні прогнозу: швидке подовження хронаксії в цей період вказує на прогресуючу дегенерацію. Динамічні спостереження за показниками реобази і хронаксії можуть дати підстави для хірургічного лікування.

Декомпресія лицьового нерва показана протягом перших трьох тижнів захворювання до того, як наступає дегенерація 90-95 % його волокон (приблизно у 10 % випадків). Якщо при електронейронографії виявляється дегенерація 90 % волокон протягом 5-7 днів, то це являється показником важкої поразки лицьового нерва і виникає необхідність хірургічної декомпресії нерва.

Важливе значення ранньої і проводимої в динаміці електроміографії для вирішення прогнозу свідчень до операції у хворих на параліч Бела. При виробленні свідчень до хірургічного лікування в ранні терміни захворювання електроміографічні дані інформативні в плані оцінки глибини поразки лицьового нерва. Чим більше нервових волокон піддаються органічним змінам, тим менше за шанси на повноцінне відновлення. Як було показано у відповідному розділі, більш чіткішим ЕМГ показником для цієї мети служить ступінь зниження амплітуди.

При реєстрації мімічних мязів з амплітудою не нижче 20 % в порівнянні із здоровою стороною результати консервативного лікування, як правило, сприятливі. За відсутності або зниженні його до 10 % і нижче, а також у разі його амплітуди 10-20 % в порівнянні із здоровою стороною і при подальшому зниженні в динаміці результати консервативної терапії погані, що свідчить про свідчення до хірургічного лікування. По вказаній методиці це питання можна вирішити на 10-му дню захворювання. Рання операція збільшує можливості кращого відновлення порушених функцій лицьового нерва і мімічних мязів.

3. 2. Формуючий етап дослідження

Фізична культура - це засіб підвищення рівня функціональних можливостей людини. Ії широко використовують для закріплення здоровя, профілактики, лікування, а також фізичної реабілітації.

Обовязковою умовою використання засобів фізичної культури є співвідношення потужності і тривалості фізичних навантажень функціональним можливостям організму. Недостатнє навантаження не дозволяє оптимально підвищити функціональні можливості нервової системи. З оздоровчою, профілактичною та лікувальною метою фізичні вправи рекомендують здоровим і хворим з різним рівнем фізичної підготовленості.

Серед сучасних електрофізіологічних методів дослідження неврологічних хворих з патологією периферичного нервово-мязового апарату провідну роль виконує електроміографія (ЕМГ). Вона реєструє коливання електричного потенціалу скелетних мязів у спокої, при тонічній напрузі і довільних рухах, здатні охарактеризувати стан мяза в цілому і її окремих рухових одиниць (РО), а також окремих мязових волокон. Крім того, вивчаються електричні процеси в мязі у відповідь на роздратування нерва (стімуляційна ЕМГ) і процеси в самому нерві - електронейрографія (ЕНГ). Запропонований термін ЕНГ, обєднуючі методи вивчення викликаних потенціалів нерва і мяза.

Стимулюючі електроди також можуть бути нашкірними і голчатими. Пристрій нашкірного стимулюючого електроду аналогічно відвідному. Рідше застосовуються голчаті стимулюючі електроди, коли дратований нерв лежить глибоко під поверхнею шкіри. Дріт вводиться до нерва за допомогою стерильної голки у вигляді мандрена, після чого голка витягується, а дріт може знаходитися в даному місці весь час дослідження, не травмуючи пацієнта. Заземлюючий електрод - металеву пластинку розташовують на щоці або на шиї. Відвідні електроди підключаються до входу підсилювача, стимулюючі - до виходу електростимулятора, заземлюючий - до відповідної клеми приладу. Заземлення електроміографа і досліджуваного пацієнта повинне відповідати технічним вимогам (неприпустимо, наприклад, підключення до радіатора опалювання), оскільки від цього багато в чому залежить відсутність перешкод.

Різниця потенціалів з відвідних електродів передається на підсилювач, де біологічний сигнал збільшується в 10 000 - 1 000 000 разів.

Механічні системи реєстрації неприйнятні, оскільки володіють великою інерційністю і не відтворюють високочастотних складових навіть при використовуванні нашкірного відведення. Найбільш поширені електроміографи фірми «Медікор», «Діза». Серед мімічних мязів частіше обстежуються лобові, ментальні, кругові мязи ока і кругові мязи рота. Хворий повинен знаходитися в зручній позі, краще в горизонтальному положенні.

