Клініко – патогенетична оцінка, прогноз і корекція реакцій систем адаптації на ендогенну інтоксикацію у хворих на менінгоенцефаліт - автореферат

Збільшення концентрації IgМ ? 2,70 (-1,32; +0,30) г/л, IgА ? 2,34 (-0,76; +0,74) г/л, титру ПА ? 0,13 (-0,00; +0,38) ум.од. і титру а-ДНК ? 0,003 (-0,000; +0,012) ум. од. виявлено у крові хворих на СМ, що достовірно перевищувало рівень норми (Р?0,05). Концентрація IgG була мінімальною в осіб з СМЕ ? 8,56 (-0,03; +2,80) г/л (Р?0,05).

Найнижчий серед менінгітів різної етіології вміст ІgM спостерігався у пацієнтів, захворювання яких викликано бактерійними асоціаціями збудників, що на 55,12 % було нижче показників здорових людей. Концентрація IgА була мінімальною у хворих з герпесвірусною етіологією менінгоенцефаліта ? на 17,82 % нижче параметрів осіб контрольної групи. У пацієнтів з менінгоенцефалітом, викликаним іншими збудниками бактерійної природи (стафілококом, стрептококом, синьогнійною паличкою та ін.) і аденовірусами, спостерігався найнижчий рівень IgG (на 17,23 % нижче визначеної норми). Збільшення титру ПА виявлене при менінгоенцефалітах, спричинених пневмококом і вірусно-бактеріальними асоціаціями, що було на 76,00 % більше значень параметрів осіб контрольної групи.

При зіставленні імунологічних показників із клінічними проявами захворювання виявлені кореляційні звязки середнього ступеня. Виникнення судом, пірамідна недостатність і прояви геміпарезу корелювали з вмістом СD3⁺ і СD25⁺, а наявність менінгеальних знаків, тремор і ураження ЧН ? з кількістю лейкоцитів, ІЗФ, IgА і РМЛ відповідно.

При зіставленні змін імунологічних показників з характером ускладнень було встановлено, що найбільше вони супроводжували розвиток токсичного гепатиту і РДС. З появою токсичного гепатиту корелювали відносна і абсолютна кількість лімфоцитів, абсолютний вміст СD16⁺, ФЧ, ФІ, з РДС ? відносна кількість лімфоцитів, відносний вміст СD4⁺, відносний вміст СD8⁺. З виникненням НГМ корелювали вміст комплементу і рівень IgG, з ГНН ? ФІ і IgА.

Кореляція показників системи антиінфекційного захисту, клінічних симптомів і виду ускладнень у хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт представлена на рис. 4 і 5.

При середньотяжкому перебігу хвороби (стан компенсації) рівень МДА_ер корелював з відносним вмістом CD4⁺ (r=0,52) і CD25⁺ (r=0,70); концентрація ШЛ_пл ? з абсолютною кількістю CD4⁺ (r=-0,57), CD8⁺ (r=-0,60) і CD16⁺ (r=-0,59); вміст ШЛ_смж ? з відносною кількістю CD3⁺ (r=-0,60) і з абсолютною ? CD16⁺ (r=-0,54). Виявлено зворотню кореляцію вмісту МДА_пл із ФІ (r=-0,68), ФЧ (r=-0,70) та ІЗФ (r=-0,71) і прямий звязок вмісту МСМ_пл 1-го типу з ФІ (r=0,78) із НСТ-т (r=0,65), концентрації МСМ_пл 2-го типу з ФІ (r=0,78), рівня МСМ_смж 1-го типу с РМЛ (r=0,75).

При тяжкому перебігу захворювання (стан субкомпенсації) відзначалася поява кореляційного звязку МСМ_пл 2-го типу з відносним вмістом CD19⁺ (r=0,48). У тяжко хворих проявлялася залежність вмісту МДА_пл від рівня IgМ (r=0,35), концентрації ДК_пл від титру а-ДНК (r=0,74), МСМ_пл 1-го типу від IgМ (r=0,38), МСМ_смж 2-го типу від IgG (r=0,45), МСМ_смж 1типу від РМЛ (r=-0,60). Кореляційних залежностей між вмістом факторів ендотоксикозу і показниками функції системи фагоцитозу у тяжкохворих не виявлено.

У померлих (стан декомпенсації) відзначалося зникнення звязків між вмістом продуктів ПОЛ і показниками протиінфекційного захисту. При цьому виявлена пряма кореляція високого ступеня між рівнем МСМ_пл 1-го і 2-го типу і абсолютним вмістом лімфоцитів (r=0,90, r=0,97), CD4⁺ (r=0,97, r=0,92), CD19⁺ (r=0,90, r=0,97) і CD25⁺ (r=0,90, r=0,97).

При вивченні взаємозвязку факторів антиінфекційного захисту і компонентів АОС при перебігу захворювання середньої тяжкості виявлений пряма кореляція високого ступеня між рівнем антиоксидантних ферментів і кількістю лімфоцитів: КТ_пл і відносною кількістю CD8⁺ (r=0,90), CD19⁺ (r=0,85), абсолютною кількістю CD16⁺ (r=0,83). Виявлено прямий звязок між рівнем тіолових груп і абсолютним вмістом CD8⁺ (r=0,79), НСТ-т і CD25⁺ (r=0,88), звязок зворотного порядку між вмістом церулоплазміну і відносною кількістю CD3⁺ (r=-0,82), зворотна залежність високого ступеня між рівнем віт. Е_пл і ФІ, віт. А_ер і IgM, віт. А_пл і IgG ? від -0,77 до -0,87.

Інший характер звязків виявлявся при тяжкому перебігу захворювання. Виявлено прямий кореляційний звязок між рівнем віт. А_ер і абсолютним вмістом CD3⁺, CD19⁺, CD16⁺ ? від 0,44 до 0,63; концентрацією віт. Е_ер і абсолютною кількістю лімфоцитів, CD3⁺, CD4⁺, CD19⁺, CD16⁺, CD25⁺ ? від 0,44 до 0,63. Відзначено зворотного роду звязок між концентрацією віт. А_ер і значеннями НСТ-т (r=-0,48), РМЛ (r=-0,65), віт. Е_ер і IgА (r=-0,44).

У хворих у критичному стані кореляційні звязки показників АОС та імунної системи не виявлені.

Компоненти пластичних функцій та енергозабезпечення у хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт.

