Комплексні ультразвукові дослідження в діагностиці та визначенні поширеності раку підшлункової залози - автореферат

Таблиця 12

Показники інформативності комплексного УЗД і КТ в діагностиці поверхневих метастазів в печінку в порівнянні з операційними і лапароскопічними даними (n=173)

Візуалізація методами комплексного УЗД уражених ЛВ очеревини була можливою лише в 2-х випадках, в 3-х - УЗ висновки були хибно позитивними, в 9-ти - хибно негативними. ЛВ очеревини на фоні асциту мали вигляд гіпоехогенних утворень різного розміру (в середньому 17,4+9,2 мм), округлої форми з чіткими контурами. Комплексне УЗД в порівнянні з УЗД в В-режимі не дало змоги отримати додаткову діагностичну інформацію. Операційними і лапароскопічними методами метастатично змінені ЛВ очеревини були виявлені в 11 випадках. За нашими даними методом УЗД метастатично уражені ЛВ очеревини виявлені лише в 18,2 % випадків. У 9 хворих досліджуваної групи мало місце поєднане метастатичне ураження очеревини і печінки. Показники інформативності УЗД та КТ в діагностиці метастазів очеревини представлені в табл. 13.

Таблиця 13

Показники інформативності комплексного УЗД і КТ в діагностиці метастазів в очеревину в порівнянні з операційними і лапароскопічними даними (n=173)

Вивчали пухлинну інвазію в судини, які мають значення для оцінки резектабельності пухлини, зокрема - в портальну, селезінкову, верхню брижову вени, черевний стовбур, загальну печінкову, селезінкову, верхню брижову артерії. Оцінювання поширеності РПЗ на прилеглі артерії й вени проводили згідно класифікації Angely E. et al. (1997), в якій, залежно від довжини контакту пухлини з судинною стінкою, вирізняються такі рівні судинного ураження: 0 - відсутність контакту, І - короткий контакт (менший 2 см), ІІ - довгий контакт (більший 2 см, або охоплення пухлиною по колу більше 50 %), ІІІ-й - судина знаходиться в складі пухлини. Згідно з цією класифікацією при рівнях 0 і І інвазія в судинну стінку відсутня, тоді як рівні ІІ і ІІІ є її ознаками. Враховуючи, що статистично достовірної різниці інформативності кольорової ДГ у визначенні рівнів судинного ураження окремо для венозної і артеріальної систем нами не встановлено, було проведено загальний аналіз результатів комплексного УЗД для всієї судинної системи.

Шляхом комплексного УЗД на доопераційному етапі 0-й рівень судинного ураження виявлено у 14 хворих, І-й рівень - у 58 пацієнтів, ІІ-й - у 31, ІІІ-й - у 8. Хибно негативні та хибно позитивні висновки зафіксовано відповідно у 11 та 5 спостереженнях. При оперативному втручанні встановлено, що в 2 пацієнтів з 0 за даними УЗД рівнем судинного ураження і в 9 - з рівнем I була присутня інвазія пухлини в судини. При виявленні шляхом УЗД ІІ-го рівня судинного ураження у 36 хворих оперативні втручання не підтвердили висновок УЗД в 5 випадках. 3 із цих хибно позитивних результатів були обумовлені наявністю у хворих метеоризму, який не дозволив чітко встановити довжину контакту.

При рівні ураження ІІІ хибних висновків УЗД за результатами операційного втручання не встановлено.

Показники інформативності УЗД в оцінюванні рівнів інвазії судинної стінки представлені в табл. 14.

Таблиця 14

Показники інформативності УЗД в оцінюванні рівнів інвазії судинної стінки

У ході дослідження було проведено аналіз показників ефективності імпульсної допплерографії в оцінці ступеня обструкції судин пухлиною окремо для венозної і артеріальної систем (табл. 15, 16). Критеріями обструкції взяті показники лінійної швидкості кровотоку (ЛШК). На думку Кунцевич Г.І. (2004), локальне збільшення ЛШК свідчить про наявність гемодинамічно значущої екстравазальної компресії судини пухлиною.