Для вивчення інтерференційної активності довільного мязового скорочення використовуються поверхневі відвідні електроди. Їх розташовують у області рухових точок досліджуваних мязів, де сконцентровані мязові волокна в найбагатше іннервіруємих ділянках мязів з густим розташуванням міоневральних закінчень. Найбільш зручні для дослідження кругові мязи ока і рота, а також ряд інших рухових точок.

Сигнали ЕМГ реєструються на папір. Спочатку оцінюється спонтанна активність при розслаблених мязах, яка у здорових людей, як правило, не фіксується. Потім виробляється оцінка тонічної напруги мімічних мязів, яка включає запис ЕМГ під час глибокого вдиху (у нормі, як правило, коливання відсутні) і синергічних реакцій у вигляді низькоамплітудних коливань, повязаних з напругою симетричної або гомолатеральних мязів, близьких до досліджуваної.

Найбільш інформативною в цій методиці є реєстрація максимального довільного скорочення мяза з використанням кількісного аналізу амплітудних, тимчасових і у меншій мірі частотних параметрів.

Перший тип - високочастотна поліморфна активність з амплітудою коливань залежно від сили мяза, розвиненості підшкірно-жирового шару і інших індивідуальних чинників.

Другий тип - низькочастотні осциляції з чітким ритмом, характерні в основному для сегментарно-ядерної поразки.

Третій тип - залпові коливання - при невропатіях в гострому періоді практично не зустрічаються, а спостерігаються в основному при экстрапірамідних розладах.

Четвертий тип - характеризує повний параліч мяза.

У нормі реєструється перший тип з середньою амплітудою коливань. У хворих з невропатіями лицьового нерва частіше зустрічається перший тип із зменшеною амплітудою, рідко - другий і четвертий тип в основному при грубій патології.

Значно велику інформацію дає дослідження із застосуванням голчастих відвідних електродів для оцінки мязових волокон. Цей метод дозволяє провести глибокий аналіз.

До спонтанної активності відносять також і потенціали фасцікуляцій. У гострому періоді при невропатіях лицьового нерва вони зустрічаються рідко.

Потім при слабкій довільній напрузі досліджуваного мяза реєструються потенціали дії. Важливим показником є середня тривалість потенціалів дії, для обчислення якої необхідно зареєструвати, переміщаючи електрод в мязі. У здорових людей середня тривалість з віком збільшується.

При цьому тривалість переважного числа не виходить за рамки ±20% від середньої величини. Гістограма відображає перший тип змін, коли середня величина нормальна, але тривалість частини зміщена вліво. Такі зміни зустрічаються в початковій стадії захворювання при не грубій поразці. Гістограма відповідає другому типу, коли зменшується середня тривалість, гістограма значно зсунута вліво. Цей тип характерний для значної поразки, коли ще немає реіннервації.

Найважливішим для діагностики показником вважається амплітуда. Розташування електродів для реєстрації відповіді кругового мяза ока.

Більшість дослідників дратує лицьовий нерв наперед від мочки вуха, де він перетинає привушну залозу. Максимальна амплітуда відповіді, одержувана при супрамаксимальної стимуляції.

У звязку з великими індивідуальними відмінностями діагностична цінність абсолютної величини невелика, проте точність значно зростає при порівнянні результатів на ураженій і здоровій стороні. Для повнішої оцінки стану лицьового нерва нами визначалися круговий мяз ока і кругового мяза рота, оскільки часто зустрічається нерівномірна поразка волокон лицьового нерва, що йдуть до мязів верхньої і нижньої половини обличчя.

З тимчасових показників виробляється визначення латентного періоду тривалості і швидкості проведення імпульсу по рухових волокнах лицьового нерва. Заслуговує уваги також аналіз зміни форми і його тривалості, що збільшується при патології лицьового нерва.

Аферентною частиною рефлекторної дуги мигального рефлексу є верхня гілка трійчастого нерва. У здорових людей реєструються дві викликані відповіді з різними латентними періодами: ранній з латентністю і пізній.

При обстеженні хворих з невропатією лицьового нерва ЭМГ - дослідження може допомогти в рішенні наступних питань:

Кількісне визначення ступеня парезу мімічних мязів.

