Клініко-морфологічна характеристика і тактика хірургічного лікування багатовузлового еутиреоїдного зоба - автореферат

6. У хворих на БВЕЗ у доопераційний період відзначаються імунні порушення, що характеризуються клітинною депресією та підвищенням активності гуморальної ланки імунітету. У віддалені терміни після хірургічного лікування ці зміни набувають значного характеру та є більш вираженими у ранній термін спостереження зі збільшенням обєму оперативного втручання. У третини хворих виявляються імунні порушення, що йдуть за типом автоімунних реакцій. Вони є значними у осіб з аденоматозною тканиною щитоподібної залози, післяопераційним гіпотиреозом та рецидивом захворювання.

7. Порівняльна оцінка кореляційних залежностей між групами хворих на БВЕЗ з ускладненнями та без них свідчить, що імунні порушення є однією з причин післяопераційного гіпотиреозу та рецидиву захворювання.

8. Сегрегація повторних випадків захворювання у ядерних сімях хворих на БВЕЗ (первинного, рецидивуючого, ускладненого гіпотиреозом) жителів України та Азербайджану не відповідає моногенним моделям, за винятком рецидивуючої форми української вибірки, з аутосомно-домінантною передачею алеля низької частоти при високій пенетрантності гетерозигот. Суттєвий внесок у спадковість інших форм адитивних компонент та незначна частка домінантних свідчить про мультифакторіальну природу порушення.

9. У мультифакторіальній моделі БВЕЗ внесок генетичних факторів до фенотипічної дисперсії первинної форми, визначений на основі кореляцій між родичами першого ступеня, є вищим у чоловіків, у звязку з чим вони хворіють рідше, а ризик захворювання для їх потомства є вищим. Перевищення удвічі генетичної компоненти рецидивуючої форми у вибірці жінок із Азербайджану можна пояснити ефектом подвійної дози генів, локалізованих у Х-хромосомі. Спостерігаються відмінності алельних частот, пенетрантностей генотипів та генетичних компонент між популяціями та клінічними формами, що вказують на гетерогенність БВЕЗ.

10. Розроблена математична модель ймовірностей оцінки основних характеристик БВЕЗ дозволяє обґрунтовано планувати обсяг оперативного втручання та прогнозувати ймовірність розвитку рецидиву та гіпотиреозу.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Хворим на багатовузловий переважно мікрофолікулярний аденоматозний зоб рекомендується виконання гранично субтотальної резекції ЩЗ або тиреоїдектомії у звязку з високою частотою рецидивування (25%). При переважно макрофолікулярному колоїдному зобі, враховуючи порівняно невисоку частоту рецидивування (11,1%), можливе виконання гемітиреоїдектомії у поєднанні з резекцією контрлатеральної частки.

2. У осіб з БВЕЗ у до- та післяопераційний період необхідно досліджувати показники гуморального (вміст В-клітин, рівень циркулюючих імунних комплексів, імуноглобулінів G, A, M) та клітинного (загальна кількість лімфоцитів - СD3+, цитотоксичних клітин/супресорів - CD8+, клітин-хелперів - CD4+, співвідношення регуляторних субпопуляцій - ІРІ) імунітету та рівень антитиреоїдних антитіл для проведення за необхідності імунокоригуючої терапії.

3. У хворих із БВЕЗ з метою попередження розвитку післяопераційного рецидиву та більш обґрунтованого вибору обсягу операції необхідне проведення збору генеалогічних даних.

4. З метою прогнозування результатів хірургічного лікування БВЕЗ рекомендується використання математичної моделі ймовірностей оцінки факторів, що впливають на розвиток рецидиву та гіпотиреозу. Для цього необхідним є проведення доопераційної пункційної біопсії з метою визначення морфологічної форми БВЕЗ, імунних досліджень, збору клініко-генеалогічних даних у хворих і шляхом кількісної оцінки показників вірогідності рецидиву та гіпотиреозу провести індивідуальний розрахунок планованого обсягу втручання.

ПЕРЕЛІК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Саидова Ф.Х. Современные аспекты диагностики и лечения полинодозного эутиреоидного зоба // Ендокринологія. - 2001. - Т. 6, №2. - С. 221-227.

2. Саидова Ф.Х. Анализ наследственной предрасположенности к развитию полинодозного эутиреоидного зоба // Достижения медицинской науки и практического здравоохранения Азербайджана. - 2001. - Т.2. - С. 623-629.

3. Саидова Ф.Х. Рецидив полинодозного эутиреоидного зоба // Клiнiчна хiрургiя. - 2001. - №11. - С. 27-28.