Таблиця 15

Показники інформативності ІД в оцінюванні ступеня пухлинної обструкції вен

Таблиця 16

Показники інформативності ІД в оцінюванні пухлинної обструкції артерій

Отримані дані свідчать, що ІД є відносно результативним методом оцінки пухлинної інвазії в портальну систему, в той же час вона є незадовільним в оцінці інвазії в артеріальне русло.

Для оцінювання КТ критеріїв інвазії пухлини в судинну стінку було використано КТ класифікацію втягнення судин при аденокарциномі ПЗ (Loyer E.M. et al.,1996), за якою визначено такі типи ураження судин: тип А - жировий прошарок відділяє пухлину і/або нормальну паренхіму ПЗ від сусідніх органів; тип В - нормальна паренхіма обмежує гіподенсну пухлину від сусідніх органів; тип С - гіподенсна пухлина не відмежована від сусідніх пухлин, межує з ними; тип D - гіподенсна пухлина не відмежована від сусідніх судин, пухлина межує з судинами або частково оточує їх; тип Е - гіподенсна пухлина оточує судини, немає ніяких жирових прошарків між пухлиною і судинами; тип F - судини втягнуті в пухлину. Показники інформативності КТ в оцінюванні інвазії пухлини в судинну стінку наведені в табл. 18.

Таблиця 18

Показники інформативності КТ

в оцінюванні рівнів інвазії судинної стінки (n=127)

Зіставлення результативності комплексного УЗД й КТ у визначенні інвазії РПЗ в судини свідчить на користь КТ.

Застосування сучасних ДГ технологій підвищує ефективність УЗД в діагностиці та стадіюванні РПЗ, але за результативністю комплексне УЗД поступається рентгенівській КТ, що диктує необхідність використання останньої в алгоритмі обстеження пацієнтів з підозрою на РПЗ як уточнюючого методу (рис. 2).

ВИСНОВКИ

Розвязане актуальне для променевої діагностики і онкології завдання, яке полягає в розробці тактики застосування променевих методів, насамперед ультразвукових, у діагностиці та визначенні поширеності РПЗ. На значному клінічному матеріалі обґрунтовані переваги поєднаного застосування конвенціональної ехографії з кольоровою допплерографією.

1. З віком у нормі акустична картина ПЗ закономірно змінюється, спостерігається поступове підвищення ехогенності, панкреатична протока розширюється, швидкість кровотоку в артеріях гепатопанкреатодуоденальної зони зростають, а в венах портальної системи - зменшується.

2. Основними акустичними ознаками РПЗ є наявність вогнищевого утворення переважно з нерівними контурами та нечіткими межами, акустичні характеристики та ангіоархітектоніка якого змінються в залежності від розмірів пухлини та стадії процесу.

3. Застосування комплексного УЗД покращує, в порівнянні з конвенціональною ехографією, результативність диференціальної діагностики РПЗ та ХП (чутливість - з 76,1 % до 85,7 %, специфічність - з 82,6 % до 86,3 %, точність - з 79,5 % до 84,0 %), але методом вибору залишається ТАПБ під УЗ-контролем (чутливість 95,2 %, специфічність 95,6 %, точність 95,4 %).

4. Діагностичні можливості комплексного УЗД в оцінюванні розповсюдження РПЗ на прилеглі органи, особливо 12 - палу кишку, шлунок, залишаються незадовільними, чутливість складає відповідно 13,9 % та 15,8 %, в поперечну ободову кишку та ворота печінки - 28,6 % та 42,9 %. Застосування комплексного УЗД дозволяє покращити інформативність ехографії у визначенні інвазії в шлунок та ворота печінки (до 26,3 % і 57,1 % відповідно), хоча методом вибору є КТ.

5. Результативність комплексної УЗ діагностики метастатичного ураженння регіональних ЛВ з трансабдомінального доступу залежить від розмірів останніх, найкращі показники метод демонструє при розмірах уражених ЛВ більше 2 см (чутливість - 83,3 %).

