|
ьно расположенной плаценты.
Внутриутробная гипоксия плода.
Аномалия родовой деятельности (гипоксия мышц матки за счёт спазма её сосудов уменьшение сократимости).
Прогрессирование тяжести гестоза.
Кровотечение в 3 периоде родов и раннем послеродовом периоде (и коагулопатическое и гипотоническое).
Затем пишем : “ Для профилактики осложнений:
отслойки - ранняя амниотомия;
внутриутробной гипоксии - применять в родах препараты улучшающие маточно-плацентарный кровоток, для своевременной диагностики внутриутробной гипоксии и аномалии родовой деятельности проводить кардиомониторное наблюдение;
аномалии родовой деятельности - глюкозо-витамино-гормонально-кальциевый фон.
пргрессирования тяжести гестоза - вести роды совместно с анестезиологом, лечение во всех периодах родов, контроль АД, пульса. При повышенном АД - гипотензивная терапия, а во 2 периоде родов применяется управляемая гипотония пентамином, имихином, а при неэффективности этой терапии и повышения АД более 160/100 мм рт ст применяется выключение 2 периода родов при головном предлежании и живом плоде с помощью акушерских щипцов, а при тазовом предлежании - экстракция плода за тазовый конец. При мёртвом плоде - плодоразрушающие операции. Применять адекватное обезболивание: перидуральная анестезия;
кровотечения в 3 периоде родов (УК - угрожаемая по кровотечению). 3 период родов вести с иглой в вене. Профилактически ввести в/в сокращающие матку средства : окситоцин, метилэргометрин. Быть готовым к вхождению в полость матки ; иметь свежую кровь (или плазму). Если роды происходят в районе, то пишем : “ Вызвать врача.”
эклампсии - самый лучший метод лечения гипоксии - это её профилактика в женской консультации. Эклампсия обязательно развивается из гестоза т.е. необходима ранняя диагностика гестозов, систематическое, а не кратковременное лечение гестоза в условиях стационара, профилактика прогрессирования.
ведение ГРУППЫ риска по гестозам
Если женщина будет спать не менее 8 часов, спокойна и думает только о беременности, то у неё никогда не будет эклампсии. Необходимо избегать переутомления и стрессов.
Формированию доминанты беременности помогает физиопсихопрофилактическая подготовка.
Лечение экстрагенитальных заболеваний.
Витамин “ Гендевит”: с “1 часа” беременности по 3 драже в течении всей беременности.
Своевременно выявлять признаки прегестоза : патологическая прибавка веса при отсутствии явных и скрытых отёков. При постановке диагноза прегестоз можно поместить женщину на 1 день в стационар для проверки адаптации. но возможно и амбулаторное лечение в условиях женской консультации в течении 7-10 дней : - настойка пустырника и валерианы;
- электросон ;
- спазмолитики;
- дезагреганты;
- необходима консультация терапевта;
- можно женщину поместить в санаторий для б/р.
При неэффективном лечении гестоза появляется пастозность, т.е. прегестоз перешёл в гестоз.
Родовой акт
Родовой акт - это сложный многозвеньевой физиологический процесс, который возникает и завершается в результате действия многих систем организма. Существуют два пути регуляции: нервный и гуморальный. За 1,5 нед до родов наблюдается значительное повышение электрической активности головного мозга, в гипофизе увеличивается выработка окситоцина т.е. формируется родовая доминанта. В крови есть окситоциназа, которая разрушает окситоцин т.е. уровень окситоцина зависит от неё . Перед родами уровень окситоцина повышается. Матка иннервируется симпатической и парасимпатической нервной системой. Но перед родами преобладает симпатическая система: при возбуждении -рецепторов матка сокращается, а при возбуждении -рецепторов - расслабляется.
Матка обладает высокой чувствительностью к различным гуморальным веществам : есть рецепторы к эстрогенам, прогестерону, есть баро-, механо-, холинорецепторы, рецепторы к серотонину, простагландинам, катехоламинам, кининам.
Рецепторы к PgE2 - в шейке матки; к PgF - в теле матки. Благодаря рецепторам к Pg повышается рецепция матки к окситоцину ; перед родами количество Pg повышается количество рецепторов к Pg количество рецепторов к окситоцину и количество окситоцина повышение сократимости.
Серотонин способствует Са в шейке матки и обладает антихолинэстеразным действием.
Чувствительность рецепторов матки зависит от гормонального фона, от соотношения уровня эстрогенов и прогестерона. Гормоны вырабатываются в фетоплацентарном комплексе. Прогестерон стимулирует -рецепторы (матка расслабляется) и ингибирует -рецепторы , синтез АцХ, окситоцина (а окситоцин ингибирует синтез прогестерона). Эстрогены (их уровень перед родами повышается) ингибируют окситоциназу т.е. её много , но она малоактивна. Эстрогены возбуждают -рецепторы матка сокращается.
В надпочечниках плода перед родами вырабатывается кортизол, который активирует -рецепторы.
Нормальное сокращение матки в родах происходит по типу тройного нисходящего градиента: сокращение начинается с правого угла матки, волна быстро (15 сек) охватывает весь орган (дно, тело и нижний сегмент) но с убывающей силой и шейка матки в конце сокращения вообще расслабляется - это “ нормальные реципропные отношения между телом и шейкой матки”.
Различают :
Подготовительный к родам период.
Прелиминарный период (ложные роды).
Истинные роды.