Відмінність центрального і периферичного парезу мімічних мязів.

Диференціація ядерного і аксональної поразки лицьового нерва.

Визначення стадії нервово-мязового процесу.

Встановлення тяжкості поразки лицьового нерва.

Раннє прогнозування тривалості перебігу захворювання і ступеня відновлення мімічної функції.

Визначення характеру відновлення рухових функцій.

Рання діагностика розвитку ускладнень відновного періоду.

Для кількісної характеристики ступеня парезу мімічних мязів найбільш адекватне визначення амплітуди активності інтерференційної ЕМГ з використанням нашкірних електродів при максимальній напрузі досліджуваних мязів. У звязку з великими індивідуальними коливаннями абсолютних величин цих показників у здорових осіб переважно обчислювати їх відносні значення. Для цього необхідні дослідження не тільки на ураженій, але і на здоровій стороні. Оскільки не всі мімічні мязи страждають при поразці лицьового нерва в рівній мірі (особливо помітною буває різниця між мязами верхньої і нижньої половини обличчя), бажано обстежувати як мінімум по два мязи з кожної сторони. Ступінь парезу розраховується в порівнянні із здоровою стороною у відсотках для кожного мяза окремо.

Питання про відмінність центрального і периферичного парезу мімічних мязів можна вирішити, використовуючи голчасті електроди. Реєстрація спонтанних денерваційних потенціалів, безумовно, вказує на периферичну поразку. Для центрального парезу також не характерне подовження латентного періоду.

Відмінність ядерної поразки від аксонального визначається по-перше, наявністю чітких потенціалів фасцікуляцій (за достовірніше реєстрованих при голчастому відведенні); по-друге, для нього не характерне подовження латентного періоду і уповільнення по лицьовому нерву. Окрім цього, час рефлекторної відповіді при роздратуванні трійчастого нерва може збільшуватися, хоча у більшості хворих в перші тижні захворювання рання рефлекторна відповідь відсутня.

Визначення тяжкості поразки лицьового нерва є найважливішим для лікування і прогнозу ЕМГ- дослідження дає на нього найточнішу відповідь. У гострому періоді захворювання нерідко наголошується невідповідність між ступенем парезу мімічних мязів і ступенем ураження нерва. Це можна пояснити тим, що при невеликих органічних змінах імпульс не розповсюджується через зону поразки за рахунок функціонального блоку. Клінічно при цьому визначається грубий парез або навіть плегія. Відновлення в подібних випадках йде швидко і в повному обємі. Для уточнення ступеня органічних змін нервових волокон рекомендують визначення амплітуди кругового мяза ока і рота справа і зліва.

Крім того, слід враховувати вираженість спонтанної денерваційної активності.

З прогностичною метою проводив ЕМГ за допомогою голчатих електродів. Враховувалася вираженість денервації, довільна активність. ЕМГ - дослідження проводилося на 3--5, 8--10, 18--20-му дню захворювання, до результату 1, 2, і 3-го місяця. Визначали ступінь парезу мімічних мязів з використанням нашкірних електродів і ступінь органічного ураження нервових волокон по амплітуді, а також вираженість спонтанної денерваційної активності і зміни за допомогою голчатих електродів.

У перші дні при нерізкому ступені парезу показник поразки нервових волокон складав менше 60%, відновлення до результату другого-третього тижня було значним. Такий перебіг захворювання спостерігали у хворих з грубим парезом і навіть елегією мімічних мязів в перші дні.

Довготривале відновлення хворих із значним ступенем ураження нервових волокон (61--80 %). Рефлекторні відповіді і довільна активність у них відсутні або були мінімальними, при голчатому відведенні після 10 дня реєструвалися. До результату першого місяця амплітуди довільної і викликаної активності дещо збільшилися, а до результату другого місяця наближалися до норми.

При важкому перебігу захворювання ступінь ураження нервових волокон перевищує 80 %. До результату другого місяця значного поліпшення не наступало.

Найточнішим ЕМГ- показником, що характеризує перебіг захворювання, є ступінь ураження нервових волокон, визначна по амплітуді. Цей показник найбільш придатний для раннього прогнозування, течії і результату захворювання вже до 8--10 дня. За даними ЕМГ- обстеження, нами виділено чотири прогностичні варіанти.