6. Діагностика поверхневих метастазів печінки та метастатично уражених ЛВ очеревини у хворих на РПЗ залишається складною проблемою як для комплексного УЗД, так і для КТ (чутливість 12,5 % та 25 %, 18,2 % та 72,7 % відповідно). Застосування кольорової ДГ робить можливим підвищення чутливості УЗД у діагностиці інтраорганних метастазів печінки з 80,6 % до 93,5 %.

7. Комплексне УЗД демонструє достатньо високі можливості в оцінюванні інвазії РПЗ у судинну стінку, але за ефективністю поступається КТ (чутливість 78,0 % проти 88,0 %). ІД доцільно використовувати з метою виявлення наявності гемодинамічно значущої екстравазальної компресії судин пухлиною.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

- УЗ дослідження з кольоровою ДГ судин панкреатодуоденальної ділянки необхідно включати в алгоритм інструментального обстеження пацієнтів з клінічними ознаками захворювання на РПЗ.

- УЗ дослідження слід розпочинати з використання режиму сірої шкали (В-режим). У разі виявлення УЗ ознак вогнищевого ураження ПЗ слушно використовувати режими кольорової ДГ та ІД, які дозволяють оцінити стан судин панкреатодуоденальної зони і виявити гемодинамічні розлади кровотоку. Для оцінки інтрапаренхіматозного кровоплину доцільно використовувати методику ЕДК.

- Методом вибору у визначенні поширеності РПЗ на навколишні органи є КТ.

- У разі сумнівної УЗ картини потрібно використовувати інші методи променевої діагностики: КТ, МРТ, рентгенконтрастну ангіографію.

- Оцінювання гемодинамічних порушень шляхом використання ДГ в режимі КДК, ЕДК та ІДК при наявності сучасної діагностичної апаратури не вимагає значних часових затрат і може бути включена в стандартний протокол УЗД органів черевної порожнини у хворих з підозрою на РПЗ.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Порчук Ю.Д. Можливості кольорової допплерографії в діагностиці раку підшлункової залози // Променева діагностика, променева терапія.- 2001.- № 2.- С. 131-132.

2. Порчук Ю.Д. Можливості допплерографії в діагностиці набрякової форми гострого панкреатиту і раку підшлункової залози // Променева діагностика променева терапія (збірка наукових робіт Асоціації радіологів України).- 2003.- С. 313-314.

3. Порчук Ю.Д. Дуплексна допплерографія в діагностиці пухлинної інвазії судин при раку підшлункової залози // Променева діагностика, променева терапія.- 2005.- № 4.- С. 8-12.

4. Порчук Ю.Д. Оцінка кровопостачання підшлункової залози у хворих з хронічним панкреатитом в залежності від тривалості перебігу за даними ультразвукової допплерографії // Променева діагностика, променева терапія.- 2006.- № 2.- С. 16-21.

5. Медведєв В.Є., Порчук Ю.Д. Променеві методи дослідження в діагностиці раку підшлункової залози (огляд літератури та власні спостереження) // Променева діагностика, променева терапія.- 2007.- № 2.- С. 13-19. (Особистий внесок дисертанта: виконана клінічна частина роботи: проведено обстеження пацієнтів, аналіз результатів комплексного УЗД).

АНОТАЦІЯ

Порчук Ю.Д. Комплексні ультразвукові дослідження в діагностиці та визначенні поширеності раку підшлункової залози. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.23.- Променева діагностика, променева терапія.- ДУ “Національний інститут раку” МОЗ України.? Київ, 2008.

Дисертація присвячена підвищенню ефективності діагностики та стадіювання раку підшлункової залоз (РПЗ) шляхом поєднаного застосування конвенціонального ультразвукового дослідження (УЗД) і кольорової допплерографії (ДГ).

