Набагато більш помітний і стабільний ефект, відзначено у результаті роботи, яка постійно проводиться на поліклінічних прийомах. Якщо до проведення на охоплених педіатричних прийомах м. Донецька активної санітарно-просвітньої роботи з батьками (1997-2001 р.) кількість пацієнтів із СТДШ склала 5 з 24 (20,83%), то в наступні роки - лише 2 з 39 (5,13%).

Серед дітей контрольної групи огляди у віддалений термін проведені у 84 пацієнтів з 106. Скарги на часті гострі захворювання органів подиху після видалення СТ предявляли 28 пацієнтів. Підкреслимо, що 6 з них відзначали зростання частоти захворюваності тільки в перше півріччя після виписки зі стаціонару, у подальшому картина нормалізувалася. У 3 з 28 дітей (10,71%) часті гострі респіраторні вірусні інфекції відзначалися також до епізоду аспірації СТ. Ще в 6 пацієнтів (21,43%) частішання захворюваності відзначалося тільки в перше півріччя після виписки зі стаціонару (не менше 2-х епізодів). 19 хворих, що залишилися (67,86%), часто й довгостроково хворіють протягом усього періоду від виписки зі стаціонару до контрольного огляду в клініці.

Усі 124 дитини основної групи були охоплені активним диспансерним спостереженням. Незалежно від вихідних даних (давнина захворювання, характер СТ, час перебування в клініці та ін.), усі пацієнти в перше півріччя після виписки зі стаціонару оглядалися в клініці за графіком: через 1, 3 і 6 місяців. При відсутності яких-небудь скарг і патологічних змін у внутрішніх органах пацієнта активне диспансерне спостереження припиняли через 6 місяців після виписки. Якщо такі зміни відзначалися, то в кожному конкретному випадку затверджували індивідуальний графік, визначали обсяг лікувально-реабілітаційних заходів, а також необхідність повторної госпіталізації у стаціонар.

Особлива увага приділялася тим дітям, в яких під час первинної БС при видаленні СТ виявлялися виражені ЗДЗ. Серед хворих основної групи (2002-2005 рр.) таких дітей було 33,06% (41 дитина). Протягом перших 6 місяців після виписки зі стаціонару було встановлено, що в продовженні спостереження не мають потреби 94 пацієнта (75,81%). Такі висновки були зроблені у звязку з відсутністю в цих дітей яких-небудь скарг і частішання випадків запальних захворювань верхніх дихальних шляхів.

Часті випадки гострих захворювань органів подиху в найближчі 6 місяців після видалення СТ відзначені в 30 дітей основної групи. В 11 з них по 2-3 випадки гострих респіраторних вірусних інфекцій або загострень бронхіту відзначені тільки в перше півріччя після виписки зі стаціонару, у подальшому картина нормалізувалася. Термін активного спостереження в цих пацієнтів був продовжений до 1 року. Обсяг реабілітаційних заходів у них був розширений за рахунок призначення муколітичних засобів, повторних курсів фізіотерапії, лікувальної гімнастики та масажу. У 7 дітей часті захворювання органів подиху відзначалися й до аспірації СТ, а характер захворюваності в них не змінився після видалення СТДШ. Через 6 місяців у всіх цих дітей контрольна рентгенографія органів грудної клітки підтвердила відсутність яких-небудь локальних запальних змін. У 12 дітей, що залишилися (9,68%), були ЧДХ. Серед них 9 хворих у період після виписки зі стаціонару повторно госпіталізувалися з приводу захворювань органів подиху (загострення хронічного бронхіту, пневмонія), а 6 пацієнтам проводилася санаційна БС. У трьох випадках виконувалася бронхографія, що в 1 хворого, через 3,5 роки після епізоду аспірації СТ, підтвердила наявність бронхоектатичної хвороби. Таким чином, у пацієнтів основної групи на 8,25% було відзначене зниження кількості ЧДХ дітей.

Усього за період проведення дійсного дослідження було виконано 5 торакотомій з видаленням в 4-х випадках нижньої частки лівої легені з язичковими сегментами, в одному - нижньої частки правої легені. По 1 хворому оперовані в 1998 і 2000 рр., 2 - в 2001 р., ще 1 - в 2003 р. Тобто, наслідки аспірації СТ потребували виконання органовидаляючих втручань в 4-х пацієнтів контрольної групи (1997-2001 рр.) і в одного - у групі порівняння (2002-2005 рр.).

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведені теоретичне узагальнення і нове вирішення актуального завдання - поліпшення якості діагностики та результатів ендоскопічного лікування дітей, що перенесли аспірацію та видалення сторонніх тіл дихальних шляхів, шляхом розробки і впровадження комплексу лікувальних заходів, спрямованих на зменшення кількості ранніх і пізніх ускладнень.