Як показали наші дослідження, зміни вмісту компонентів енергозабезпечення у пацієнтів з менінгітом і менінгоенцефалітом носили як специфічний, так і неспецифічний характер. У всіх хворих рівень білка в СМР був підвищений. Серед форм запального процесу ЦНС різного характеру найбільше цей показник був збільшений в осіб з ГМЕ ? 0,63 (-0,37; +0,69) г/л (Р<0,01). Мінімальна концентрація білка в плазмі крові виявлена у хворих на ГМ ? 66,00 (-4,70; +6,70) г/л і ГМЕ ? 66,00 (-8,00; +5,60) г/л (Р<0,05). Рівень глюкози в плазмі крові і СМР у пацієнтів із ГМЕ ? 7,60 (-1,50; +4,10) г/л, 3,05 (-0,50; +1,05) г/л був підвищений у порівнянні з параметрами норми (Р<0,05?0,001).У хворих на СМЕ вміст загальних ліпідів у плазмі крові ? 2,88 (-0,48; +0,64) г/л найбільшою мірою був знижений, а в СМР ? 1,30 (-0,80; +2,06) г/л ? підвищений (Р<0,05?0,01).

Найменший вміст білка плазми серед менінгітів різної етіології спостерігався у хворих із пневмококовою природою захворювання, що було на 13,47 % менше показника осіб контрольної групи. Найбільшу концентрацію білка в СМР відзначено у пацієнтів з менінгококовою етіологією менінгітів і менінгоенцефалітів (Р<0,01). Вміст глюкози плазми і ліпідів СМР був підвищений найбільше у хворих з герпетичним менінгоенцефалітом, що перевищувало визначену норму відповідно на 50,00 і 73,08 %.

Зі зростанням тяжкості стану пацієнтів відбувалося прогресивне зниження вмісту білку плазми і збільшення білка в СМР. Мінімальні показники білка і ліпідів плазми_. ? на 13,19 і 27,82 % нижче норми, а також максимальний рівень білку в СМР - на 86,00 % вище показників осіб контрольної групи, відзначено у хворих із критичним станом. Найбільшу концентрацію глюкози плазми і СМР виявлено у пацієнтів з багатокомпонентним СПОН і летальним результатом захворювання (Р<0,05?0,001). Концентрація ліпідів СМР наростала при тяжкому стані хворих, що було на 65,00 % більше параметрів здорових людей.

При вивченні звязку показників енергетичного забезпечення із клінічними проявами захворювання виявлена зворотна кореляція середньої ступені між гіпертермією і концентрацією ліпідів СМР і пряма ? між ЧСС і вмістом глюкози та ліпідів СМР. Наявність неврологічних симптомів також корелювала з рівнем компонентів енергозабезпечення: наявність пірамідних симптомів і анізокорія корелювали у зворотному порядку з вмістом ліпідів у СМР. Вивчення звязків субстратів енергозабезпечення з видом ускладнень показало, що розвиток НГМ і РДС прямо корелював з концентрацією глюкози в крові.

Кореляція показників компонентів енергозабезпечення і клінічних симптомів менінгіту і менінгоенцефаліту представлена на рис. 6.

У осіб з перебігом хвороби середньої тяжкості (стан компенсації) виявлена пряма залежність вмісту МСМ, первинних, вторинних і кінцевих продуктів ПОЛ з рівнем білка і ліпідів: МСМ_смр 2-го типу і білка СМР (r=0,28); ДК_пл, МДА_пл і ліпідів плазми (r=0,43, r=0,42); ШЛ_смр і ліпідів СМР (r=0,96).

У тяжкохворих (стан субкомпенсації) виявлялася зворотна кореляція вмісту ДК_пл і глюкози плазми (r=-0,21), ТК_пл і ліпідів плазми (r=-0,29), МДА_ер і глюкози крові (r=-0,22), ДК_смр і ліпідів крові (r=-0,53), ДК_смр і глюкози СМР (r=-0,60), ДК_смр і ліпідів СМР (r=-0,55), ШЛ_пл і глюкози СМР (r=-0,24).

У пацієнтів з критичним станом захворювання зявлялися і підсилювалися звязки концентрації МСМ із рівнем субстратів енергозабезпечення: МСМ_пл 2-го типу і глюкози плазми (r=0,61), МСМ_пл 2-го типу і глюкози СМР (r=0,89), МСМ_смр 1-го типу і білка плазми (r=0,61).

При зіставленні показників АОС і метаболічних процесів встановлено, що при середній тяжкості перебігу захворювання звязки носили різноспрямований характер: пряма залежність виявлена між вмістом каталази плазми і ліпідів плазми (r=0,43) та глюкози СМР (r=0,74); зворотний звязок ? між церулоплазміном і білком плазми (r=-0,46), пероксидазою еритроцитів і ліпідами плазми (r=-0,75).

У тяжкохворих відзначалася поява кореляції вмісту білка плазми і пероксидази еритроцитів (r=0,32), глюкози плазми і тіолових груп крові (r=0,31), ліпідів СМР і віт. С (r=0,61).

У пацієнтів з критичним станом сила звязку енергетичних процесів і функції АОС зростала, оскільки виявлялася пряма залежність вмісту ліпідів плазми і церулоплазміну (r=0,73), білка СМР і віт. Е_ер (r=0,74), глюкози СМР і віт. Е_пл (r=0,79).

При вивченні кореляційного звязку показників енергозабезпечення та імунної системи встановлено, що при середній тяжкості перебігу захворювання в прямої залежності перебували вміст білка плазми і відносна кількість CD4⁺ (r=0,55), у зворотній - глюкози плазми і абсолютна кількість CD4⁺ (r=-0,57) та а-ДНК (r=-0,92). Виявлялася пряма кореляція між вмістом ліпідів СМР і абсолютною кількістю CD25⁺ (r=0,90); білку СМР і абсолютним вмістом CD3⁺ (r=0,79), CD8⁺ (r=0,79), CD19⁺ (r=0,57) і CD16⁺ (r=0,82).

При тяжкому перебігу захворювання характер звязків змінювався. Зявлявся прямий звязок між рівнем білка плазми і зворотній - ліпідів плазми з вмістом а-ДНК (r=0,68, r=-0,92 відповідно). Місцеве (у СМР) збільшення продуктів енергозабезпечення виявляло зміну взаємозвязку з імунною системою на зворотний: виявлялася зворотна кореляція вмісту білка СМР і відносної кількості лімфоцитів крові (r=-0,35) і IgМ (r=-0,40); глюкози СМР і лейкоцитів крові (r=-0,40), абсолютної кількості CD16⁺ (r=-0,37), відносного числа CD25⁺ (r=-0,36).

У хворих з летальним результатом виявлялася високого ступеня залежність стану імунної системи і енергозабезпечення: зворотна кореляція проявлялася між вмістом білку плазми і абсолютним числом лімфоцитів крові (r=-0,90), CD19⁺ (r=-0,90) і CD25⁺ (r=-0,90); білка СМР і відносним вмістом CD19⁺ (r=-0,97); ГЛ_смр і IgА (r=-0,97) і IgG (r=-0,90).