В основу роботи покладено результати обстеження 173 хворих на РПЗ, 23 - з хронічним панкреатитом (ХП), 78 - практично здорових осіб різних вікових груп. Морфологічна верифікація діагнозу проводилась шляхом дослідження: операційного (12) та аутопсійного (11) матеріалу; біопсійного матеріалу, взятого при лапароскопії (46); цитологічного матеріалу, отриманого шляхом черезшкірної тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії підшлункової залози (44).

Вивчено та уточнено нормативи основних ультразвукових (УЗ) характеристик структури та ангіоархітектоніки підшлункової залози (ПЗ), а також ДГ показників регіональної гемодинаміки у здорових осіб різних вікових груп. Систематизовано основні УЗ та ДГ ознаки РПЗ з урахуванням стадії процесу за категоріями Т класифікації TNM. Встановлено УЗ диференціально-діагностичні критерії РПЗ і ХП, що враховують характер ангіоархітектоніки пухлин та особливості регіональної гемодинаміки. Проведено аналіз можливостей конвенціональної УЗД, УЗД (В-режим)+КДК+ЕДК+ІД, КТ, ТАПБ під УЗ-контролем в диференціальній діагностиці вищевказаної патології. Вивчено можливості, оцінено та співставлено ефективність комплексного УЗД та КТ у визначенні місцевого поширення РПЗ на прилеглі органи. Встановлено роль УЗ дослідження та ДГ у визначенні інвазії пухлин ПЗ в магістральні судини з урахуванням довжини контакту з пухлиною, а також локалізації процесу. Визначено можливості та обмеження комплексного УЗ дослідження та ДГ в оцінці регіонального та віддаленого метастазування при РПЗ. Встановлено місце та роль комплексного УЗД в алгоритмі інструментального обстеження хворих з підозрою на злоякісні новоутворення ПЗ.

Ключові слова: комплексні ультразвукові дослідження, допплерографія, рентгенівська компютерна томографія, рак підшлункової залози.

АННОТАЦИЯ

Порчук Ю.Д. Комплексные ультразвуковые исследования в диагностике и определении распространенности рака поджелудочной железы. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.23.- Лучевая диагностика, лучевая терапия. ГУ “Национальный институт рака” МЗ Украины.? Киев, 2008.

Целью работы явилось повышение эффективности диагностики и стадирования рака поджелудочной железы (РПЖ) путем применения комплексного ультразвукового исследования (УЗИ).

В основу работы положены результаты исследования 173 больных РПЖ, 23 больных с хроническим панкреатитом (ХП), и 78 практически здоровых лиц различных возрастных групп.

Верификация диагноза проводилась на основе морфологических исследований операционного (173) и аутопсийного (11) материала, биопсийного материала взятого при лапароскопии (46) и цитологического материала, полученного путем чрезкожной тонкоигольной пункционной биопсии поджелудочной железы (44).

Установлено, что в норме с возрастом акустическая картина поджелудочной железы (ПЖ) претерпевает закономерные изменения: эхогенность повышается, панкреатический проток расширяется, скорость кровотока в артериях гепатопанкреатодуоденальной зоны возрастает, в венах портальной системы - замедляется.

Систематизированы основне акустические признаки РПЖ, основными из которых являються наличие очагового образования в ПЖ с преимущественно неровными контурами и нечеткими границами, гипоэхогенного. Структура и ангиоархитектоника опухоли поджелудочной железы изменяется в зависимости от его размеров и стадии процесса; при его прогрессировании увеличивается и усиливается васкуляризация.

Применении допплеровских (ДГ) технологий улучшает в сравнении с конвенциональным УЗИ результаты дифференциальной диагностики РПЖ и ХП (чувствительность с 76,1 % до 85,7 %, специфичность з 82,6 % до 86,3 %, точность 79,5 до 84,2 %), тем не менее, они остаються хуже по сравнению с показателями рентгеновской КТ. Доказано, что самым эффективним методом при диференциации РПЗ та ХП является ТАПБ под контролем УЗ.

