Комплексне хірургічне лікування хворих похилого віку на калькульозний холецистит, поєднаний з холедохолітіазом та обтураційною жовтяницею, що ускладнився гострою печінковою недостатністю - автореферат

Дисертація присвячена актуальній проблемі сучасної хірургії - діагностиці та особливостям хірургічного лікування хворих похилого і старечого віку на калькульозні холецистити, поєднанні з холедохолітіазом, обтураційною жовтяницею та виникненням гострої печінкової недостатності.

Проведено обстеження 121 хворого, серед яких жінок було 80 та 41 чоловіків, що дало можливість на підставі загальноклінічних, біохімічних, імунохімічних, імунологічних та інструментальних досліджень визначити особливості білоксинтезувальної функції печінки, факторів гуморального імунітету, стану перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту та активності органоспецифічних ферментів печінки у даної категорії хворих.

Застосування двохетапного хірургічного лікування у хворих з гострою печінковою недостатністю II-III ст. та з важкими супутніми захворюваннями, спрямованого на ліквідацію холестазу з використанням ендоскопічної папілосфінктеротомії, а після зниження проявів ендотоксикозу та гострої печінкової недостатності - проведення радикального оперативного втручання - лапароскопічної чи традиційної лапаротомної холецистектомії, дозволило попередити виникнення післяопераційних ускладнень та знизити післяопераційну летальність з 5,25 % до 1,65 %. Застосування в комплексній консервативної терапії в перед- і післяопераційному періоді гепатопротектора глутаргіну, перфторану дозволило попередити або ліквідувати прояви гострої печінкової недостатності.

Ключові слова: обтураційна жовтяниця, печінкова недостатність, сироватковий білок, імуноглобуліни G, A, M, ендоскопічна папілосфінктеротомія.

АННОТАЦИЯ

Черепенко И.В. Комплексное хирургическое лечение больных пожилого и старческого возраста на калькулезный холецистит, сочетанный с холедохолитиазом и обтурационной желтухой, который осложнился острой печеночной недостаточностью. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.Пирогова МЗ Украины, Винница, 2008.

Диссертация посвящена актуальной проблеме современной хирургии - диагностике и особенностям хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста ка калькулезные холециститы, сочетанные с холедохолитиазом, обтурационной желтухой и возникновением острой печеночной недостаточности.

Проведено обследование 121 больного, среди которых женщин было 80 и 41 мужчин, что дало возможность на основании общеклинических, биохимических, иммунохимических, иммунологических и инструментальных исследований определить особенности белоксинтезирующей функции печени, факторов гуморального иммунитета, состояния перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты и активності органоспецифических ферментов печени у этой категории больных.

При изучении белоксинтезирующей функции печени выявлено гипопротеинемию, отмечались изменения в в преальбуминовой, альбуминовой и постальбуминовой зонах фракций сывороточного белка в ПААГ, резкое увеличение в 2,6-3,2 раза церулоплазмина и уменьшение на 30,1 % количества трансферина. У больных с длительной желтухой белки фракций медленных посттрансферинов находились в диффузном состоянии и определялись только во фракциях 20,22,24.

С прогрессированием желтухи увеличивалось количество провоспалительных цитокинов - IL-1 та IL-6, что указывало на нарушение процесов имунного ответа. Паралельно отмечено увеличение иммунных комплексов Ig G, Ig A, Ig M в крупнопористом геле и уменьшение Ig G в фракциях сывороточного белка, что указывало на возникновение нарушения естественной защиты организма. При обтурационной желтухе наблюдалось увеличение продуктов перекисного окисления липидов с паралельным снижением активности факторов антиоксидантной защиты, и повышением активности органоспецифических ферментов печени.

Приведенные данные биохимических, иммунологических и инструментальных исследований указывают на глубокие изменения функционального состояния печени и развития острой печеночной недостаточности.

Исходя из этих исследований с диагностической целью применяли ЕПСТ и экстракцию конкрементов из общей желчевыводящей протоки.

Если удавалось возобновить желчеотток эндоскопическими мероприятиями, то вторым этапом проводили лапароскопическую холецистэктомию.

Для коррекции печеночной дисфункции в комплексном лечении применяли внутривенное введение 40 % раствора глутаргина.

При легкой и средней степени тяжести печеночной недостаточности вводили 10 мл 40 % раствора глутаргина и 20 мл при тяжелом ее течении. При лапаротомной холецистэктомии проводили канюлирование пупочной вены и на протяжении 5-7 суток вводили в портальное русло 40 % раствора глутаргина 20 мл в сутки, а при печоночной недостаточности тяжелой степени в портальное русло кроме глутаргина вводили 100 мл перфторана (дрібно по 50 мл 2 раза в сутки) на протяжении 3-5 дней.

Использование двухэтапного хирургического лечения у больных с острой печеночной недостаточностью II-III ст. и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, направленного на ликвидацию холестаза с использованием эндоскопической ретроградной папиллосфинктеротомии, а после снижения проявлений эндотоксикоза и острой печеночной недостаточности - проведения радикальной операции - лапароскопической или традиционной холецистэктомии, позволило предупредить возникновение послеоперационных осложнений и снизить послеоперационную летальность с 5,25 % до 1,65 %. Применение в комплексной консервативной терапии в перед- и послеоперационном периоде гепатопротектора глутаргина, перфторана позволило предупредить или ликвидировать явления острой печеночной недостаточности.

Ключевые слова: обтурационная желтуха, печеночная недостаточность, сывороточный белок, иммуноглобулины G, A, M, эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

SUMMARY

Cherepenko I.V. Complex surgical treatment of aged patients with calculous cholecystitis, accompanied by choledocholithiasis and obstructive jaundice, by acute liver foilure. - Manuscript.

Thesis for competition of the scientific degree of the candidate of medical scienses. Speciality 14.01.03 - surgery. Vinnitsa N.I. Pirogov National Medical University, Ministry of Health Protection of Ukraine, Vinnitsa, 2008.

The dissertation is dedicated to actual problem of modern syrgery - diagnostics and percyliarities of surgical treatment of aged patients with calculous cholecystitis, accompanied by choledocholithiasis, obstructive jaundice, and appearance of acute liver foilure.

It was the examination of 121 patients, among them there were 80 women and 41 men, that gives the possibility to determine the peculiarites of biosynthetic liver function, factors of humoral immunity, condition of peroxydation of lipids and antioxidant protection and activity of organ-specific enzymes of the liver in the given category of patients on the basis of general biochemical, immunochemical, immunologic and instrumental investigations/

The use of two-staged surgical treatment of the patient of the pacients with acute liver failure of the ІІ-ІІІ degree and with hard accomplanying diseases, directed onto destruction of cholestasis with the use of endoscopic papilosphincterotomy, and after decreasing of manifestations of endotoxicosis and acute liver foilure - the performance of radical operative intervention - laparoscopic or traditional laparotomic cholecystectomy, allows to prevent the appearance of postoperative complications and to decrease the postoperative lethality with 5,25 % to 1,65 %. The use in complex conservative therapy in pre- and postoperative period of hepatoprotector glutargin or perphtoran allour to prevent or eliminate the manifestations of acute liver foilure.

Key words: obstructive jaundice, liver foilure, serous protein, immunoglobulins G, A, M, endoscopic papilosphincterotomy.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ І СКОРОЧЕНЬ