1.Абсолютно сприятливий прогноз - швидке (2--3 тижні) і повне відновлення - визначається за відсутності паралічу мімічних мязів в перші дні захворювання (амплітуда довільної активності не нижча 30 % в порівнянні із здоровою стороною) в поєднанні із значно більшим збереженням (не менше 50 % в порівнянні із здоровою стороною) і обовязкове за відсутності негативної динаміки показників до 8-10 дня захворювання.

2.Сприятливий прогноз - майже повне відновлення 1-1,5 місяця - слід чекати при зниженні амплітуди до 8-10 дня захворювання до 20-50 % навіть при повній відсутності в ці дні довільної активності.

Сумнівний прогноз - тривале (два-три і більше місяців) поліпшення з неповним відновленням і можливим розвитком ускладнень - при зниженні амплітуди до 8-10 дня захворювання нижче 20 % в порівнянні із здоровою стороною.

Негативний прогноз - відсутність довільної активності.

Цінну інформацію дає ЕМГ- дослідження про механізми відновлення рухових функцій.

При аналізі результатів лікування паралічу Бела більшість дослідників обмежувалася описовою оцінкою: одужання, значне або помірне поліпшення, відсутність відновлення без урахування кількісних показників в динаміці, тривалості лікування і темпу відновлення. Відмінність ступеня відновлення мімічних функцій в певні терміни хвороби пояснювалася різною тяжкістю захворювання, проте зміни в зоні поразки нерва не аналізувалися. Факт істотної відмінності цих процесів підтверджений післяопераційними результатами - у одних хворих дуже швидке, а у інших - повільне відновлення (від 5 днів до декількох місяців). Ці дані, безумовно, указують не тільки на відмінність тяжкості поразки лицьового нерва, але і на можливість різних механізмів відновлення рухових функцій.

В цілях вивчення динаміки клінічних і електроміографічних показників для зясування механізмів відновлення мімічних функцій при різному перебігу захворювання і для виявлення най достовірніших критеріїв тяжкості поразки лицьового нерва в різні терміни. При огляді оцінювався ступінь парезу мімічних мязів у відсотках. При електроміографічному дослідженні визначалася амплітуда максимальної довільної активності паретичних мязів у відсотках в порівнянні із здоровою стороною обличчя, при електростимуляції лицьового нерва також порівняно з контра латеральною стороною, вираженість спонтанної денерваційної активності і зміна потенціалів дії рухових одиниць мімічних мязів за допомогою голчатих електродів.

По ступеню і динаміці відновлення хворі розподілені на 4 групи:

Практично повне відновлення протягом 3-4 тижнів (ступінь парезу, по таблиці менше 10 %) - 16 хворих.

Значне відновлення в терміни від 1 до 2 місяців (ступінь парезу менше 30 %) -24 хворих.

Недостатнє відновлення до результату 3 місяців (ступінь парезу 30-60 %) - 14 хворих.

Незначне поліпшення і відсутність відновлення до результату 3 місяців (ступінь парезу більше 60 %) -6 хворих.

У перші дні захворювання у 20 з 23 обстежених хворих ступінь парезу мімічних мязів був значним (70-100%). Лише у 3 хворих зберігалася істотна частина мімічних функцій (більше 30%) і наголошувалося швидке відновлення. Амплітуда довільної мязової активності майже повністю відповідала клінічним показникам. Значно відрізнялася від цих величин амплітуда, причому у всіх хворих вона була вищою. Викликалася навіть у хворих з відсутністю довільних рухів і нерідко була достатньо високим. У 2 пацієнтів цей показник склав менше 20 % і перебіг захворювання був найважчим. Для хворих 1-й групи він виявився достатньо підлягаючим (більше 50 %) зберіганню, для 2-й і 3-й груп коливався в широких межах вище 20 %.

При повторному дослідженні (на 8-10 день) у частини хворих спостерігалося поліпшення клініки (у 2-й і особливо в 1-х групах), але у них ступінь парезу залишався значним. Аналогічні результати дало визначення амплітуди максимальної довільної активності. Мімічні мязи в цьому періоді відрізнялися від вищезгаданих показників у велику сторону.

У хворих 1-й групи його амплітуда перевищила 40 %. Відновлення міміки активно почалося з перших же днів лікування і до результату 2-3-му тижні було значним, а до кінця місяця практично повним. Спонтанних денерваційних потенціалів у хворих цієї групи не було.

