|
-4 рази перевищувала ширину відповідного відділу субстенотичного відрізку кишки. Різкий її набряк супроводжувався збільшенням кількості і площі перетину судин, відкриттям артеріо-венозних анастомозів, лімфатичних щілин, повнокровям, виникненням стазів та поодиноких дрібних капілярних крововиливів. Все це вказує на значне порушення кровообігу в даній зоні і гіпоксії тканин. Найбільш значні зміни спостерігалися в повздовжньому мязовому шарі стінки товстої кишки, де визначалася різко виражена судинна реакція зі стазом крові, повнокровям, дрібними крововиливами, значним збільшенням площі перетину судинного русла. На цьому фоні виникало порушення великожмутикової будови мязової оболонки (рис. 5). Великі жмутики ставали розділеними на більш дрібні фрагментами набрякшої сполучної тканини, розширеними судинами і лімфатичними лакунами. Спостерігалася вогнищева базофілія мязових волокон, фрагментація, ознаки скорочення і контрактури. Характерною для будови супрастенотичного відділу товстої кишки була виражена гіперплазія нервових сплетінь, розташованих у товщі мязової оболонки, у порівнянні з розміщеними в субстенотичному відділі товстої кишки (рис. 6).
Наведені результати вказували на значні морфо-функціональні зміни в стінці супрастенотичного відрізку кишечника при ОТКН, їх тривале і поступове виникнення, які мали важливе значення при виборі способу формування міжкишкового анастомозу, вказували на необхідність виконання інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника, пояснювали стійке порушення евакуаторної функції кишечника в післяопераційний період.
Хірургічне лікування обтураційної товстокишкової непрохідності. Серед екстрених оперативних втручань при ОТКН із правобічною локалізацією стенозуючої пухлини у 26 (38,2%) хворих була застосована правобічна геміколектомія. У 4,4% її виконано в класичному варіанті при субкомпенсованому ступені ОТКН та при середній тяжкості загального стану хворого. Протипоказаннями до виконання даного оперативного втручання були визначені фактори ризику в процесі діагностики, ступінь вираженості морфологічних змін у стінці клубової кишки, ризик виникнення інтраабдомінальних ускладнень. Вказані перестороги є важливими в обгрунтуванні використання в обємі радикального чи паліативного оперативного втручання, розробленого способу правобічної геміколектомії, який передбачав формування ілеотранзверзоанастомозу з декомпресійною кінцевою ілеостомою. Даний спосіб було застосовано у 19 (27,9%) хворих на ОТКН із локалізацією пухлини в правій половині ободової кишки. Умовою його виконання є резектабельність стенозуючої пухлини, а показаннями: суб- чи декомпенсована товсто-тонкокишкова непрохідність; середній чи тяжкий загальний стан хворих; діастатичні надриви товстої кишки при спроможності ілеоцекального клапану; декомпенсована серцево-легенева патологія при стабільності основних показників гемодинаміки під час проведення оперативного втручання.
При використанні вказаного способу післяопераційна летальність склала 10,5%, що є підставою застосування його в якості радикального чи паліативного втручання при ОТКН, який дозволяє на першому етапі лікування відновлювати кишкову непреривність, забезпечити надійну декомпресію міжкишкового анастомозу.
Обовязковим етапом, як при виконанні запропонованого способу, так і іншого невідкладного оперативного втручання у хворих на ОТКН є проведення інтраопераційної декомпресії та лаважу супрастенотичного відділу кишечника. З цією метою у хворих із правобічною локалізацією стенозуючої пухлини переважно була використана назогастроінтестінальна інтубація, завданням якої було видалення токсичного вмісту з порожнини тонкої кишки і запобігання всмоктування токсичних речовин у кровяне русло, яке зростало при маніпуляції з кишкою, створення умов для проведення якісної ревізії та виконання оперативного втручання (мобілізації, формування анастомозу чи ілеостоми), захист анастомозу і раннє відновлення евакуаторної функції кишечника.
При перфорації в зоні пухлини чи параколомічному гнійно-некротичному процесі у 4,4% застосована операція за Микулічем. Операція Лахея застосована у 5,9% випадках при ОТКН із правобічною локалізацією стенозуючої пухлини з ділянкою гангрени в зоні діастатичного надриву.
Основними показаннями до виконання симптоматичних оперативних втручань була нерезектабельність чи сумнівна резектабельність пухлини, занедбаний пухлинний процес (IV ст.), тяжкий загальний стан хворого, серед яких у 21(53,8%) хворого було сформовано обхідний ілеотранзверзоанастомоз. Якщо крім вищевказаних показників загальний стан хворого був вкрай тяжкий, а інтраопераційно показники гемодинаміки були нестабільними, застосовували формування ентеростоми. Перевагу віддавали методиці формування петлевої ілеостоми за Торнболом. При використанні обхідного ілеотранзверзоанастомозу післяопераційна летальність була 23,8%, це дещо нижче, ніж післяопераційна (26,5%) при ОТКН із правобічною локалізацією стенозуючої пухлини. Це підтверджує доцільність його використання в обємі симптоматичних оперативних втручань, а також, як спосіб, який не погіршує якість життя пацієнта в післяопераційному періоді.
Невідкладні оперативні втручання при ОТКН із лівобічною локалізацією злоякісного процесу мали значно ширший діапазон. Серед хворих з даною локалізацією переважно (46,1%) застосована операція за Гартманом. Післяопераційна летальність серед 112 хворих, яким виконано вказане оперативне втручання, склала 12,5%, тоді, як загальний показник післяопераційної летальності серед хворих на ОТКН із лівобічною локалізацією пухлини склав 27,2%. Наведені дані свідчать про те, що операція за Гартманом є серед радикальних та паліативних втручань операцією вибору у хворих на ОТКН із лівобічною локалізацією пухлини. Операція за Микулічем була виконана у 11 випадках, рівень післяопераційної летальності при її виконанні склав 18,2%. Використання даного втручання давало можливість відновити кишкову непреривність у післяопераційному періоді, використовуючи малоінвазивне втручання, однак негативною ознакою його є неможливість суворого дотримання обєму резекції товстої кишки.
Підставою для виконання розширеної лівобічної геміколектомії, субтотальної геміколектомії була первинно - множинна локалізація раку, протяжні діастатичні надриви, гангренозні зміни в супрастенотичному відрізку кишки. При виконанні вказаних втручань у 10 із 11 випадках операція була завершена формуванням одностовбурного анусу.
Пошук варіанів відновлення кишкової безперервності в умовах ОТКН при лівобічній локалізації стенозуючої пухлини, з врахуванням отрима ...........
Страницы: 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | [10] | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
|