4. Саидова Ф.Х., Найда Ю.Н., Явнюк А.В. Роль УЗИ щитовидной железы при лечении полинодозного эутиреоидного зоба //Аz?rbaycan tibb jurnalэ. - 2001. - № 4. - С. 83-85. (Автором самостійно здійснювались аналіз літератури, підбір та обстеження хворих, статистична обробка та узагальнення матеріалів, написання статті).

5. Саидова Ф.Х. Отдаленные результаты хирургического лечения полинодозного эутиреоидного зоба // Журнал АМН України. - 2003. - №2. - С. 379-384.

6. Саидова Ф.Х. Послеоперационный гипотиреоз у больных с полинодозным эутиреоидным зобом // Клiнiчна хiрургiя. - 2003. - №7. - С. 53-54.

7. Саидова Ф.Х., Багирова Ш.Н. Послеоперационный гипотиреоз у лиц с заболеваниями щитовидной железы (обзор и собственные данные) // Аz?rbaycan tibb jurnalэ. - 2003. - №2-3. - С. 89-92. (Дисертантом самостійно здійснювались аналіз літератури, підбір та обстеження хворих, аналіз результатів, зроблено внесок в написання статті).

8. Саидова Ф.Х., Найда Ю.Н., Явнюк А.В. Ультразвуковое исследование в диагностике полинодозного эутиреоидного зоба // Az?rbaycanda tibb elmi v? praktik s?hiyy?nin muasir nailiyy?tl?ri. - 2003. - Т.2. - С. 187-195. (Дисертантом самостійно здійснювались аналіз літератури, підбір та обстеження хворих, аналіз результатів, написання статті).

9. Саидова Ф.Х. Послеоперационная тиреоидная недостаточность у больных полинодозным эутиреоидным зобом (обзор и собственные данные) // Az?rbaycanda tibb elmi v? praktik s?hiyy?nin muasir nailiyy?tl?ri. - 2003. - Т. 1. - С. 247-255.

10. Саидова Ф.Х., Богданова Т.И. Многоузловой эутиреоидный зоб и карцинома щитовидной железы // Клiнiчна хiрургiя. - 2003. - №6. - С. 35-37. (Дисертантом самостійно здійснювались аналіз літератури, статистична обробка та узагальнення матеріалів, зроблено внесок в написання статті).

11. Саидова Ф.Х., Замотаева Г.А. Состояние иммунной системы у лиц с полинодозным эутиреоидным зобом в отдаленные сроки после оперативного вмешательства // Az?rbaycanda tibb elmi v? praktik s?hiyy?nin muasir nailiyy?tl?ri. - 2004. - Т. 2. - С. 329-338. (Автором самостійно здійснювались аналіз літератури, обстеження хворих, статистична обробка та узагальнення матеріалів, написання статті).

12.Саидова Ф.Х. Причины рецидивирования полинодозного эутиреоидного зоба // Клiнiчна хiрургiя. - 2005. - №9. - С. 33-35.

13. Саидова Ф.Х. Анализ наследственной предрасположенности к ПЭЗ и осложнению его хирургического лечения - гипотиреозу // G?rrahiyy?. - 2005. - №1. - С. 106-111.

14. Саидова Ф.Х. Сравнительная оценка корреляционных зависимостей между группами больных полинодозным эутиреоидным зобом с гипотиреозом и эутиреозом в послеоперационном периоде // Биомедицина. - 2005. - №3. - С. 27-29.

15. Саидова Ф.Х. Генетические особенности рецидивирующего полинодозного эутиреоидного зоба // Аz?rbaycan tibb jurnalэ. - 2005. - №3. - С. 40-44.

16. Саидова Ф.Х., Шахсуваров О.М., Ахмедова Л.М., Гаджиева Г.К. Динамика иммунных изменений при хирургическом лечении больных с полинодозным эутиреоидным зобом // Клiнiчна хiрургiя. - 2007. - №4. - С. 53-55. (Дисертантом самостійно здійснювались аналіз літератури, підбір та обстеження хворих, статистична обробка та узагальнення матеріалів, написання статті).

17. Саидова Ф.Х., Султанова Ф.А. Генетический анализ аутосомно-диаллельной модели полинодозного эутиреоидного зоба в семьях больных азербайджанской национальности // Биомедицина. - 2007. - №1. - С. 25-28. (Автором самостійно здійснювались аналіз літератури, підбір та обстеження хворих, збір генеалогічного анамнезу, зроблено внесок в генетико-статистичний аналіз и написання статті).