Для 2-й групи ступінь парезу в ці дні був більшим, а темп відновлення нижчий. У ряді випадків збереження довільних рухів клінічно і електроміографічно мінімальна. Амплітуда в цій групі різко не знижувалася (21-40%). При голчатому дослідженні зустрічалися одиничні потенціали фібриляцій.

У хворих 3 і 4-й груп поліпшення до 8-10 дня захворювання клінічно і електроміографічно не визначалося. Відрізнялися лише амплітуди 3-ї групи - 10 - 20%, 4-а - нижче 10 %. Вираженість потенціалів фібриляцій була значнішою, особливо у 4-й групі, кількість потенціалів дії рухових одиниць різко знижувалася.

До результату 1-го місяця у хворих 1-й групи електроміографічні показники, як і клініка, наближалися до норми. У 2-й групі ступінь парезу, зниження амплітуд довільної активності помітно зменшувалися, а величини їх майже співпали. У 3-й групі вони приблизно були рівні, але по величині значно поступалися., а в 4-й - вкрай низькими. Кількість потенціалів дії рухових одиниць у хворих 2-ї і особливо 3-ї груп помітно знизилося, а в 4-й - лише одиничні і тривалість їх була скороченою. Реєструвалася велика кількість потенціалів фібриляцій і позитивних гострих хвиль.

До результату 2-го місяця показники у хворих 2-ї групи наближалися до норми, зустрічалися збільшені по тривалості потенціали. У пацієнтів 3-ї групи ступінь парезу продовжував зменшуватися, але як і раніше залишалася вираженою. Реєструвалися потенціали фібриляцій, збільшені по тривалості потенціали дії рухових одиниць, але кількість їх залишалася пониженою. У хворих 4-ї групи парез залишався грубим, амплітуда також була дуже низькою. Реєструвалося багато потенціалів фібриляцій, позитивних гострих хвиль і одиничні потенціали дії рухових одиниць зниженої тривалості.

До кінця 3-го місяця у пацієнтів 3-ї групи залишалися клінічні і електроміографічні прояви парезу мімічних мязів, число потенціалів дії рухових одиниць залишалось зниженим. У хворих 4-ї групи наголошувалося невелике поліпшення, дещо збільшувалася амплітуда потенціалів, зберігалася спонтанна денерваційна активність, зросла кількість потенціалів дії рухових одиниць, але тривалість їх залишалася низькою. У цей період у частини хворих 3 і 4-ї груп зявлялися синкинезії і початкові симптоми контрактур. При подальших оглядах (6 місяців і пізніше) ступінь парезу дещо зменшувався, але залишався значний косметичний дефект.

У хворих з грубим парезом мімічних мязів до результату 2-3-го місяця від початку захворювання руху кругового мяза рота були виражені більше інших мімічних мязів. За даними електроміографічної стимуляції, скорочення волокон цього мяза реєструвалося при роздратуванні, а контралатерального лицьового нерва, тобто частина волокон цього мяза одержувала іннервацію від здорової сторони.

Оцінка стану очних щілин показала, що до результату 1-го місяця у більшості хворих 3 і 4-ї груп наголошувалося опускання при спробі зажмурити око. Електроміографічне дослідження за допомогою голчатих електродів у деяких хворих 3-я і особливо 4-а групи потенціалів дії рухових одиниць в круговому мязі ока не виявлено. Ці дані свідчать про інший механізм ступеня очної щілини, можливо, за рахунок розслаблення мяза, що піднімає верхню повіку.

Амплітуда максимальної довільної активності паретичних мязів на всіх етапах захворювання відповідала кількісним показникам ступеня парезу за клінічними даними (різниця не перевищувала 5%) . Аналіз цих показників на різних етапах захворювання залежно від його тяжкості показав, що в гострому періоді у багатьох хворих визначаються істотні розбіжності між тяжкістю поразки лицьового нерва (тяжкість захворювання) і ступенем парезу мімічних мязів. Так, навіть у частини хворих з легким ступенем захворювання (1-а група) в перші дні наголошувався майже повний параліч мімічних мязів. Лише до результату 1-го місяця ступінь парезу мімічних мязів може достовірно визначати тяжкість захворювання у всіх хворих.