УЗ признаками прорастания опухолью стенок желудка и кишки являються утрата четкости границ, утолщение стенок, отсутствие перистальтики в зоне поражения. При прогрессированиии РПЖ в ворота печени наблюдались нечеткость контуров печени в месте инвазии, присутствие гипэхогенных масс в проекции ворот, деформация сосудистого рисунка. Вместе с тем установлено, что информативность комплексного УЗИ в оценке распространения РПЖ на желудок и ворота печени хотя и несколько возрастает по сравнению с УЗИ в В-режиме, но в целом остается низкой (чувствительность составляет соответственно 26,3 % и 57,1 %). Неудовлетворительную результативность демонстрирует комплексное УЗИ в контроле прорастания опухолью стенок 12-перстной и поперечно-ободочной кишки (чувствительность 13,3 % и 28,8 %), в диагностике поверхностных метастазов печени и опухолевого поражения брюшины (чувствительность 12,5 % и 18,2 %)

Эффективность конвенциональной эхографии в сочетании с цветной ДГ в выявлении пораженных опухолевым процессом региональных лимфоузлов (ЛУ) из трансабдоминального доступа зависит от размеров ЛУ, наилучшие показатели метод демонстрирует при размерах ЛУ превышающих 2 см (чувствительность 83,3 %). Комплексное УЗИ демонстрирует достаточно высокие возможности в оценке уровня инвазии РПЖ в стенку сосудов, однако по эффективности уступает КТ (чувствительность 78,0 % против 88,0 %).

Использование современных ДГ технологий повышает эффективность УЗИ в диагностике и стадировании РПЖ, но по результативности комплексное УЗИ уступает рентгеновской КТ, что обосновывает необходимость применение последнего в алгоритме обследования больных с подозрением на РПЖ как уточняющего метода.

Ключевые слова: комплексное ультразвуковое исследование, допплерография, рентгеновская компьютерная томография, рак поджелудочной железы.

SUMMARY

Porchuk Y.D. Complex Ultrasound Examinations in Diagnostics and Determination of Pancreas Cancer Prevalence. - Manuscript.

Dissertation for a Candidate Degree in Medical Science, speciality 14.01.23.- Radiologic Diagnostics, Radiation Therapy. State Institution “National Cancer Institute” of the Ministry of Healthcare of Ukraine.? Kyiv, 2008.

The dissertation is devoted to the problem of increasing the efficiency of diagnostics and study of pancreas cancer (PC) by combined application of conventional ultrasound examination and colour Doppler ultrasonography.

Examination results of 173 patients with pancreas cancer, 23 with chronic pancreatitis (CP), and 78 practically healthy persons of various age groups has become the basis of this thesis. Morphologic verification of the diagnosis was carried out by means of examining: operative (12) and autopsy (11) material; bioptic material obtained from laparoscopy (46); cytological material, obtained by means of interskin thin-needle aspirating puncture biopsy of pancreas (44).

The norms of basic ultrasound (US) features of pancreas structure and angioarchitecture, as well as colour Doppler ultrasonography figures of regional hemodynamics of healthy persons from various age groups were studied and specified.

Basic US and colour Doppler ultrasonography features of PC were systematized taking into account the process stage by T categories of TNM classification.

The US differential-diagnostic criteria of PC and CP, which consider the character of tumour angioarchitecture and regional hemodynamics peculiaration were established.

Studied were The possibilities,were studied and the efficiency of complex conventional ultrasound examination and CT in determination of PC local spreading over the adjacent organs was compared.

The role of US examination and colour Doppler ultrasonography in determination of pancreas tumours invasion into the great vessels considering the length of contact with tumour, as well as process localization was established.

The possibilities and limitations of complex US examination and colour Doppler ultrasonography in evaluation of regional and remote PC metastasis were determined.

The place and role of complex US in the algorithm of instrumental examination of patients with suspicion to pancreas malignant newgrowths was established.

Key words: complex ultrasound examinations, Doppler ultrasonography, X-ray computer-aided tomography, pancreas cancer.