Параметри нейроендокринної регуляції у хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт.

Стан нейроендокринної регуляції у пацієнтів на менінгіт та менінгоенцефаліт оцінювався по показниках епіталамо-гіпофізарної, гіпоталамо-панкреатичної, гіпоталамо-гіпофізарно-тиреоїдної, ренін-ангіотензин-альдостеронової, гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової систем. Як показали наші дослідження, нейроендокринній регуляції в осіб з менінгітом і менінгоенцефалітом були властиві специфічні і неспецифічні зміни. Вміст серотоніну в плазмі крові ? 0,30 (-0,06; +0,18) мМ/л і мелатоніну ? 0,30 (-0,10; +0,18) нМ/л був знижений у пацієнтів з СМ, а у хворих на СМЕ - підвищений (Р<0,05?0,01). Серед різних форм запального процесу ЦНС найнижча концентрація інсуліну у плазмі крові була в осіб із ГМЕ (Р<0,01). Вміст загального тироксину у плазмі крові був мінімальним у пацієнтів з СМЕ, а у хворих на ГМ - максимально підвищеним, достовірно відрізняючись від показників норми (Р?0,05). Рівень тиреотропного гормону гіпофіза був мінімальним у пацієнтів з ГМ (Р?0,05). Концентрація альдостерону у плазмі крові найбільшою мірою була знижена у хворих на СМЕ , а максимально підвищена у осіб із ГМЕ (Р<0,05). Максимальні значення трийодтироніну відзначалися у хворих на СМ, а кортизолу - у пацієнтів з СМЕ, перевищуючи ці показники визначеної норми на 85,56 % і 75,76 % (Р<0,01). У осіб з ГМ відзначене максимальне збільшення серотоніну у СМР, а у хворих на СМ - мелатоніну (Р?0,05).

Серед менінгітів і менінгоенцефалітів з різною етіологією вміст серотоніну в плазмі і альдостерону був найбільшою мірою знижений, а вміст трийодтироніну - максимально підвищений у хворих на менінгоенцефаліти, викликані вірусно-бактеріальними асоціаціями, що відрізнялося від показників здорових людей відповідно на 34,88 і 61,93 %. Рівень мелатоніну в плазмі був мінімальним у пацієнтів з аденовірусною інфекцією, що було нижче концентрації в осіб контрольної групи на 56,92 %. У хворих з пневмококовою інфекцією відзначалася найнижча концентрація інсуліну (на 94,18 % нижче параметрів контролю) та тиреотропного гормону гіпофіза (на 66,34 %). Найнижчий рівень тироксину виявлено у пацієнтів з бактерійними асоціаціями, що було на 12,52 % нижче норми. Концентрація кортизола в плазмі крові і серотоніна в СМР була найбільша у хворих з герпесвірусною природою захворювання, перевищуючи значення норми (Р?0,05). У осіб із менінгококовою етіологією менінгіта зареєстровані максимальні значення мелатоніну в СМР, що перевищували параметри здорових людей на 66,67 % (Р<0,01).

Вміст серотоніну в плазмі збільшувався у хворих з тяжким перебігом захворювання, порівняно з показниками менінгіту і менінгоенцефаліту середньої тяжкості (Р?0,05). Однак за несприятливого результату рівень серотоніну плазми знижувався на 51,16 % нижче параметрів визначеної норми. Концентрація мелатоніну і кортизолу в плазмі з обтяженням перебігу захворювання наростала і була максимальною у пацієнтів за критичного перебіга менінгоенцефаліту, відрізняючись від показників хворих з тяжким і середньої тяжкості перебігом хвороби відповідно на 15,09 і 54,72 %. Рівень інсуліну в плазмі крові зі зростанням тяжкості стану хворих зменшувався і виявився мінімальним в осіб із летальним результатом захворювання - 6,77 (- 4,97; + 6,03) нг/л (Р<0,01). Вміст трийодтироніну підвищувався найбільше у хворих із перебігом менінгоенцефаліту середньої тяжкості - 5,24 (-1,76; +3,58) нМ/л (Р?0,05), знижуючись при обтяженні стану пацієнтів, але залишаючись вище норми на 66,67 %. Концентрація альдостерона була максимальною у хворих з критичним перебігом менінгоенцефаліту - 66,10 (- 60,81; + 61,40) пг/л Ч 10^-3 (Р<0,05). Вміст серотоніну в СМР знижувався при обтяженні перебігу хвороби. Концентрація мелатоніну в СМР при зростанні тяжкості перебігу менінгоенцефаліту підвищувалася, залишаючись нижче контрольних значень на 5,00 %.

Вміст інсуліну, трийодтироніну відповідно на 71,18 і 91,40 % був вище при неускладненому перебігу менінгоенцефаліту, ніж при ускладненому (Р<0,01?0,001).

При вивченні взаємозвязків клінічної картини захворювання і показників гормональної регуляції виявлено зворотну кореляцію високого ступеня між рівнем свідомості і вмістом серотоніну в СМР (r=-0,82). Клініка геміпарезу корелювала у зворотному порядку з вмістом мелатоніну в СМР (r=-0,54). На рис. 7 представлена кореляція показників систем нейроендокринної регуляції і клінічних симптомів менінгіту і менінгоенцефаліту.

При вивченні звязків ефекторів гормональної регуляції і виду ускладнень встановлена кореляція рівня альдостерону з розвитком ІТШ і ГНН, рівня інсуліну ? з ІТШ, вмісту мелатоніна ? з ННГМ, концентрації серотоніну ? із РДС.

Вивчення кореляційних звязків факторів ендотоксикозу і компонентів нейроендокринної регуляції показало, що при середній тяжкості хвороби (стан компенсації) є сильна пряма залежність вмістів ТК_пл і серотоніну плазми крові (r=0,90), ТК_пл і інсуліну (r=0,86), а також зворотна ? між рівнями ДК_смр і альдостерона (r=-0,88).

При тяжкому перебігу захворювання (стан субкомпенсації) відзначалися ослаблення цих звязків і поява нових: пряма залежність між вмістом ДК_пл і мелатоніном в СМР, ТК_пл та інсуліном, і зворотна ? між рівнями ТК_пл і альдостерону. Поряд з первинними продуктами ПОЛ, при тяжкому перебігу захворювання виявлялася залежність вторинних і кінцевих продуктів ПОЛ і параметрів гормональних систем: пряма кореляція середньго ступеня між концентраціями МДА_пл і тироксину, зворотна ? МДА_пл і інсуліну, прямий звязок ШЛ_пл і серотоніну плазми крові і ШЛ_смр і серотоніну СМР, зворотна ? ШЛ_пл та інсуліну. Виявлялися і звязки між рівнем МСМ і гормонів: пряма залежність виявлена між МСМ_пл 1-го і 2-го типу і кортизолом (r=0,40, r=0,37 відповідно), зворотна - між вмістом МСМ_смр 2-го типу і серотоніном плазми крові (r=-0,65).

