Комплексна характеристика гломерулонефриту у війскослужбовців з оцінкою його розповсюдженості, ефективності лікування та прогнозу - автореферат

1. Встановлено, що за період дослідження зменшився рівень захворюваності цивільного населення України на гломерулонефрит. Поряд з цим, на підставі вивчення госпіталізованої захворюваності та її структури встановлено зростання частки гломерулонефриту в структурі госпіталізованих спеціалізованого відділення, де надається медична допомога військовослужбовцям. Військовослужбовці строкової служби удвічі частіше хворіють на гломерулонефрит, ніж особи офіцерського складу (0,4 проти 0,2 серед офіцерів на 1 тис. військовослужбовців). Співвідношення військовослужбовців строкової служби, які хворіють на гострий гломерулонефрит, до хворих осіб офіцерського складу становить 8,9:1; на хронічний гломерулонефрит - 1:2,5. При цьому за результатами морфологічних досліджень при гострому гломерулонефриті переважає проліферативна форма, а при хронічному - мезангіопроліферативна (63,0±3%).

2. У більшості хворих на гломерулонефрит (частіше на гострий) виявлено хронічні вогнища інфекцій (хронічний декомпенсований тонзиліт, хронічний гайморит, вірусний гепатит В), а саме у 47% хворих із сечовим синдромом та 65% - з нефротичним. Найчастіше гострий гломерулонефрит виникає на тлі інфекцій стрептококової природи.

3. Встановлено, що в установах усіх рівнів медичної допомоги в Збройних Силах України найбільші труднощі верифікації діагнозу гломерулонефриту виникають у пацієнтів із сечовим синдромом. Майже у 30% хворих діагноз гломерулонефриту із сечовим синдромом верифікований у спеціалізованому відділенні.

4. Встановлено, що лікування хворих на гломерулонефрит поза спеціалізованим відділенням мало суттєві недоліки, серед яких головними були: недостатній обсяг терапії, недостатня аргументація призначення антибактеріальних засобів, нестероїдних протизапальних препаратів.

5. За даним вивчення катамнезу хворих на гострий гломерулонефрит майже 70% пацієнтів у подальшому хворіли на хронічний гломерулонефрит. Доведено, що 4 - місячне активне спостереження за військовослужбовцями строкової служби, які перенесли гострий гломерулонефрит, є невиправданим з медичної та соціально-економічної точки зору; наявність даного захворювання унеможливлює подальше продовження служби в Збройних Силах цього контингенту.

6. В офіцерів якість діагностики хронічного гломерулонефриту, оцінка темпів його прогресування з визначенням функціонального стану нирок не відповідає вимогам контролю за хворими цієї категорії. Встановлено, що у військовослужбовців офіцерського складу, які хворіють на хронічний гломерулонефрит з артеріальною гіпертензією, незадовільно контролюється рівень артеріального тиску через недостатній диспансерний нагляд.

7. Удосконалені та адаптовані до умов існуючої системи медичного забезпечення військовослужбовців Збройних Сил України класифікаційні характеристики гломерулонефриту, стандарти діагностики та лікування хворих на гломерулонефрит, якими передбачається етапність, конкордатність з медичними закладами іншого підпорядкування.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З урахуванням сучасних досягнень у практику військової медицини для оптимізації надання кваліфікованої нефрологічної допомоги військовослужбовцям, хворим на гломерулонефрит, рекомендовані удосконалені стандарти діагностики хвороб нирок та лікування хворих нефрологічного профілю, що дозволить покращити результати лікування.

2. У звязку з тим, що для вирішення питання про одужання від гострого гломерулонефриту необхідно спостереження за реконвалесцентом до 2-х років, доцільно внести зміни до існуючого Положення “Про військово-лікарську експертизу та медичний огляд у Збройних силах України” - введеного наказом Міністра оборони України від 4 січня 1994 року №2, і визнати військовослужбовців строкової служби, що перенесли під час служби гострий гломерулонефрит, непридатними до військової служби, а подальше спостереження рекомендувати продовжити під наглядом лікарів-нефрологів цивільних медичних закладів.

