Кишечная непроходимость - доклады

Третьей (после рака и дивертикулита) причиной непроходимости толстого кишечника является вольвулит, представляющий обструкцию кишечной петли в результате ее собственного заворота. Наиболее частая форма - вольвулит сигмовидной кишки; обычно он наблюдается у пожилых людей с хроническими запорами (нередко из домов престарелых) и имеет характерную рентгенологическую картину. Менее часто возникает заворот слепой кишки ("Заворот" - это общий термин, означающий закручивание петли кишечника. Петля тонкой кишки, например, может завернуться за спайку, создав, таким образом, заворот. Весь тонкий кишечник у детей способен завернуться при отсутствии нормального прикрепления брыжейки к задней брюшной стенке).

1. Патофизиология

В начальной стадии обструкции кишка, расположенная проксимальнее обтурации, растягивается жидкостью и электролитами, а также газом (в основном это проглоченный воздух). Количество жидкости возрастает, даже если больной не ест, так как секреторная активность желудка, поджелудочной железы и желчных путей продолжается. Более того, при сохраняющейся обструкции кишка теряет способность абсорбировать жидкость и электролиты; возникающая в результате дегидратация является основным системным проявлением кишечной обструкции. Дополнительная потеря жидкости и электролитов происходит в стенку кишки, а при венозном стазе - в брюшную полость через серозную оболочку. И, наконец, жидкость теряется с рвотой, что приводит к существенному уменьшению внеклеточной жидкости организма и развитию гемоконцентрации, гиповолемии и гипотензии. В отсутствие быстрой коррекции возникает почечная недостаточность, а затем наблюдаются шок и смерть.

При механической непроходимости вначале наблюдается усиление перистальтики кишечника, стремящегося преодолеть блокаду. В результате вначале определяется гиперактивная перистальтика кишечника, а затем чередование эпизодов гиперактивной перистальтики и периодов молчания. Эпизоды гиперперистальтики сопровождаются сильными схваткообразными болями. Дистально расположенные участки кишки рефлекторно перестают сокращаться, и если непроходимость сохраняется, то активная перистальтика проксимальных отделов прекращается. В этой ситуации аускультативно определяется очень вялая и слабая перистальтика.

При сильном растяжении кишки возможно возникновение венозного стаза; ухудшению микроциркуляции могут способствовать и другие механические факторы, в частности давление внутрикишечного содержимого. На этой стадии возможно проникновение бактерий в лимфатические или кровеносные пути с развитием гангрены стенки кишки - теперь возникает странгуляционная обструкция. Это состояние обычно сопровождается шоком; смертность достигает 70%. Подобные изменения возникают быстрее в случае закрытой обструкции петли, при которой сегмент кишки блокируется проксимально и дистально. Примером такой обструкции могут служить выпадение петли тонкой кишки через дефект в сальнике или брыжейке, ее проникновение в грыжевой мешок, а также все случаи полной обструкции толстой кишки при закрытой илеоцекальной перегородке.

2. Клиническая картина

Первое проявление кишечной обструкции - абдоминальная боль, не имеющая определенной локализации, но, как правило, иррадиирующая в область мезогастрия. Боль мигрирует и сопровождается чувством беспокойства, а иногда и тошнотой. Эта начальная висцеральная боль обусловлена аномальным растяжением и сокращением кишки на ранних стадиях непроходимости. При усилении перистальтики присоединяется сильная спастическая боль, заставляющая больного сгибаться; присоединение этой боли и усиление перистальтики могут определяться с помощью стетоскопа. Когда кишка теряет способность к сокращению в результате длительной непроходимости, боли становятся более постоянными, но остаются тупыми и генерализованными. При тонкокишечной непроходимости боли возникают раньше и бывают более интенсивными, чем при обструкции толстой кишки. В первом случае растяжение кишки часто отсутствует, тогда, как во втором оно достаточно выражено. Частично это объясняется различием в характере рвоты, которая при тонкокишечной непроходимости возникает раньше и содержит желчь. При толстокишечной непроходимости рвота бывает не столь частой и появляется позднее; рвотные массы имеют вид и запах фекалий. (Аналогичный вид могут иметь рвотные массы при непроходимости нижних отделов тонкой кишки, однако обычно это наблюдается лишь после периода рвоты желчью)

У большинства больных с кишечной непроходимостью вскоре после ее развития наступает запор. Это сопровождается уменьшением отхождения газов. Прекращение отхождения газов обычно свидетельствует о полной непроходимости.

Пальпация живота при тонкокишечной непроходимости не способствует диагностике ввиду отсутствия вздутия и болезненности. Если прослушиваются четкие сердечные шумы в мезогастрии, то это означает наполнение петель тонкой кишки жидким содержимым и их плотное прилегание к диафрагме (поскольку звук хорошо передается через жидкость и плохо - через воздух), что является ранним признаком обструкции. Локальная болезненность или возобновление болезненности указывает на трансмуральное воспаление кишки и развитие или присутствие странгуляционной непроходимости, что требует экстренного хирургического вмешательства. При толстокишечной непроходимости наблюдается сильное вздутие живота и плохо прослушивается перистальтика (отдаленные кишечные шумы) из-за большого количества газов.

При подозрении на кишечную непроходимость обязательно проводится исследование прямой кишки и тазовых органов, поскольку в развитии непроходимости большую роль играют опухоли толстой кишки и абсцессы малого таза.

3. Лабораторные исследования

В целом лабораторные показатели отражают степень потери жидкости и связанный с этим электролитный и газовый дисбаланс. Л ...........