18. Саидова Ф.Х., Султанова Ф.А. Компонентное разложение фенотипической дисперсии полинодозного эутиреоидного зоба на основе корреляций между родственниками // Az?rbaycan t?bab?tinin mьasir nailiyy?tl?ri. - 2007. - №1. - С. 44-47. (Автором самостійно здійснювались аналіз літератури, підбір та обстеження хворих, зроблено внесок в генетико-статистичний аналіз и написання статті).

19. Саидова Ф.Х., Мамедбекова Г.Д. Морфологическая характеристика полинодозного эутиреоидного зоба // Az?rbaycan t?bab?tinin mьasir nailiyy?tl?ri. - 2007. - №3. - С. 177-182. (Автором самостійно здійснювались аналіз літератури, обстеження хворих, статистична обробка та узагальнення результатів, написання статті).

20.Саидова Ф.Х., Замотаева Г.А. Состояние иммунореактивности у больных полинодозным эутиреоидным зобом и влияние ее на результаты хирургического лечения // Клiнiчна хiрургiя. - 2007. - №10. - С. 35-37. (Автором самостійно здійснювались аналіз літератури, обстеження хворих, статистична обробка та узагальнення матеріалів, написання статті).

21. Патент №56952А, Україна. МПК 7 G01N33/48,A61B8/00. Спосіб ранньої діагностики раку щитовидної залози на фоні багатовузлового еутиреоїдного зоба / Саидова Ф.Х., Замотаева Г.А., Захарченко Т.Ф. Заявл. 26.12.02; Опубл. 15.05.03. Бюл.№5. - 2 с.

22. Саидова Ф.Х., Шахсуваров О.М., Багирова Ш.Н. Дифференциальная диагностика многоузловых образований щитовидной железы // Материалы IV съезда иммунологов и аллергологов СНГ. - Аллергология и иммунология. - 2001. - Т2, №2. - С. 121.

23. Рыбаков С.И. Саидова Ф.Х. Хирургическое лечение многоузлового эутиреоидного зоба // Материалы VI съезда эндокринологов Украины. - Киев, 2001. - С. 253.

24. Саидова Ф.Х. Генетические особенности рецидивирующего полинодозного эутиреоидного зоба // Труды Всемирного Конгресса по клинической и иммунной патологии. - Сингапур. - 2002. - Т. 4, №2. - С. 318.

25. Саидова Ф.Х. Анализ наследственной предрасположенности к развитию полинодозного эутиреоидного зоба // Материалы VIII Международного Конгресса по иммунореабилитации “Аллергия, иммунология и глобальная сеть”. - Канны, 2002. - Т. 4, №1. - С. 168.

26. Замотаева Г.А., Синельникова А., Сидоренко Д., Степура Н., Захарченко Т., Гойдаш М., Саидова Ф.Х. The immune status of thyroid cancer patients // VI International Evroasion and Azerbaijanian, Congress of qastroenteroloqists and surgeons. - Baku, 2003. - P. 169.

27. Саидова Ф.Х., Шахсуваров О.М. Морфологические формы полинодозного эутиреоидного зоба // Тезисы IX Международного Конгресса “Проблемы иммунореабилитации: физиология и патология иммунной системы”. - Сочи, 2003. - Vol. 5, №1. - Р. 85.

28. Саидова Ф.Х., Богданова Т.И. Многоузловой эутиреоидный зоб и карцинома // Материалы V съезда иммунологов и аллергологов СНГ. - Аллергология и иммунология. - 2003. - Т. 4, №2. - С. 128.

29. Саидова Ф.Х., Шахсуваров О.М., Замотаева Г.А., Ахмедова Л.М. Диагностический комплекс раннего выявления опухолевого поражения при полинодозном эутиреоидном зобе // Материалы II Всемирного Конгресса по иммунопатологии и аллергии. - Аллергология и иммунология. - 2004. - Т. 5, №1. - С. 153.

30. Саидова Ф.Х., Замотаева Г.А. Состояние иммунной системы у лиц с полинодозным эутиреоидным зобом // Материалы 3-го Всероссийского тиреоидологического конгресса “Диагностика и лечение узлового зоба”. - Москва. - 2004. - С. 265.

31. Саидова Ф.Х., Шахсуваров О.М. Послеоперационный гипотиреоз // Материалы Х международного Конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации. - Аллергология и иммунология. - 2005. - Т. 6, №3. - С. 365.