У критичних пацієнтів (стан декомпенсації) відзначалося значне скорочення кількості звязків між ендогенними факторами ушкодження і рівнем гормонів: виявлялася зворотна кореляція МДА_ер і МСМ_смр 2-го типу з альдостероном.

При вивченні кореляційних звязків показників гормонального тла з імунологічними показниками встановлені наступні кореляційні відносини. У хворих середньої тяжкості виявлялася високого ступеня пряма залежність між вмістом серотоніну плазми і абсолютним вмістом CD4⁺ (r=0,90), CD25⁺ ( r=0,90), ФІ (r=0,95), ІЗФ (r=0,97); альдостерону і відносним вмістом CD3⁺ (r=0,90); зворотна кореляція між рівнем інсуліну і відносним вмістом CD8⁺ (r=-0,90), кортизолу і комплементу (r=-0,90).

При тяжкому перебігу менінгоенцефаліта характер звязків мінявся на протилежний: виявлявся зворотний звязок серотоніну і відносного вмісту CD19⁺, НСТ-т, мелатоніну плазми крові та абсолютного вмісту CD19⁺, кортизолу і IgG. Кореляція рівнів серотоніну плазми і комлементу була сильною прямою (r=0,87), також пряма сильна залежність виявлялася між концентрацією трийодтироніну, тироксину і титром ПА (r=0,88, r=0,97 відповідно).

У хворих в критичному стані кореляційні звязки показників регуляторних систем і системи антиінфекційного захисту не проявлялися.

Звязки компонентів гормональної регуляції і АОС при стані пацієнтів середньої тяжкості не виявлені.

При тяжкому стані хворих виявлялася кореляція зворотного порядку: між вмістом тироксину, каталази плазми крові (r=-0,54), віт. Е_ер (r=-0,71) і тіолових груп крові (r=-0,73); трийодтироніну і віт. А_ер (r=-0,88); мелатоніну плазми і тіолових груп крові (r=-0,46); інсуліну і віт. Е_пл (r=-0,58).

У осіб з летальним результатом захворювання відзначалося збільшення сили зворотного звязку між стрес-лімітуючими гормонами і компонентами АОС ? виявлялася сильна залежність вмісту інсуліну, тіолових груп плазми (r=-0,93) і віт. А_пл (r=-0,84), а також сильний прямий звязок зі стрес-реалізуючими гормонами - рівня кортизолу, тіолових груп плазми (r=0,94) і віт. А_пл (r=0,76), альдостерону і тіолових груп плазми (r=0,77).

При вивченні кореляційних взаємозвязків параметрів нейроендокринної регуляції і компонентів енергозабезпечення встановлено, що при середній тяжкості стану хворих виявляється зворотна залежність вмісту серотоніну плазми і ліпідів плазми (r=-0,97), кортизолу і глюкози в СМР (r=-0,79).

При тяжкому стані хворих звязок вмісту субстратів енергозабезпечення і компонентів нейрогормональних систем слабшає і змінюється на протилежний: вміст кортизолу і альдостерону прямо повязаний з рівнем глюкози плазми, зворотна залежність визначається між вмістом інсуліну, глюкози і ліпідів плазми.

У пацієнтів з летальним результатом захворювання звязку між показниками енергозабезпечення і гормонального регулювання не виявлено.

Оцінка тяжкості стану і прогноз перебігу захворювання у хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт.

Оцінка стану хворого (клінічні, лабораторні і спеціальні ознаки) проводилася по трьохрівневій шкалі, з наступним визначенням ступеня недостатності адаптації хворих на менінгоенцефаліт (СНАМХ). При цьому: а) по шкалі 1-го рівня клінічних змін оцінюється 9 ознак із градацією їх від 0 до 6 балів (мінімум ? 0 балів, максимум ? 34 бали); б) по шкалі 2-го рівня оцінюється 8 варіантів із градацією від 0 до 6 балів (мінімум ? 0 балів, максимум ? 34 бали); в) по спеціалізованій шкалі 3-го рівня оцінюється 12 варіантів із градацією від 0 до 6 балів (мінімум ? 0 балів, максимум ? 72 бали); г) сумарний показник тяжкості стану хворого на менінгіт обчислюється шляхом додавання балів, отриманих при оцінці по трьох перерахованих вище шкалах; е) на підставі отриманого значення визначається тяжкість стану хворого та імовірність настання несприятливого результату (смерті).

Визначення ступеня адаптаційної недостатності на догоспітальному етапі й у прийомному відділенні лікарні проводиться на підставі огляду хворого і виміру доступних показників інструментальних досліджень із використанням шкали 1-го рівня. При 1-му ступеню адаптаційної недостатності («початкових змін»), що відповідають стану хворого середньої тяжкості, показник становить 4 - 14 балів, при 2-му ступеню («виражених змін»), що свідчить про тяжкий стан ? 9 - 23 бали, при 3-му ступеню («критичних змін»), що відповідають можливому летальному результату ? 12 ? 25 балів. Дані про кількісну оцінку стану хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт на 1-му етапі надання медичної допомоги представлені в таблиці 1.

На госпітальному етапі стан хворого оцінюється по шкалі 2-го рівня. При 1-му ступені показник становить 0 ? 8 балів, при 2-му ступені ? 10 ? 22 бали, при 3-му ступені ? 16 ? 30 балів. Дані про кількісну оцінку стану хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт на 2-му етапі надання медичної допомоги представлені в таблиці 2.

Шкала 3-го рівня може бути використана для клінічної лікарні, що володіє можливістю визначення показників спеціального обстеження ? ушкодження систем захисту (імунної і антиокидантної), енергозабезпечення і гормонального регулювання. Дані про кількісну оцінку стану хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт на етапах надання медичної допомоги представлені в таблиці 3.

При 1-му ступені адаптаційній недостатності показник становить 2 ? 10 балів, 2-му ступені ? 8 ? 22 бали, 3-му ступені ? 14 ? 28 балів. Сумарний показник тяжкості стану хворого на менінгіт становить при середньої тяжкості 9 ? 25 балів, тяжкому ? 23 ? 60 балів. Летальний результат захворювання можливий при 50 балах і більше. Оцінка стану 3-го рівня ? сума балів по показниках 1-ої, 2-ої та 3-ої таблиці: середньої тяжкості ? (18 ± 7) балів, тяжкому стані ? (42 ± 11) балів, критичному стані ? (56 ± 10) балів.