3. Пропонується диференційований підхід до профілактики гломерулонефриту з урахуванням провідних причин, що призводять до його виникнення серед військовослужбовців різного щабля рангів.

4. Для підвищення нефрологічної грамотності лікарів первинної ланки надання медичної допомоги військовослужбовцям пропонується тематична їх підготовка у спеціалізованих відділеннях військових госпіталів.

СПИСОК НАУКОВИХ РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Казмірчук А.П. Тубуло-інтерстиціальні зміни при хронічному гломерулонефриті. Клініко-морфологічні паралелі [Текст] / О.І. Таран, А.П. Казмірчук // Матеріали 2-го зїзду нефрологів України 22-24 вересня. Український журнал нефрологіі та гемодіалізу. - 2005. - № 3. - С. 26-28. (Здобувач забезпечував клініко-лабораторне обстеження пацієнтів, проводив статистичну обробку матеріалу).

2. Казмірчук А.П. Гострий гломерулонефрит у військовослужбовців - клініко-лабораторна та морфологічна характеристика [Текст] / А.П. Казмірчук // Матеріали 2-го зїзду нефрологів України. Український журнал нефрологіі та гемодіалізу. - 2005. № 3. - С. 14-16.

3. Казмірчук А.П. Клініко-мікробіологічні співставлення у хворих на гломерулонефрит з сечовим і нефротичним синдромом [Текст] / С.О. Ротова, А.В. Руденко, А.П. Казмірчук // Збірник наукових праць ГВКГ МО України.-Київ, 1999. - С. 189-191. (Здобувач забезпечував клініко-лабораторне обстеження пацієнтів, проводив статистичну обробку матеріалу).

4. Казмірчук А.П. Аспекти перебігу гострого гломерулонефриту у юнаків з коростою, яка ускладнилась стрептодермією [Текст] / О.І. Таран, К.А. Лубенець, С.О. Ротова, А.П. Казмірчук // Актуальні проблеми нефрології. - Київ, 2001.- Вип. 6. - С. 152-155. (Здобувач забезпечував клініко-лабораторне обстеження пацієнтів, проводив статистичну обробку матеріалу).

5. Казмірчук А.П. Ефективність лікування фосиноприлом (моноприлом) пацієнтів на хронічний гломерулонефрит (ХГН) [Текст] / О.І. Таран, К.А. Лубенець, С.О. Ротова, А.П. Казмірчук // Сучасні аспекти військової медицини. - Київ, 2003. - Вип. 8. - С. 292-294. (Здобувач забезпечував клініко-лабораторне обстеження пацієнтів, підготовив статтю до друку).

6. Казмірчук А.П. Ідіопатичний мембранозний гломерулонефрит. Особливості перебігу, лікування та прогнозу [Текст] / О.І. Таран, А.П. Казмірчук // Актуальні проблеми нефрології. - Київ, 2003. - Вип. 9. - С. 102-106. (Здобувач забезпечував клініко-лабораторне обстеження пацієнтів, проводив статистичну обробку матеріалу).

7. Казмірчук А.П. Про ефективність лікування гломерулонефриту у військовослужбовців [Текст] // Військова медицина України. - Київ, 2005. - Т. 5. - С. 85-88.

8. Казмірчук А.П. Особливості перебігу та ефективність лікування гострого гломерулонефриту у військовослужбовців [Текст] / А.П. Казмірчук // Сучасні аспекти військової медицини. - Київ, 2005. - Вип. 10. - С. 279-283.

9. Казмірчук А.П. Хронічний гломерулонефрит у військовослужбовців - деякі клініко-морфологічні характеристики та ефективність лікування [Текст] / А.П. Казмірчук // Проблеми військової охорони здоровя. - Київ, 2006. - С. 645-651.

10. Казмірчук А.П. Хронічний гломерулонефрит у військовослужбовців в аспекті базових характеристик хронічної хвороби нирок [Текст] /А.П. Казмірчук // Сучасні аспекти військової медицини. - Київ, 2007. - Вип. 12. - С. 201-205.