Подготовительный к родам период : за 10-14 дней до родов организм готовится к ним. Определяют тесты готовности : шеечный, окситоциновый, кольпоцитологический, гормональный, вегетативный. В этот период шейка матки и нижний сегмент расслабляется опускается головка опускается дно матки опускается диафрагма легче дышать. За счёт уменьшения количества околоплодных вод уменьшается масса тела беременной на 400-500г. За счёт опускания прилежащей части может быть частое мочеиспускание. Увеличиваются слизистые выделения из влагалища за счёт структурных изменений в шейке матки, появляются ноющие боли и болезненность внизу живота и пояснице за счёт периодических сокращений в шейк матки
Прелиминарный период : продолжительность 6-8 часов. Появляются схваткообразные боли внизу живота, пояснице, но они нерегулярные, не нарушают режим сна и бодрствования и через 6-8 часов переходят в истинные родовые схватки, для которых характерна регулярность.
Началом родовой деятельности являются регулярные схватки (через каждые 30 мин).
Продолжительность родов : максимум нормальной продолжительности родов - 18 часов. Средняя продолжительность родов : у первородящих - 10-12 часов, у повторнородящих 7-8 часов.
принципы управления родовым актом
(направлены на профилактику материнской и перинатальной смертности)
Врач женской консультации должен определить уровень родовспоможения, в учреждении какой степени риска женщина должна быть родоразрешена.
Беременные группы риска (по осложнениям) должны быть направлены в род. дом соответствующей степени риска на дородовую госпитализацию в сроке беременности 37-38 недель для решения вопроса о сроках и методе родоразрешения. В этом сроке может быть проведено досрочное родоразрешение.
Методы родоразрешения :
Роды через естественные родовые пути (Per vias naturalis).
Путём операции кесарево сечение в плановом порядке.
Роды через естественные родовые пути до первых осложнений (затем план пересматривается в сторону операции кесарево в экстренном порядке).
Извлечение ребёнка с помощью акушерских щипцов (повышен родовой травматизм). Сейчас есть строгие показания для наложения акушерских щипцов : острая гипоксия плода, прогрессирование тяжести гестоза во 2 периоде родов при неэффективности проводимых мероприятий.
Принцип активного управления родовым актом : мониторное наблюдение за динамикой родовой деятельности и состоянием плода: записывание кардиотахограммы и токограммы (кардиотокография) проводится в начале, в середине и в конце 1 периода родов, в течении всего 2 периода родов.
Своевременная диагностика аномалий родовой деятельности, своевременное их лечение, неэффективность лечения - относительное показание к кесареву сечению. Оценивается в сумме с другими показаниями и отсутствием противопоказаний. Необходимо избегать повторной стимуляции родовой деятельности.
Гипоксия плода также является относительным показанием к кесареву сечению.
Необходимо более полное прогнозирование течение родов т.е. кесарево сечение делается не в плановом, а в экстренном порядке.
методы определения начала родов
Токограмма
Многоканальная гистерография (гистерограф записывает сокращения различных отделов матки).
Внутренняя токография.
Радиотелеметрия.
Интерпретация токограммы
Тонус матки в 1 периоде : 8-12 мм рт ст; во 2 периоде - 20-40 мм рт ст.
Сила схватки в 1 периоде : 30-50 мм рт ст; во 2 периоде - 90-100 мм рт ст.
Продолжительность схватки в 1 периоде : 60-100 с., во 2 периоде - 90 с.
Частота схваток: 1 период - через 60 сек, 2 период - через 40 сек.
За 10 мин в норме должно быть 4-4,5 схватки. Схватки должны быть одинаковые, но с тенденцией к учащению, усилению и увеличению продолжительности.
Периоды родов
1 период : период раскрытия - с момента начала родовой деятельности до открытия шейки матки (полное открытие - 10-12 см). Схватки должны быть не только регулярными, но и эффективными. Эффективность определяется по темпу открытия шейки матки: у первородящей -в среднем 1 см/час, у повторнородящей - 2 см /час. Порядок открытия шейки матки : у первородящих сначала открывается внутренний зев и шейка матки сглаживается, у повторнородящих одновременно открывается и наружный и внутренний зев. Завершается 1 период полным открытием и излитием околоплодных вод. В родах может проводится амниотомия - это инструментальное вскрытие плодного пузыря, проводится строго по показаниям
Показания к амниотомии:
Многоводие или маловодие (плоский пузырь).
Гестоз (программированные роды начинаются с амниотомии.
Предлежание плаценты.
С целью родоусиления (но сейчас это не практикуется).
Противопоказания к амниотомии :
Тазовое предлежание.
Поперечное и косое положение.
Узкий таз.
Ведение 1 периода:
Следить за родовой деятельностью.
Влагалищных исследований должно быть как можно меньше, так как в той или иной степени обязательно при влагалищном исследовании происходит инфицирование.
Показания к влагалищному исследованию:
При поступлении (первичный осмотр).
После излития околоплодных вод.
С целью оценки эффективности родовой деятельности.
Для производства амниотомии.
Для выяснения причин гипоксии плода.
При кровотечении из половых путей.
Для выявления условий для родоразрешения.
2 период родов - период изгнания. Максимальная нормальная продолжительность этого периода - 2 часа, более 2 часов - затяжной 2 период родов. Во 2 периоде развиваются потуги. Показание для перевода в родовую: головка достигла мышц тазового дна. ...........
Страницы: 1 | [2] |
|