Для оцінки прогностичної значимості шкали визначали по формулі специфічність, чутливість і відсоток вірних прогнозів. Специфічність шкали СНАМХ була нижче параметрів шкали APACHE II, APACHE III, GMSPS, Niklasson на 6,90 - 18,18 %, а чутливість - була вище на 15,00 - 22,00 % показника в порівнюваних шкалах. Відсоток вірних прогнозів в базовій групі хворих СНАМХ перебував у межах 0,8 - 0,9 й істотно не відрізнявся від заявленого показника в шкалах порівняння. Однак у перевірочних групах хворих цей показник шкали СНАМХ був на 8,82 - 61,76 % вище рівня аналогових шкал. Порівняння прогностичної ефективності різних інтегральних систем оцінки тяжкості стану хворих представлені у таблиці 4.

Побудова прогностичної шкали вимагає перевірки і демонстрації того, що шкала володіє валідністю, вірогідністю і розрізняючою здатністю. У нашому випадку валідність може бути легко перевірена, оскільки результат захворювання визначається однозначно (живий/помер) і може бути зіставлений із прогнозом. Валідність побудови і складу шкали досягнута тим, що при її побудові із числа початково аналізованих факторів не були виключені фактори, що впливають імовірно значимо на прогноз. Факторна валідность і внутрішня погодженість шкали проявляються в тім, що сильно корельовані показники, які відображають ту саму сторону патологічного процесу, використалися взаємозамінно. Вірогідність шкали проявляється її нечутливістю до того, що визначення вхідних у неї показників проводилося в різний час, незалежно від того, ким вироблялася оцінка клініко-лабораторних показників, і відсутністю значимих розходжень характеристик шкали при використанні в “базовій” і “перевірочній” групах хворих. Розрізняюча здатність запропонованої шкали виражається в тім, що з її допомогою вдається виділити хворих (і групи хворих) з оцінками, що розрізняються за тяжкістю стану пацієнтів і прогнозу летальності.

Порівняння ефективності різних схем антиоксидантної терапії в комплексі лікувальних заходів у хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт.

У хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт, яким у комплексі лікувальних заходів застосовували мелатонін, зареєстровані скорочення строків нормалізації температури тіла на 56,67 %, складу СМР, зникнення менінгеальних ознак ? на 52,63 %, у порівнянні із пацієнтами, що одержували базисне лікування. Ускладнення наприкінці захворювання характеризувалися розвитком порушень слуху, парезом лицьового нерва, порушеннями координації, розладами сечовипускання по центральному типу. Ускладнень наприкінці захворювання в 1-ій групі хворих не відзначено, що було на 6,3 і 19,0 % менше, ніж в 2-ій та 3-ій групах (1-е ускладнення і 4-и ускладнення відповідно). Летальність в 1-ій групі склала 4,0 % (1 хворий), тобто на 2,3 та 5,5 % менше, ніж в 2-ій і 3-ій групах ? 6,3 % (1 хворий) та 9,5 % (2 хворих) відповідно.

Вміст МДА_пл і МДА_ер у процесі лікування знижувався у пацієнтів 1-ої групи відповідно на 30,59 і 13,77 %, і до виписки хворих зі стаціонару ці показники були на рівні або трохи нижче показників осіб контрольної групи. Дані про динаміку показників ендотоксикозу у хворих на менінгоенцефаліт залежно від виду терапії представлено у таблиці 5.

У пацієнтів 2-ої і 3-ої груп рівень МДА_пл на 20,00 і 37,25 % і МДА_ер - на 3,91 та 13,99 % до 21 - 25-ій доби перебування в стаціонарі залишався підвищеним у порівнянні з показниками норми (Р?0,05). Вміст ШЛ_пл до моменту виписки у хворих 1-ої і 2-ої груп знижувався на 63,64 - 64,00 %, що було нижче показників осіб контрольної групи на 55 - 66,67 %, а у пацієнтів 3-ої групи - збільшився на 53,85 % порівняно з початковим рівнем, залишаючись вище норми на 53,85 %.

У хворих 1-ої групи знижений вміст каталази на 67,67 % і пероксидази на 35,15 % підвищувався у порівнянні з початковою концентрацією до 21 - 25-ої доби, що було вище показників норми на 58,27 % і 12,16 %. Дані про динаміку показників антиоксидантної системи залежно від виду терапії представлені у таблиці 6.

У пацієнтів же 3-ої групи на 21 ? 25-у добу рівень цих ферментів знижувався порівняно з початковим станом на 49,16 %, 56,11 % і був нижче показників здорових людей на 46,37 %. У хворих 1-ої групи в процесі лікування до 21 - 25-ої доби відзначено зменшення концентрації віт. Е в еритроцитах ? на 16,67 %. Вміст цього вітаміну у пацієнтів 2-ої і 3-ої груп у динаміці захворювання підвищувався.

Вміст лейкоцитів, підвищений на початку захворювання знижувався, а число лімфоцитів збільшувалося до 21 - 25-ої доби захворювання у всіх пацієнтів. Дані про динаміку показників клітинної ланки імунної системи у хворих на менінгіт залежно від виду терапії представлені у таблиці 7.

В процесі лікування в осіб 1-ої групи відносний на 24,29 % і абсолютний рівень СD3⁺ на 18,18 % знижувався, а у хворих 2-ої і 3-ої групи - підвищувався на 6,35 та 15,33 % і 26,67 та 33,33 % відповідно. Відносний і абсолютний вміст CD4⁺, CD8⁺ у всіх пацієнтів до 21 - 25-ої доби перебування в стаціонарі збільшувався. Відносна кількість CD19⁺ у хворих 1-ої на 5,08 % і 2-ої групи на 1,85 % знижувалася до моменту виписки пацієнтів зі стаціонару. У осіб 3-ої групи відносний на 25,42 % і абсолютний вміст CD19⁺ на 50,00 % до 21-25-ої доби захворювання підвищувався, залишаючись відповідно на 20,34 і 50,00 % вище значень показників здорових людей. Відносний і абсолютний рівень CD25⁺ у хворих 1-ої групи знижувався відповідно на 9,09 і 25,00 % . У пацієнтів 2-ої групи ці показники збільшувалися в процесі лікування на 3,85 і 33,33 %. У осіб 3-ої групи відносний вміст СD25⁺ до 21 - 25-ої доби перебування хворих у стаціонарі зменшувався на 2,50 %, а абсолютне значення цього показника - збільшувалося на 40,00 %, перевищуючи параметри норми на 20,00 %.