11. Типові стандарти медичної допомоги хворим на первинний гломерулонефрит [Текст] : методичні рекомендації / Уклад. А.П. Казмірчук, Л.А. Пиріг, О.І. Таран. - Київ, 2007.- 22 с.- 100 пр.

12. Про нововведення в загальній системі охорони здоровя України в класифікації хвороб нирок і сечової системи, ведення реєстру хворих на хронічну хворобу нирок [Текст] : інформаційний лист / Уклад. А.П. Казмірчук, Таран. - Київ, 2007.- 5 с.- 30 пр.

13. Казмірчук А.П. Клінічна оцінка ефективності лікування сулодексидом хворих на хронічний гломерулонефрит [Текст] / О.І. Таран, А.П. Казмірчук // Матеріали 15-го зїзду терапевтів України : Тез. доп. - Київ, 2004. - С. 95. (Здобувач забезпечував клініко-лабораторне обстеження пацієнтів).

14. Казмірчук А.П. Закінчення гострого гломерулонефриту (ГГН) у військовослужбовців. Результати за даними катамнезу // Матеріали пленуму Української асоціації нефрологів : Тез. доп. - Одеса, 2007. - С. 15.

АНОТАЦІЯ

Казмірчук А.П. Комплексна характеристика гломерулонефриту у військовослужбовців з оцінкою його розповсюдженості, ефективності лікування та прогнозу. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.37 - нефрологія. - ДУ “Інститут нефрології АМН України”, Київ, 2008.

Дисертація присвячена актуальній проблемі клінічної нефрології - підвищенню ефективності лікування, профілактиці гломерулонефриту у військовослужбовців та визначенню стратегічних шляхів поліпшення стану нефрологічної допомоги військовослужбовцям, тобто: ліквідації вогнищ хронічних інфекцій (хронічний декомпенсований тонзиліт, хронічний гайморит, вірусний гепатит В), визнанню непридатними до військової служби військовослужбовців строкової служби, що перенесли гострий гломерулонефрит, незалежно від результатів проведеного лікування.

Розроблені та впроваджені в роботу військових госпіталів адаптовані до потреб армії стандарти лікування гломерулонефриту.

Ключові слова: гломерулонефрит, військовослужбовці, розповсюдженість, діагностика, ефективність лікування, експертиза.

АННОТАЦИЯ

Казмирчук А.П. Комплексная характеристика гломерулонефрита у военнослужащих с оценкой его распространённости, эффективности лечения и прогноза. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.37 - нефрология. - ГУ “Институт нефрологии АМН Украины”, Киев, 2008.

Диссертация посвящена актуальной поблеме клинической нефрологии - повышению эффективности лечения и профилактики гломерулонефрита у военнослужащих и опеределению стратегичечских путей улучшения состояния нефрологической помощи военнослужащим.

В работе анализируются все случаи госпитализации военнослужащих, больных гломерулонефритом, в специализированом отделении Главного военного клинического госпиталя Министерства обороны Украины за девятилетний период и другие госпитали за один год. На стационарном лечении находилось и обследовано 327 больных: острым гломерулонефритом (ОГН) - 169 с нефротическим синдромом (НС) - 16, с мочевым синдромом (МС) - 153; на хроническим гломерулонефритом (ХГН) - 158 (с НС - 29, с МС - 129).

По результатам проведеного исследования заболеваемости гломерулонефритом у военнослужащих установлено, что ОГН чаще болеют военнослужащие срочной службы (соотношение к офицерскому составу 8,9:1); ХГН - офицеры (соотношение к военнослужащим срочной службы 1:2,5). Впервые виявлено, что особенности шестилетней динамики заболеваемости ГН у военнослужащих, состоят в уменьшении вдвое показателя среди офицерского состава с одновременным его ростом в два раза у военнослужащих срочной службы. Установлена частота заболеваний почек, особенно ГН, в структуре госпитализированной заболеваемости военнослужащих (20,8±3,1%).