32. Саидова Ф.Х., Замотаева Г.А. Динамика иммунных изменений при хирургическом лечении полинодозного эутиреоидного зоба // Материалы VII съезда эндокринологов Украины. - Киев, 2007. - С. 249.

АНОТАЦІЯ

Саідова Ф.Х. Клініко-морфологічна характеристика і тактика хірургічного лікування багатовузлового еутиреоїдного зоба. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук зі спеціальності 14.01.14 - ендокринологія. - Інститут ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка АМН України, Київ, 2008.

Дисертацію присвячено вивченню клініко-морфологічних, імунологічних, генетичних характеристик багатовузлового еутиреоїдного зоба та розробці методів покращення віддалених результатів його хірургічного лікування. Встановлено, що домінуючою морфологічною формою БВЕЗ є багатовузловий зоб (БВЗ) (колоїдний та аденоматозний) (64,4% в Україні, 50,8% в Азербайджані). Вивчення частоти рецидивування залежно від морфологічної форми виявило, що найменшою вона є при поєднанні БВЗ із хронічним тиреоїдитом (5,3% і 8,3%), а найбільшою - при БВЗ (18,7% і 19,4% відповідно). Частота рецидивів при багатовузловому аденоматозному зобі складає 25,5% та 21,8%, а при багатовузловому колоїдному - 15,2% та 10% відповідно.

Поєднання БВЕЗ і раку ЩЗ спостерігалося у 9,7% хворих, прооперованих в Україні. У переважній більшості випадків він являв собою папілярну тиреоїдину карциному (92,4%), що має невеликі розміри, не поширюється за межі капсули ЩЗ (82% спостережень), не схильна до метастазування, що свідчить про відносно сприятливий перебіг захворювання.

Для оцінки ролі імунної системи у розвитку п/о ускладнень було вивчено динаміку імунного статусу при хірургічному лікуванні БВЕЗ. Було виявлено більш виражені статистично достовірні імунні порушення, що йдуть за типом аутоімунних, у пацієнтів з ПОГ та рецидивом захворювання. За допомогою кореляційного аналізу доведено, що імунні порушення є однією з причин ПОГ та рецидиву захворювання. Проведений генетико-статистичний аналіз у виборках з української та азербайджанської популяцій виявив відмінності алельних частот та відмінності у значеннях пенетрантностей гомо- і гетерозигот.

Розроблена математична модель ймовірностей оцінки основних характеристик БВЕЗ може бути використана для прогнозування п/о рецидиву та гіпотиреозу і підбору оптимального обсягу втручання.

Ключові слова: багатовузловий еутиреоїдний зоб, хірургічне лікування, морфологічна форма, гіпотиреоз, рецидив.

АННОТАЦИЯ

Саидова Ф.Х. Клинико-морфологическая характеристика и тактика хирургического лечения многоузлового эутиреоидного зоба. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.14 - эндокринология. - Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, Киев, 2008.

Диссертация посвящена изучению клинико-морфологических, иммунологических, генетических характеристик многоузлового эутиреоидного зоба (МУЭЗ) и разработке методов улучшения отдаленных результатов его хирургического лечения. С целью анализа клинико-морфологических характеристик МУЭЗ были изучены истории болезни 591 больного в НЦХ им. М.А. Топчибашева г. Баку и 233 больных, прооперированных в Институте эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко г. Киева. Доминирующей морфологической формой МУЭЗ был коллоидный или аденоматозный многоузловой зоб (64,4% в Украине и 50,8% в Азербайджане). Для изучения отдаленных результатов хирургического лечения МУЭЗ были обследованы 233 пациента в Институте эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко и 144 больных в НЦХ им. М.А. Топчибашева. Частота послеоперационных рецидивов составила 16,3% и 17,4% соответственно. Рецидивы МУЭЗ чаще наблюдались у женщин в возрасте 41-60 лет (57,8%) и 41-50 лет (48%) соответственно. Максимальная частота рецидивов МУЭЗ отмечалась в сроки 6-10 лет после оперативного вмешательства (55,3% и 44% соответственно). Изучение частоты рецидивирования в зависимости от морфологической формы в Украине и Азербайджане выявило, что она наименьшая при сочетании многоузлового зоба (МУЗ) с хроническим тиреоидитом (5,3% и 8,3%), а наибольшая при МУЗ (18,7% и 19,4% соответственно). Частота рецидивов при многоузловом аденоматозном зобе составляет 25,5% и 21,8%, а при многоузловом коллоидном - 15,2% и 10% соответственно.