У хворих 1-ої і 3-ої групи вміст IgА до кінця захворювання на менінгіт знизився на 23,08 і 26,32 % відповідно, IgG - не змінився, а IgM - підвищився на 35,00 і 46,15 %, перевищуючи значення осіб контрольної групи (Р<0,05). У пацієнтів 2-ої групи концентрація IgG, IgA і IgM у динаміці захворювання збільшувалася на 23,42 ; 20,00 і 47,83 % відповідно. Дані про динаміку показників гуморальної ланки імунної системи у хворих на менінгіт залежно від виду терапії представлені у таблиці 8.

У всіх хворих ФІ знижувався до 21 ? 25-ої доби перебування у стаціонарі, залишаючись підвищеним у порівнянні зі значеннями здорових людей, але найбільше - у пацієнтів 1-ої групи (на 22,00 %, порівняно з початковими параметрами). До моменту виписки хворих з лікарні у всіх трьох групах зберігався підвищений рівень ФЧ порівняно з параметром визначеної норми. Перетравлююча здатність фагоцитів, повязана з утворенням активних форм кисню (НСТ-т), у пацієнтів 1-ої групи підвищувалася на 18,06 % у порівнянні з початковим значенням, а в осіб 2-ої і 3-ої груп цей показник знижувався на 4,55 і 21,43 % відповідно, залишаючись вище параметра здорових людей. Рівень комплементу у пацієнтів 1-ої і 3-ої групи знижувався до моменту видужання хворих на менінгоенцефаліт на 21,74 і 16,67 % відповідно, а в осіб 2-ої групи - не змінювався, залишаючись нижче показника норми. У процесі лікування активність РМЛ знижувалася у пацієнтів всіх трьох груп, але у 1-ій групі цей показник залишався підвищеним до завершеності лікування на 5,00 %, а у хворих 2-ої і 3-ої групи до цього моменту він був нижче значень контролю на 24,21 % і 27,37 %. Дані про динаміку показників НЕСЗ у хворих на менінгіт залежно від виду терапії представлені у таблиці 9.

Таким чином, при лікуванні мелатоніном у хворих раніше, ніж при застосуванні токоферолу і базисного лікування, нормалізувалася температура тіла, склад СМР, швидше зникали менінгеальні ознаки, зменшувалася кількість ускладнень і летальність. У процесі лікування знижувалися рівень МДА_пл, МДА_ер, ШЛ_пл, відносна і абсолютна кількість СD3⁺, CD19⁺, CD25⁺. До моменту виписки зі стаціонару у пацієнтів, що одержували мелатонін, підвищувалися вміст каталази, пероксидази, IgМ, показник НСТ-т.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі на підставі комплексного вивчення реакцій систем адаптації хворого організму на ендогенну інтоксикацію представлені теоретичне узагальнення і нове рішення наукової проблеми обєктивної оцінки тяжкості перебігу і прогнозу наслідків менінгітів і менінгоенцефалітів різної етіології, а також корекції адаптаційних можливостей. Показано, що несприятливий перебіг менінгітів і менінгоенцефалітів обумовлений розвитком ендогенної інтоксикації; супресією клітинної та гуморальної ланок імунітету і неспецифічної ефекторної системи захисту; наявністю дисбалансу антиоксидантної системи; перебудовою енергозабезпечення; дисбалансом нейроендокринної регуляції. Науково обґрунтовано застосування інтегральної спеціалізованої кількісної оцінки тяжкості стану хворих на менінгоенцефаліт, що дає можливість поліпшити діагностику і прогнозування результату захворювання. Обґрунтовано оптимізацію комплексної терапії менінгоенцефаліту шляхом застосування мелатоніну.

1. У хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт у порівнянні із здоровими особами вміст молекул середньої маси, малонового діальдегіду, шифових лугів у крові і спинномозковій рідині на 14,29 ? 85,71 % був більшим, особливо у випадках тяжкого та критичного стану при гнійном менінгоенцефаліті, спричиненом бактерійними і вірусно-бактерійними асоціаціями.

2. Дисбаланс антиоксидантній системи в крові і спинномозковій рідині повязаний з клінічними проявами захворювання, формою запального процесу в ЦНС, видом збудника, виразністю ендотоксикозу. У пацієнтів з тяжким і критичним станом при гнійном менінгоенцефаліті з асоційованною бактерійною і вірусно-бактерійною етіологією, порівняно зі здоровими, був збільшений рівень каталази і церулоплазміна (на 26,78 ? 41,16 % відповідно) і знижена концентрація вітамінів А, Е і тіолових груп (на 19,69 ? 68,35 %).

3. Активація неспецифічної ефекторної системи захисту і пригнічення клітинної і гуморальної ланок імунної системи обумовлює клінічні прояви менінгіту і менінгоенцефаліту залежно від форми запального процесу в ЦНС, етіологічного фактору, ступеня ендотоксикозу, функціонального стану антиоксидантної системи. У хворих, особливо при гнійном менінгоенцефаліті з бактерійними асоціаціями і вірусно-бактерійною етіологією з тяжким перебігом захворювання, виявлене підвищення фагоцитарного індекса, фагоцитарного числа, індекса завершеності фагоцитозу, теста нітросинього тетразолія, реакції міграції лейкоцитів та зниження відносного і абсолютного вмісту лімфоцитів, CD3⁺, CD4⁺, СD8⁺, CD25⁺, CD19⁺, CD16⁺, IgG і IgM (на 6,25 ? 80,00 %) порівняно з нормою.

4. Встановлена перебудова співвідношення компонентів пластичних функцій і енергозабезпечення організма у пацієнтів на менінгіт і менінгоенцефаліт залежно від клінічної картини захворювання, форми запального процесу в ЦНС, виду етіологічного фактора, ступеня ендотоксикозу, функціонального стану антиоксидантної та антиінфекційної систем захисту. У осіб, особливо з гнійним і серозним менінгоенцефалітом пневмококової і герпетичної етіології з тяжким і критичним станом, зареєстроване збільшення вмісту глюкози і зниження загального білка і ліпідів у крові на 16,67 ? 92,63 %, підвищення концентрації білка, глюкози і ліпідів у спиномозковій рідині на 16,67 ? 92,63 % у порівнянні зі здоровими.

5. Встановлено активацію стрес-реалізуючих систем (гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової і ренін-ангіотензин-альдостеронової) і пригнічення стрес-лімітуючих систем (епіталамо-гіпофізарної, гіпоталамо-гіпофізарно-тиреоїдної і гіпоталамо-панкреатичної) нейроендокринної регуляції у відповідь на зростання ендогенної інтоксикації, їх взаємозалежність із клінічною картиною захворювання, формою запального процесу в ЦНС, видом збудника захворювання, функціональним станом антиоксидантної, антиінфекційної систем, рівнем компонентів енергозабезпечення і пластичних функцій організма. У пацієнтів на гнійний менінгоенцефаліт, особливо з тяжким і критичним станом, рівень серотоніну, мелатоніну, інсуліну, тироксину, трийодтироніну був менше на 34,88 ? 81,98 % , а вміст кортизолу і альдостерону був більше на 34,07 ? 78,18 % у порівнянні зі здоровими.