Таким чином, з трьох вивчених способів кількісної оцінки тяжкості захворювання (клінічний, амплітуда довільної активності) перші два на ранніх етапах захворювання виявилися недостатньо достовірними. Ступінь парезу мімічних мязів в гострому періоді не завжди достовірно визначає тяжкість захворювання, окрім випадків з достатнім збереженням мімічних функцій. Точнішим показником є амплітуда. Ця величина побічно характеризує число підлягаючих зберіганню нервових волокон. Зниження цього показника не нижче 40 % в порівнянні із здоровою стороною характерно для легкої форми захворювання, на 21-40 % (2-а група хворих)- для помірної поразки, на 10-20% (3-я група) - для значного і нижче 10% (4-а група) - для важкого пошкодження лицьового нерва. Точніше цей показник відповідає тяжкості захворювання на 8-10-й день. У перші 3- 5 днів його величина у ряду хворих була вищою, а потім знижувалася. Це може пояснюватися пошкодженням нервових волокон, що продовжується протягом перших 10 днів. Таким чином, діагностика тяжкості захворювання по зниженню в перші 3-5 днів недостатньо повна і вимагає повторного дослідження.

Аналіз результатів електроміографічного дослідження при чотирьох виділених варіантах перебігу захворювання дозволив припустити і якоюсь мірою пояснити можливі механізми відновлення мімічних функцій при цьому захворюванні. При легкій течії поразка нервових волокон носить переважно оборотний характер. При цьому імпульси, що йдуть від ядра лицьового нерва, частково блокуються, але більшість нервових волокон структурно не страждає, про це свідчить достатнє збереження, відсутність спонтанної активності.

У другій групі хворих уражена більшість нервових волокон, причому частина функціонально, що підтверджується меншим зниженням в порівнянні з довільною активністю, а частина ушкоджується, що веде до денервації мязових волокон і супроводжується появою потенціалів фібриляцій. При цьому денервірованні мязові волокна підключаються до підлягаючих зберіганню рухових одиниць, що підтверджується появою потенціалів підвищеної тривалості. Кількість підлягаючих зберіганню рухових одиниць у цих хворих залишається достатньою для реіннервації більшості мязових волокон, що обумовлює майже повне відновлення.

У третій групі пошкоджена більшість нервових волокон (значно понижена, багато потенціалів фібриляцій), частина мязових волокон руйнується (позитивні гострі хвилі). Відновлення шляхом мязових волокон виявляється недостатнім, оскільки залишається мало рухових одиниць. Відновлення в цьому випадку здійснюється за рахунок регенерації проксимальних ділянок нервових волокон і повільному їх проростанні через зону пошкодження до мімічних мязів. Цей процес найбільш тривалий, складний і створює передумови до розвитку ускладнень у вигляді мязової контрактури і синкінезії.

Додатковим механізмом відновлення є реннервація за рахунок здорової сторони, спостережувальна в основному в круговому мязі рота. Виявлені механізми порушення і відновлення функції лицьового нерва дозволяють обґрунтовано використовувати різні методи лікування.

Одним з найстаріших єлектрофізіологічних методів дослідження нервів і мязів не втратив свого діагностичного значення класична електродіагностика (КЕД). Вона дає менш точну інформацію, ніж ЕМГ, проте в більшості районних, міських і навіть обласних лікарень нашої країни сучасні електроміографи відсутні. Тому за наявності в цих установах апаратів КЕД-або сучасніших електростимуляторів ми рекомендуємо для оцінки стану нервово-мязового апарату проводити КЕД, яка заснована на вивченні і зіставленні рівня гальванічної і фарадичної збудливості мязів і нервів.

Численними дослідженнями нервово-мязового апарату гальванічним і фарадичним струмами встановлено, що при пошкодженні рухового нерва в першу чергу страждає його фарадична збудливість і лише при вираженій дегенерації зменшується або зникає гальванічна збудливість нерва, а згодом і мязи. Крім того, встановлено, що гальванічний струм викликає збудження лише у момент замикання або розмикання. При цьому скорочення мяза виникає при замиканні тільки на катоді, а при розмиканні - на аноді. У нормі порогова сила гальванічного струму при замиканні на катоді менше, ніж при замиканні на аноді.

При КЕД враховується не ...........