1. Найбільш часто сторонні тіла дихальних шляхів зустрічаються у дітей віку до 3-х років (81,30%), частіше в осіб чоловічої статі (64,78%), а більшість спостережень доводиться на IV квартал року (37,87%). У структурі бронхіальних уражень переважає правобічна локалізація (51,73% / 35,22%), частіше зустрічаються сторонні предмети органічного походження (88,26%), серед яких домінують ядра горіхів і насіння (64,04%).

2. Провідними чинниками ризику виникнення ускладнень є давнина епізоду аспірації, характер стороннього тіла та ступінь виразності його фрагментації. Фрагментовані органічні тіла при давнині захворювання більше 3-х діб викликають розвиток тяжких запальних змін у слизуватій ТБД у 94,12% хворих.

3. Результати візуальної оцінки запальних змін слизуватої ТБД за запропонованою класифікацією і їх обєктивізація за допомогою порівняльного цитологічного дослідження бронхіального секрету дозволяють намітити план подальшого лікування в кожному конкретному випадку та визначити необхідність проведення повторних санаційних БС.

4. Використання під час проведення БС цілої низки технічних прийомів, у тому числі запропонованого способу зупинки кровотечі, дозволяє в усіх випадках досягти позитивного результату й уникнути виконання змушених екстрених бронхотомій з метою видалення сторонніх тіл.

5. При фрагментованих сторонніх тілах органічного й неорганічного походження медикаментозна підготовка до БС повинна проводитися за запропонованою методикою з використанням NAC, дія якого дозволяє значно полегшити завдання видалення дрібних фрагментів сторонніх предметів, а також поліпшити якість повторних бронхоскопічних санацій.

6. Активна санітарно-просвітня робота, у тому числі й із залученням засобів масової інформації, є ефективним засобом профілактики випадків аспірації сторонніх тіл. Зокрема, проведення пробної телевізійної кампанії на місцевому каналі дозволило в найближчі місяці зменшити кількість випадків даної патології з 27,39% до 13,64%, а постійна робота з батьками на педіатричних прийомах одного з районів м. Донецька забезпечила зниження кількості територіально залежних пацієнтів у загальному масиві хворих з 20,83% до 5,13%. Крім того, проведені заходи дозволили збільшити кількість пацієнтів, госпіталізованих у ранній термін (до 12 годин) після аспірації з 35,85% до 51,61%.

7. Розробка та впровадження запропонованого комплексу профілактичних і лікувальних заходів, а також впровадження активного диспансерного спостереження за дітьми після видалення сторонніх тіл дозволили з 17,93% до 9,68% зменшити кількість часто й довгостроково хворіючих запальними захворюваннями бронхолегеневої системи, а також із 3,77% до 0,81% скоротити кількість пацієнтів, що мають ускладнення після виконання хірургічних втручань із приводу хронічних захворювань легенів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Пошехонов О.С. Особливості техніки видалення сторонніх предметів дихальних шляхів у дітей у складних випадках / О.С. Пошехонов // Вісник невідкладної і відновної медицини. - 2005. - Т.6, №4. - С.599-602.

2. Пошехонов О.С. Особливості техніки видалення сторонніх предметів дихальних шляхів у складних випадках / О.С. Пошехонов // У кн.: Рідкі випадки в практиці дитячого хірурга: Нові спостереження. - Донецьк: Донеччина, 2007. - С.136-144.

3. Москаленко В.З. Сторонні предмети дихальних шляхів у дітей / В.З. Москаленко, І.П.Журило, О.С. Пошехонов // Вісник невідкладної і відновної медицини. - 2002. - Т.3, №2. - С.232-234.

Здобувачем проведено обстеження хворих, узагальнення результатів лікування. Стаття написана особисто.

4. Журило І.П. Сторонні предмети дихальних шляхів у дітей / І.П. Журило, О.С.Пошехонов // Хірургія дитячого віку. - 2004. - Т.1, №4. - С.62-66.

Здобувачем проведено вивчення чинників ризику аспірації сторонніх тіл дихальних шляхів. Стаття написана особисто.

5. Деклараційний патент України № 15265(UA), А61М37/00. «Спосіб гемостазу при видаленні чужорідних тіл дихальних шляхів у дітей / Пошехонов О.С.; заявник та патентовласник Донецький держ. мед. ун-тет. - u2006 00033; заявл. 03.01.06; ппубл. 15.06.2006, бюл. № 6.

6. Пошехонов О.С. Досвід проведення бронхоскопічних досліджень у дітей із сторонніми тілами верхніх дихальних шляхів під комбінованим загальним знеболюванням / О.С.Пошехонов, А.Г. Анастасов // Актуальні проблеми ведення тяжкохворих дітей у стаціонарі: науково-практична конф. з міжнародною участю., 21-22 квітня 2005: тез.допов. - IV., 2005. - С. 60-61.