По результатам морфологических исследований, в структуре ОГН определяется пролиферативный гломерулонефрит (100%), в структуре ХГН - мезангиопролиферативный (63±3%).

У больных ГН (чаще ОГН) виявлены очаги хронической инфекции (хронический декомпенсованный тонзилит, хронический гайморит, вирусный гепатит В): у 47% с МС и у 65% - с НС. Чаще ОГН возникает на фоне инфекций стрептококковой этиологии. Установлено, що у лиц офицерского состава, больных ХГН с АГ, из-за недостаточного диспансерного наблюдения, неудовлетворительно контролируется уровень артериального давления.

Установлено, что наибольшие трудности окончательной верификации ГН отмечены у больных с МС. Почти у 30% больных диагноз ГН с МС верифицирован в Главном военном клиническом госпитале Министерства обороны Украины. Лечение больных ГН вне специализированного стационара имело существенные недостатки (недостаточный объём терапии - малые дозы, короткий курс, монотерапия препаратами патогенетического действия, недостаточная аргументация назначения антибактериальных препаратов).

По результатам изучения катамнеза больных ОГН почти 70% пациентов в дальнейшем болели ХГН. Сроки наблюдения за военнослужащими срочной службы, которые перенесли ОГН, в течение 4-х месяцев недостаточны. После перенесённого ОГН, независимо от результатов лечения, больных этой категории следует признать негодными к военной службе. Внедрение в практику определения скорости клубочковой фильтрации позволяет установить, что больные ХГН с артериальной гипертензией разной степени имеют нарушения функционального состояния почек при разных степенях хронической почечной недостаточности, которая клинически не диагностируется.

Ключевые слова: гломерулонефрит, военнослужащие, распространённость, диагностика, эффективность лечения, экспертиза.

SUMMARY

Kazmirchuk A.P. Complex characteristic of glomerulonephritis in militaries with estimation of wide-spreadness, of treatment effectivness and prediction. - Manuscript.

Thesis to compete for a scientific degree of the Candidate of Medical Sciences on a speciality 14.01.37 - nephrology. - SD “Institute of nephrology of AMS of Ukraine”, Kyiv, 2008.

The thesis is devoted to actual problem of clinic nephrology - the increase of treatment effectiveness and prophylaxis of glomerulonephritis in militaries and determination of strategical ways of improvement nephrological aid status to militaries, including: chronic infections seats liquidation (chronic decompenced tonsilitis, chronic maxillary sinusitis, viral hepatitis B). The acceptance ineligiblity to military work of private militaries, whos suffered on acute glomerulonephritis, independently of the treatment results.

The primary glomerulonephritis treatment standarts are developed, implanted in military hospitals work and adapted to army requirement.

Key words: glomerulonephritis, servicemen, wide-spreadness, diagnostics, treatment effectivness, expert examination.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АГ - артеріальна гіпертензія

АТ - артеріальний тиск

ВСС - військовослужбовці строкової служби

ГВКГ МО України - Головний військовий клінічний госпіталь Міністерства оборони України

ГГН - гострий гломерулонефрит

ГК - гематуричний компонент

ГН - гломерулонефрит

ГНН - гостра ниркова недостатність

ІАПФ - інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту

КС - кортикостероїди

МГН - мембранозний гломерулонефрит

МЗ - мінімальні зміни

МКГН - мезангіокапілярний гломерулонефрит

МПГН - мезангіопроліферативний гломерулонефрит

МСТ - мембраностабілізуюча терапія

НС - нефротичний синдром

ОФ - особи офіцерського складу

ПГН - проліферативний гломерулонефрит

ПКЛР - повна клініко-лабораторна ремісія

СС - сечовий синдром

ФГН - фібропластичний гломерулонефрит

ХГН - хронічний гломерулонефрит

ХНН - хронічна ниркова недостатність

ХХН - хронічна хвороба нирок

ЦС - цитостатики

ЧКЛР - часткова клініко-лабораторна ремісія

ШКФ - швидкість клубочкової фільтрації