6. Відзначено ослаблення і зникнення кореляційних звязків між показниками антиоксидантного, антиінфекційного захисту, енергозабезпечення і пластичних функцій, нейроендокринного регулювання, розєднання і дезінтеграція в дії складових компонентів систем, що беруть участь в адаптації, особливо у хворих з тяжким і критичним станом при менінгіті і менінгоенцефаліті.

7. Встановлено механізм функціонування систем адаптації за принципом “дисоціації” при менінгіті та менінгоенцефаліті. У пацієнтів на менінгіт і менінгоенцефаліт простежується зниження кількості первинних і зростання вторинних й кінцевих продуктів перекисного окислення ліпідів, пригнічення неферментних і активація ферментних антиоксидантів, активація неспецифічної ефекторної системи захисту і пригнічення імунної системи, активація гуморальної або клітинної ланки імунітету у випадках бактерійних або вірусних інфекцій, зростання вмісту “швидкоенергетичних” субстратів (глюкози) та зниження компонентів, що забезпечують переважно пластичні функції (білок), активацію стрес-реалізуючих і пригнічення стрес-лімітуючих систем нейроендокринної регуляції в організмі.

8. Інтегральна система оцінки адаптаційної недостатності при менінгіті та менінгоенцефаліті на основі комплексного вивчення взаємодії факторів ендотоксикозу і реакцій систем адаптації організму дозволяє проводити обєктивну індивідуальну оцінку тяжкості стану пацієнта і прогнозувати результат хвороби; специфічність, чутливість і відсоток вірного прогнозу шкали СНАМХ вище на 8,82 ? 61,76 % цих показників у аналогових шкалах.

9. Включення мелатоніну в комплекс лікувальних заходів при менінгіті та менінгоенцефаліті підвищує ефективність терапії порівняно з результатами застосування б-токоферола ацетату і базисним лікуванням, сприяючи скороченню строків гарячкового періоду на 56,6 %, нормалізації лейкоформули крові ? на 2,4 і 10,9 %, санації спинномозковій рідини ? на 37,9 і 52,6 %, зникнення менінгеальних симптомів ? на 15,2 і 31,6 %, зменшенню кількості ускладнень на 6,3 та 19,0 % і летальності на 2,3 і 5,5 % відповідно.

10. Використання мелатоніну в комплексній терапії менінгіта і менінгоенцефаліта супроводжується зниженням рівня факторів ендотоксикозу в плазмі на 30,59 % та еритроцитах на 13,77 % (малонового діальдегіду), збільшенням вмісту компонентів антиоксидантної системи - каталази на 67,67 %, пероксидази на 35,15 %, поліпшенням показників антиінфекційного захисту - зниженням відносної кількості CD19⁺ на 5,08 %, відносної і абсолютної кількості CD25⁺ на 9,09 % і 25,00 % відповідно, збільшенням показника НСТ-т на 18,06 % порівняно із застосуванням б-токоферола ацетату і базисною терапією.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для визначення тяжкості перебігу і прогнозу менінгіта і менінгоенцефаліта поряд з загальноклінічним обстеженням хворих рекомендується визначати показники імунного статусу (відносний вміст лімфоцитів крові, абсолютний і відносний вміст нейтрофілів у СМР), показники перекисного окислювання ліпідів (ДК_пл., МДА_пл., МСМ_пл. 1-го і 2-го типу, ШЛ_смр), показники АОС (каталаза, пероксидаза, віт. С), вміст субстратів енергозабезпечення (глюкоза крові ), показники нейроендокриної регуляції (мелатонін, інсулін, альдостерон).

2. Для обєктивної оцінки стану хворих, прогнозу менінгіта і менінгоенцефаліта на етапах медичної допомоги рекомендується використати інтегральні шкали 3-х рівнів: догоспітального [стан середньої тяжкості - (9 ± 4) балів, тяжкий стан - (14 ± 5) балів, критичний стан - (17 ± 4 балів)]; госпітального [сума балів по показниках 1-ої та 2-ої таблиць при середній тяжкості - (12 ± 5) балів, тяжкому стані - (29 ± 9) балів, критичному стані - (37 ± 10) балів]; спеціалізованого [сума балів по показниках таблиць: 1-ої, 2-ої та 3-ої при середній тяжкості - (18 ± 7) балів, тяжкому стані - (42 ± 11) бала, критичному стані - (56 ± 10) балів].

3. Для підвищення ефективності терапії у хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт рекомендується застосувати мелатонін, що призначається в дозі 5-10 мг усередину щодня протягом 20 днів.

4. З метою контролю ефективності терапії мелатоніном рекомендується визначення в динаміці вмісту в крові вторинних продуктів ПОЛ (МДА), показників стану антиінфекційного захисту (CD8⁺, CD19⁺, CD25⁺, НСТ-т), активності ферментних антиоксидантів (каталази і пероксидази).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Шуляк В. І. Вміст SH-груп у крові хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт / В. І. Шуляк // Інфекційні хвороби. ? 2003. ? № 4. ? С. 38-40.

2. Шуляк В. І. Перекисна резистентність еритроцитів та вміст ферментів антиоксидантної системи в крові хворих на менінгіт та менінгоенцефаліт у гострий період хвороби / В. І. Шуляк // Запорожский медицинский журнал. ? 2003. ? № 4. ? С. 66-67.

3. Шуляк В. И. Содержание церулоплазмина в крови больных менингитом и менигоэнцефалитом в острый период болезни / В. И. Шуляк // Запорожский медицинский журнал. ? 2003. ? Т.2, № 6.- С. 240-241.

4. Шуляк В. І. Стан перекисного окислення ліпідів у гострий період менінгіту та менінгоенцефаліту / В. І. Шуляк // Сучасні інфекції. ? 2003. ? № 1. ? С. 70-73.

5. Шуляк В. И. Интегральные показатели гемограммы у больных менингитом и менингоэнцефалитом в острый период заболевания / В. И. Шуляк // Запорожский медицинский журнал. ? 2004. ? № 3. ? С. 51-53.

6. Шуляк В. И. Исследование уровня молекул средней массы в сыворотке крови и ликворе у больных менингитом и менингоэнцефалитом в острый период болезни / В. И. Шуляк // Запорожский медицинский журнал ? 2004. ? № 2. ? С. 31-33.