Автором проведено удосконалення техніки загального знеболювання при бронхоскопії у дітей. Стаття написана особисто.

7. Журило І.П. Про сторонні предмети дихальних шляхів у дітей / І.П. Журило, О.С. Пошехонов // Проблеми сучасної торакальної хірургії: науково-практична конференція., 26-27 квітня 2005 : труди та тези доп. - IV., 2005. - С.207-211.

Здобувачем проведено вивчення безпосередніх та віддалених результатів лікування дітей зі сторонніми тілами дихальних шляхів. Стаття написана особисто.

8. Журило І.П. Шляхи поліпшення якості надання допомоги дітям зі сторонніми предметами дихальних шляхів / І.П. Журило, В.М. Грона, О.С. Пошехонов // Здоровя дитини. - 2007. - №1(4). - С.106-109.

Автором проведено обґрунтування термінів диспансерного нагляду за хворими та необхідного обєму реабілітаційних заходів у кожному конкретному випадку аспірації стороннього тіла дитиною. Стаття написана особисто.

АНОТАЦІЯ

Пошехонов О.С. Діагностика, лікування та комплексна профілактика ускладнень сторонніх тіл дихальних шляхів у дітей. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.09 - дитяча хірургія. Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака Академії медичних наук України, Донецьк, 2008.

Дисертація присвячена проблемі діагностики, лікування та профілактики ранніх і пізніх хірургічних ускладнень аспірацій сторонніх тіл у дітей. В основу дійсного дослідження покладені результати обстеження, лікування та реабілітації 230 дітей зі сторонніми тілами дихальних шляхів. Осіб чоловічої статі було 149, жіночої - 81. Сторонні предмети органічного походження відзначені в 203 випадках (88,26%), неорганічного - в 27 пацієнтів (11,74%).

Усі пацієнти розділені на 2 групи, контрольну й основну. У контрольну групу ввійшли 106 пацієнтів, що перебували на лікуванні в період з 1997 по 2001 рік. Основну групу склали 124 хворих, пролікованих у період з 2002 року по 2005 рік.

Застосування NAC як медикаментозної підготовки до БС у 54-х випадках фрагментування СТДШ, а також впровадження та використання нового способу зупинки кровотечі у 64 пацієнтів дозволили значно поліпшити якість бронхоскопічної санації.

Досить ефективною виявилася санітарно-просвітня робота із залученням засобів масової інформації. Проведені заходи дозволили збільшити кількість пацієнтів, госпіталізованих у ранній термін після епізоду аспірації СТ (з 35,85% до 51,61%).

Оцінка ступеня виразності ЗДЗ в ТБД за запропонованою класифікацією та її обєктивізація за допомогою цитологічного методу дозволили оптимізувати обсяг лікувальних заходів і розробити систему індивідуального графіка реабілітації пацієнтів з СТДШ.

Впровадження комплексу розроблених заходів при даній патології дозволило з 17,93% до 9,68% зменшити кількість ЧДХ запальними захворюваннями бронхолегеневої системи, а також з 3,77% до 0,81% скоротити кількість пацієнтів, що страждають на хронічні захворювання легенів після виконання хірургічних втручань.

Ключові слова: сторонні тіла, запально-деструктивні зміни, бронхоскопічна санація, трахеобронхіальне дерево, фрагментовані сторонні тіла.

АННОТАЦИЯ

Пошехонов А.С. Диагностика, лечение и комплексная профилактика осложнений инородных тел дыхательных путей у детей. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.09 - детская хирургия. Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К.Гусака Академии медицинских наук Украины, Донецк, 2008.

Диссертация посвящена проблеме диагностики, лечения и профилактики ранних и поздних хирургических осложнений аспираций инородных тел у детей. В основу настоящего исследования положены результаты обследования, лечения и реабилитации 230 детей с инородными телами дыхательных путей. Лиц мужского пола было 149, женского - 81. Инородные тела органического происхождения отмечены в 203 случаях (88,26%), неорганического - у 27 пациентов (11,74%). В большинстве наблюдений инородные тела были целостными (144 больных - 62,61%), в оставшихся случаях - фрагментированными (86 наблюдений - 37,39%). В возрасте до 1 года поступило 48 больных (20,87%), от 1 года до 2-х лет - 117 (50,87%), от 2-х до 3-х лет - 22 (9,57%), от 4-х до 6 лет - 17 (7,39%), от 7 до 10 лет - 16 (6,96%), старше 11 лет - 10 детей (4,35%). Отмечено явное доминирование количества детей возрастной группы от 1 года до 2-х лет, удельный вес которых в общем массиве больных составил более половины всех наблюдений.