Сочетание МУЗ и рака ЩЖ наблюдалось у 9,7% больных, прооперированных в Украине. В подавляющем большинстве случаев он представлял собой папиллярную тиреоидную карциному (92,4%), небольших размеров, не распространяющуюся за пределы капсулы ЩЖ (82% наблюдений), не склонную к метастазированию, что говорит об относительно благоприятном течении заболевания.

Для оценки роли иммунной системы в развитии послеоперационных осложнений была изучена динамика иммунного статуса при хирургическом лечении МУЭЗ. Были выявлены более выраженные статистически достоверные иммунные нарушения, идущие по типу аутоиммунных, у пациентов с послеоперационным гипотиреозом (ПОГ) и рецидивом заболевания. С помощью корреляционного анализа доказано, что иммунные нарушения являются одной из причин ПОГ и рецидива заболевания. Проведен генетико-статистический анализ в выборках из украинской и азербайджанской популяций. Выявлено, что наиболее адекватна мультифакториальная модель с пороговым эффектом и равнозначное участие наследственности в детерминации МУЭЗ и случаев осложнения гипотиреозом. Рецидивирующая форма отвечает параметрам монолокусной аутосомно-доминантной модели, с низкой аллельной частотой, но высоким значением пенетрантности гетерозигот. Сопоставление генетических параметров МУЭЗ в выборках из популяций Украины и Азербайджана выявило различия аллельных частот и различия в значениях пенетрантностей гомо- и гетерозигот.

Разработанная математическая модель вероятностной оценки основных характеристик МУЭЗ может быть использована для прогнозирования послеоперационного рецидива и гипотиреоза и подбора оптимального объема вмешательства.

Ключевые слова: многоузловой эутиреоидный зоб, хирургическое лечение, морфологическая форма, гипотиреоз, рецидив.

ANNOTATION

Saidova F.Kh. Clinico-morphological characterization and tactics of surgical treatment of multinodular euthyroid goiter. - Manuscript.

Thesis for obtaining the scientific degree of Doctor of Medical Sciences, specialty 14.01.14 - Endocrinology. V.P. Komisarenko Institute of Endocrinology and Metabolism of the Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2008.

The thesis is dealing with a study of clinico-morphological, immunological, genetic characteristics of multinodular euthyroid goiter (MNEG) and developing methods of improvement of the remote results of surgical treatment of this pathology. It has been established that dominant morphological forms were represented by multinodular (colloid or adenomatous) goiter (MNG) (64.4% in Ukraine, 50.8% іn Azerbaijan).

A study of the incidence of relapses depending on morphological form has shown that this index is the lowest in case of MNG associated with chronic thyroiditis (5.3% and 8.3%), and the highest in case of MNG alone: 18.7% and 19.4%, respectively. The incidence of relapses in case of multinodular adenomatous goiter is 25.5% and 21.8%, and in case of multinodular colloid goiter 15.2% and 10%, respectively.

MNG associated with thyroid cancer was observed in 9.7% of patients. In most of cases it was a PTC (92.4%) of small size, without spreading outside the thyroid capsule (82% of observations), without a tendency to metastatic spreading, which suggests a relatively favourable course of the disease.

In order to assess the role of immune system in the development of postoperative complications, the dynamics of immune status in case of surgical treatment of MNEG was studied. More pronounced statistically significant immune disturbances have been revealed, which are proceeding according to autoimmune type in patients with postoperative hypothyroidism with disease relapse. It has been demonstrated, using a correlation analysis, that immune disturbances represent one of the causes of postoperative hypothyroidism and disease relapse. A genetic and statistical analysis in samples of Ukraine and Azerbaijan populations has revealed differences in allele frequencies and differences in values of penetrances of homo- and heterozygotes.

The developed mathematical model of probabilities of estimation of main MNEG features may be used to predict postoperative relapse and hypothyroidism, and choose the optimum volume of intervention.

Key words: multinodular euthyroid goiter, surgical treatment, morphological form, relapse, hypothyroidism.

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ

ІРІ - імунорегуляторний індекс

БВЕЗ - багатовузловий еутиреоїдний зоб

БВЗ - багатовузловий зоб

ПОГ - післяопераційний гіпотиреоз

ПТК - папілярна тиреоїдна карцинома

РЩЗ - рак щитовидної залози

СМКЗ - система максимальних кореляційних залежностей

ТТГ - тиреотропний гормон

УЗД - ультразвукове дослідження

ЦІК - циркулюючі імунні комплекси

ЩЗ - щитовидна залоза