Кишечная непроходимость - доклады

Уровень мочевины крови коррелирует со степенью дегидратации или наличием крови в просвете кишки. Чем полнее и длительнее непроходимость, тем тяжелее дегидратация.

Лейкоцитоз, увеличение мочевины крови, тахикардия, тахипноэ и повышение температуры тела с понижением (или без него) артериального давления являются признаками интоксикации и требуют экстренной плазмозамешающей терапии. Отмечающееся в процессе наблюдения за больным уменьшение мочевыделения усугубляет интоксикацию, способствуя развитию сепсиса. В этом случае показано введение антибиотиков широкого спектра действия.

Начальное рентгенологическое исследование включает получение обзорных снимков органов брюшной полости в положении больного лежа и стоя, а также рентгенограмм грудной клетки. Для исключения наличия свободного воздуха следует выполнить (там, где это возможно) рентгеноскопию грудной клетки. Определение уровней воздух - жидкость и лестничного уровня на снимке стоя указывает на механическую обструкцию. Наличие растянутых кишечных петель без определения уровней воздух - жидкость не является диагностически информативным. Наличие воздуха в прямой и(или) сигмовидной кишке после ректального исследования не помогает в оценке степени обструкции. Порой присутствие растянутых петель кишечника, которые оканчиваются в точке обструкции, может служить ключом к правильному диагнозу.

Сигмоскопия является частью диагностических исследований у больных с подозреваемой обструкцией, особенно в случае сомнительного диагноза. Как правило, сигмоскопия проводится до исследования с барием, так что рентгенолог бывает, осведомлен о ее результатах. При видимой полной окклюзии бариевое исследование не является необходимым, но может быть показана биопсия.

При сигмоскопии следует обратить внимание не только на наличие объемных образований, но и на состояние слизистой оболочки. В частности, покраснение слизистой оболочки с появлением (или без) грануляций может указывать на предшествующее воспалительное заболевание. Синюшная или явно гангренозная слизистая оболочка свидетельствует об омертвении кишки или нарушении ее кровоснабжения.

Исследование с помощью бариевой клизмы целесообразно не только при выявлении непроходимости, но и при определении ее причины; проведение такого исследования требуется (раньше или позже) каждому больному с подозрением на механическую обструкцию кишки. К опасностям бариевого исследования относят перфорацию, особенно при уже поврежденной кишке или при проведении биопсии, а также теоретически возможный переход неполной непроходимости в полную из-за введенного бария. Введение бария через желудочный зонд в тонкую или двенадцатиперстную кишку целесообразно при подозрении на механическую обструкцию тонкой кишки, однако полученные при этом обзорные снимки не представляют диагностической ценности. Хотя

введение бария выше частичной или полной обструкции теоретически может повысить заболеваемость и смертность, анализ 172 случаев механической тонкокишечной непроходимости не выявил побочных эффектов при пероральном введении бария.

Тахикардия, тахипноэ и лихорадка даже при нормальном кровяном давлении указывают на значительную гиповолемию с сепсисом (или без него). У пожилых больных единственным указанием на омертвление кишки может быть угасание жизненно важных функций. Воспалительные процессы также сопровождаются тахикардией, тахипноэ и лихорадкой. Внутрибрюшной абсцесс, как и абсцессы любой другой локализации, может сопровождаться скачущей температурой, так что больной в начале наблюдения может быть афебрильным. При недавнем возникновении непроходимости жизненно важные показатели могут быть в пределах нормы.

Порой трудно различить механическую непроходимость и паралитический илеус. Единственным способом их дифференциации является проведение повторных рентгенологических и лабораторных исследований, а также объективного исследования в сочетании с корректировкой электролитного и водного дисбаланса. Желательно, чтобы первоначальные и повторные исследования проводились одним и тем же специалистом.

4. Лечение

При первом же подозрении на кишечную непроходимость следует ввести назогастральную трубку, так как это предупреждает дальнейшее растяжение кишечника вследствие проглатывания воздуха и желудочных секретов и может обеспечить частичную декомпрессию, особенно при относительно высокой обструкции тонкой кишки.

Доступны также длинные кишечные трубки (трубки Baker, Cantor или Miller - Abbot), однако их использование обычно ограничивается случаями ранней обструкции, возникающей у некоторых больных в 2-недельный период после абдоминальной операции. Такая обструкция часто проходит при введении длинной трубки. Однако их предоперационное применение в других случаях механической обструкции обычно обусловливает отсрочку операции ввиду необходимости точного определения местонахождения трубки за трейцеровой связкой. Более того, дальнейшее прохождение трубки зависит от перистальтики, которая при непроходимости может быть сниженной. Применение длинной трубки не исключает введения назогастрального зонда для эвакуации воздуха и секретов из желудка.

Хирургическое лечение механической непроходимости следует начинать как можно раньше, сразу же по окончании соответствующей заместительной терапии, достижении адекватного диуреза и коррекции гипотензии. При непроходимости тонкого кишечника устранение самой обструкции и ее причинного фактора обычно осуществляется одновременно путем рассечения спаек, резекции гангренозной кишки и наложения анастомоза. При толстокишечной непроходимости обструкция ликвидируется отдельно после декомпрессионной колостомии. Непроходимость при раке может и не устраняться, однако наложение первичного анастомоза на неподготовленную кишку производится редко.

Во всех случаях кишечной непроходимости показано предоперационное введение антибиотиков широкого спектра действия ввиду бактериальной и ...........