Все пациенты разделены на 2 группы, контрольную и основную. В контрольную группу вошли 106 пациентов, находившихся на лечении в период с 1997 по 2001 год. Основную группу составили 124 больных, пролеченных в период с 2002 года по 2005 год.

Анализ факторов риска возникновения осложнений показал, что ВДИ в слизистой ДП прогрессируют под воздействием фрагментированных ИТ органического происхождения. Наименьшую же «агрессивность» проявляют неорганические предметы, которые вызывают выраженную воспалительную реакцию спустя неделю и более от начала заболевания.

Применение NAC в качестве медикаментозной подготовки к БС в 54-х случаях фрагментированных ИТДП, а также внедрение и использование нового способа остановки кровотечения у 64 пациентов, позволили существенно улучшить качество бронхоскопической санации.

Весьма эффективной оказалась санитарно-просветительская работа с привлечением средств массовой информации. Проведение пробной телевизионной кампании позволило уменьшить количество случаев данной патологии с 27,39% до 13,64%, а постоянная работа с родителями на педиатрических приемах обеспечила снижение удельного веса территориально зависимых пациентов в общем массиве больных с 20,83% до 5,13%. Проведенные мероприятия позволили увеличить количество пациентов, госпитализированных в ранние сроки после эпизода аспирации ИТ (с 35,85% до 51,61%).

Оценка степени выраженности ВДИ в ТБД по предложенной классификации и с ее объективизация с помощью цитологического метода позволили оптимизировать объем лечебных мероприятий и разработать систему индивидуального графика реабилитации пациентов с ИТДП.

Внедрение комплекса разработанных мероприятий при данной патологии позволило с 17,93% до 9,68% уменьшить количество ЧДБ воспалительными заболеваниями бронхолегочной системы, а также с 3,77% до 0,81% сократить удельный вес пациентов, нуждающихся в выполнении хирургических вмешательств по поводу хронических заболеваний легких.

Ключевые слова: Инородное тело, воспалительно-деструктивные изменения, бронхоскопическая санация, трахеобронхиальное дерево, фрагментированные инородные тела.

SUMMARY

Poshekhonov A.S. Diagnostics, Treatment and Comprehensive Prophylactics of Complications of Childrens Respiratory Tracts, Caused by Foreign Bodies. - The manuscript.

Thesis for applying for Candidates of Medicine degree, specialty 14.01.09 - Pediatric Surgery. V.K. Gusak Emergency and Restorative Surgery Institute of Academy of Medical Science of Ukraine, Donetsk, 2008.

The thesis addresses diagnostics, treatment and prophylactics of early and late surgery complications of foreign body aspiration by children. The research is based on results of examination, treatment and rehabilitation of 230 children with foreign bodies in their respiratory tracts. The research covered 149 boys and 81 girls. Foreign bodies of organic origin were observed in 203 cases (88.26%), those of inorganic origin observed in 27 patients (11.74%).

All patients were divided into 2 groups, the control and main ones. The control group comprised 106 patients who underwent treatment from 1997 to 2001. The main group included 124 patients who received treatment from 2002 to 2005.

Use of NAC as medication preparation to bronchoscopy in 54 cases of fragmentary FBRT as well as implementation and use of a new technique for arrest of bleeding of 64 patients allowed to greatly improve quality of bronchoscopic sanation.

Sanitary and educational work with media involvement turned to be very effective. Undertaken actions allowed to increase the number of patients hospitalized in a short period after aspiration of foreign bodies (from 35.85% to 51.61%).

Assessment of the intensity degree of inflammatory and destructive changes in the tracheo-bronhial tree in line with the proposed classification and its optimization with the help of the cytological method allowed to optimize the scope of therapeutic actions and develop a system of an individual rehabilitation schedule of patients with FBRT.

Introduction of actions developed for this pathology allowed to reduce the number of patients, who suffer frequently and for a long time from inflammatory diseases of the bronchopulmonory system, from 17.93% to 9.68% as well as to reduce the share of patients in need of surgery because of chronic lung diseases from 3.77% to 0.81%.

Key words: foreign bodies, respiratory tracts, inflammation and destructive damages, bronchoscopic sanation, prophylactics of complications, children.

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

БС - бронхоскопія

ЗДЗ - запально-деструктивні зміни

ДШ - дихальні шляхи

СТ - сторонні тіла

СТДШ - сторонні тіла дихальних шляхів

ОДКЛ - обласна дитяча клінічна лікарня

ТБД - трахеобронхіальне дерево

ЧДХ - часто й довгостроково хворіючи

NAC - N-ацетилцистеїн (N-acetyl-Lcystein - NAC).