7. Шуляк В. И. Содержание кортизола в сыворотке крови у больных менингитом и менингоєнцефалитом в острый период заболевания / В. И. Шуляк // Український медичний альманах. ? 2004. ? № 4. ? С. 192-193.

8. Шуляк В. И. Содержание мелатонина в крови и ликворе у больных менингитом и менингоэнцефалитом в острый период болезни / В. И. Шуляк // Сучасні інфекції. ? 2004. ? № 3. ? С. 26-28.

9. Шуляк В. И. Содержание некоторых витаминов в крови у больных менингитом и менингоэнцефалитом в острый период болезни / В. И. Шуляк // Сучасні інфекції. ? 2004. ? № 1. ? С. 77-80.

10. Шуляк В. И. Содержание тиоловых групп в крови больных менингитом и менингоэнцефалитом / В. И. Шуляк // Актуальні питання медичної науки та практики : зб. наук. пр. Запорізької медичної академії післядипломної освіти. ? Запоріжжя : Дике Поле, 2004. ? Вип. 65. ? С. 48?51.

11. Шуляк В. И. Эфферентное звено общего адаптационного синдрома у больных менингитом и менингоэнцефалитом в острый период заболевания / В. И. Шуляк, Ф.В. Шикаева // Актуальні питання медичної науки та практики : зб. наук. праць Запорізької медичної академії післядипломної освіти. ? Запоріжжя : Дике Поле, 2004. ? Вип. 66, кн. 3. ? С. 385-389. (Здобувачеві належить ідея, аналіз літератури, збір матеріалу, статистична обробка, формулювання висновків, підготовка до друку).

12. Лихорадка Западного Нила - новая трансмиссивная инфекция в Запорожском регионе / Г. Ф. Вараксина, В. И. Шуляк, О. М. Фирюлина, И. Б. Иванова // Запорожский медицинский журнал. ? 2005. ? № 3. - С. 158-159. (Здобувач займався аналізом літератури, статистичною обробкою, узагальненням, підготовкою до друку).

13. Шуляк В. І. Вміст альдостерону у крові хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт / В. І. Шуляк // Інфекційні хвороби. ? 2005. ? № 2. ? С. 68-69.

14. Шуляк В. И. Гормональная регуляция иммунного ответа у больных менингитом и менингоэнцефалитом / В. И. Шуляк // Запорожский медицинский журнал. ? 2005. ? № 5. ? С. 56-59.

15. Шуляк В. И. Некоторые показатели гуморального звена иммунной системы в сыворотке крови у больных менингитом и менингоэнцефалитом / В. И. Шуляк, Ф. В. Шикаєва //Актуальні питання медичної науки та практики : зб. наук. праць Запорізької медичної академії післядипломної освіти. ? Запоріжжя : Дике Поле, 2005. ? Вип. 68, кн. 2. ? С. 430-434. (Здобувачеві належить ідея, аналіз літератури, збір клінічного матеріалу, статистична обробка, узагальнення, формулювання висновків).

16. Шуляк В. И. Показатели клеточного звена иммунной системы у больных менингитом и менингоэнцефалитом в острый период болезни / В. И. Шуляк //Запорожский медицинский журнал. ? 2005. ? № 4. ? С. 63-65.

17. Шуляк В. И. Содержание инсулина в сыворотке крови у больных менингитом и менингоэнцефалитом / В. И. Шуляк // Проблеми ендокринної патології. ? 2005. ? № 3. ? С. 22-25.

18. Шуляк В. И. Содержание тиреотропного гормона, трийодтиронина и тироксина в сыворотке крови больных менингитом и менингоэнцефалитом в острый период болезни / В. И. Шуляк // Український медичний альманах. ? 2005. ? № 2. ? С. 170-172.

19. Шуляк В. И. Состояние неспецифической эффекторной системы защиты у больных менингитом и менингоэнцефалитом / В. И. Шуляк, Т. Е. Онищенко //Український медичний альманах. ? 2005. ? № 5. ? С. 177-179. (Здобувачеві належить ідея, аналіз літератури та викладення, збір клінічного матеріалу, статистична обробка, узагальнення, формулювання висновків, підготовка до друку).

20. Шуляк В. И. Применение мелатонина в лечении больных менингитом и менингоэнцефалитом / В. И. Шуляк, Б. Г. Тютюнщиков, Т. Е. Онищенко // Запорожский медицинский журнал. ? 2006. ? № 3. ? С. 62-68. (Здобувачеві належить ідея, участь у зборі матеріалу, статистична обробка, узагальнення, формулювання висновків, підготовка до друку).

21. Шуляк В. И. Содержание серотонина в крови и спинномозговой жидкости у больных менингитом / В. И. Шуляк, В. В. Гебеш // Запорожский медицинский журнал. ? 2006. ? № 2. ? С. 73-75. (Здобувачеві належить ідея, аналіз літератури, збір клінічного матеріалу, статистична обробка, участь у формулюванні висновків).

22. Шуляк В. И. Содержание субстратов энергообеспечения в сыворотке крови и спинномозговой жидкости у больных менингитом / В. И. Шуляк, Ф. В. Шикаева, Н. М. Бугрова // Актуальні питання медичної науки та практики : зб. наук. праць Запорізької медичної академії післядипломної освіти. ? Запоріжжя : Дике Поле, 2006. ? Вип. 70, кн. 2. ? С. 317-322. (Здобувачеві належить ідея, аналіз літератури, збір матеріалу, статистична обробка, узагальнення, формулювання висновків, підготовка до друку).

23. Шуляк В. И. Способ оценки тяжести состояния больных менингитом и менингоэнцефалитом / В. И. Шуляк // Актуальні питання медичної науки та практики : зб. наук. пр. Запорізької медичної академії післядипломної освіти. ? Запоріжжя : Дике Поле, 2007. ? Вип. 71, Т 1. ? С. 333-338.

24. Шуляк В.И. Эндогенные факторы повреждения у больных менингитом и менингоэнцефалитом / В. И. Шуляк // Актуальні питання медичної науки та практики : зб. наук. праць Запорізької медичної академії післядипломної освіти. ? Запоріжжя : Дике Поле ? 2007. ? Вип.71, кн. 2, Т. 2. ? С. 235?243.

25. Деклараційний патент 9852 Україна, МПК⁷ G 01 N 33/48, А 61 В 5/145. Спосіб оцінки тяжкості стану хворих на менінгіт / Шуляк В.І.; заявник і патентовласник Запорізька медична академія післядипломної освіти. - № u200503334 ; заявл. 11.04.05 ; опубл. 17.10.05. - Бюл. № 10.

26. Деклараційний патент 9858 Україна, МПК⁷ А 61 К 31/00. Спосіб лікування хворих на менінгіт / Шуляк В.І.; заявник і патентовлас ...........